Дети в возрасте до шести лет

Для работы с детьми, не достигшими шести лет, больше подходит игровая комната (иногда и при собеседовании с детьми старше этого возраста — в зависимости от степени зрелости ребенка — также целесообразно использовать игровую форму).

Необходим тщательный подбор игрушек и игр. Они должны:

(1) соответствовать возрасту, полу и условиям жизни ребенка (его социальному происхождению);

(2) предоставлять возможность взаимодействия с врачом;

(3) поощрять общение и фантазийную игру.

Психиатры обычно используют небольшие наборы игрушек (например, фигурки домашних животных, кукольный домик с куклами), а также краски, пластилин. Настольные игры типа шахмат не очень продуктивны. Наилучшие условия для выявления широкого спектра форм поведения и эмоций позволяют создать фантазийные игры, а также игры с фигурками, изображающими членов семьи. К первой группе относится, например, игра «в загогулины»: сначала ребенок рисует произвольные каракули, а вы дорисовываете их таким образом, чтобы получился законченный рисунок с понятным сюжетом; затем вы с ребенком меняетесь ролями.

По возможности желательно наблюдать детей в отсутствие родителей. Но если ребенок еще очень мал, — вероятно, лучше, чтобы мать вошла в кабинет вместе с ним, а затем через некоторое время незаметно отстранилась от участия в ситуации или вышла из помещения.

Прежде чем приступить к делу, важно дать ребенку время освоиться в новой обстановке. Вначале ему предоставляется возможность обследовать комнату, осмотреть игрушки. Врач реагирует на его действия дружелюбными репликами, но не прибегает к прямым обращениям. Темпы и способы вовлечения ребенка во взаимодействие весьма различны, и выбор их в каждом конкретном случае осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента. Всегда целесообразно предложить занятие, которое, насколько вам известно, должно заинтересовать именно этого ребенка.

При некоторых видах оценки состояния детей старше шести лет также может быть с успехом применена игровая ситуация. Как правило, следует (если это не противоречит поставленным задачам) расспрашивать ребенка в манере, соответствующей уровню его зрелости. Мы не можем ожидать, что маленькие дети дадут подробное описание своих чувств или ответят на сложные вопросы с длинными словами, обозначающими абстрактные понятия. Однако многие из них способны рассказать, что они делают дома, с кем играют и т.д.

Источники информации

Ребенок обычно попадает на прием к психиатру по инициативе взрослых, у которых вызывает беспокойство его поведение. Поэтому здесь гораздо большее значение, чем во взрослой психиатрии, придается получению сведений от нескольких разных информантов. Для достоверной и достаточно полной картины нужны описания поведения и проявлений эмоций ребенка в разной обстановке — дома, в школе (или в группе детского сада), во время консультации.

Ребенок постоянно развивается. Симптомы и нарушения поведения, а также эмоциональные потребности изменяются по мере смены стадий процесса развития. Поэтому оценка поведения и психического состояния должна (в еще большей степени, чем у взрослых) быть сосредоточена именно на тех аспектах, которые соответствуют текущей стадии.

На социальное и личностное развитие ребенка сильно влияют взаимоотношения, сформированные дома и в школе. Следовательно, наряду с развитием ребенка необходимо оценивать и качество взаимоотношений со взрослыми, на попечении которых он находится.

Собеседование с родителями

Сбор анамнеза состоит из двух фаз:

(1) получение информации о событиях и поведении;

(2) регистрация выражаемых чувств, эмоций или отношений, касающихся указанных событий либо лиц, в них участвующих.

Поскольку значительная часть собеседования посвящена сбору точного фактического материала, важно с самого начала указать, что чувства интересуют вас ничуть не меньше, чем события. Следует в равной степени поощрять выражение как негативных, так и позитивных отношений. Если чувства информанта представляются не вполне понятными, целесообразно задать вопросы типа следующих: «Получается, что именно явления такого рода и определяют домашнюю атмосферу?» или «Это и выводит вас из себя?».

Таким образом можно многое выяснить, но увлекаться подобными вопросами не стоит — их использование должно быть ограниченным. При оценке чувств и эмоций информанта нужно придавать значение не только содержанию высказываний, но и тому, как вес это говорится. Различия в модуляции голоса (высота тона, темп, интенсивность, выразительность речи) чрезвычайно важны для распознавания эмоциональных состоянии. Особое внимание следует обращать на выражение критического отношения, враждебности, теплоты, отмечая при этом, на кого направлены эти чувства. Нужно также учитывать выражение лица и жестикуляцию.

Желательно (если есть такая возможность) встретиться с каждым из родителей. Взаимоотношения ребенка с отцом по-своему не менее важны, чем с матерью, — хотя их влияние сказывается на некоторых других аспектах развития. Нежелательно всецело полагаться на односторонние сведения об отце, полученные «из вторых рук» — от матери ребенка. Совместная беседа с обоими родителями, кроме всего прочего, позволяет оценить характер взаимодействий и взаимоотношений между ними. Если родители в разводе или проживают раздельно, причем ребенок общается с ними обоими, может быть более целесообразно встретиться со вторым родителем отдельно. Следует также побеседовать с новыми взрослыми членами семьи (отчим, мачеха), играющими значимую роль в жизни ребенка.

Текущие жалобы

В самом начале собеседования с родителями нужно расспросить их о тех проблемах и трудностях, которые послужили главным поводом для беспокойства. Пусть родители изложат историю развития этих нарушении своими словами; лишь после этого можно задать вопросы о дополнительных трудностях. Обязательно нужно попросить привести свежие примеры описываемых проблем, получить сведения о частоте проявлений аномального поведения, степени его тяжести и об условиях, в которых оно чаще всего наблюдается (например, в школе или когда ребенок находится вне дома). Должны быть также зафиксированы обстоятельства, предшествующие эпизодам такого поведения или провоцирующие их, усиливающие или ослабляющие его проявления. Установите время начала расстройства и вернитесь к тому моменту в развитии ребенка, когда впервые были замечены признаки необычного, аномального поведения или эмоций, т.е. появилась причина для беспокойства. Не было ли у ребенка в этот период каких-то стрессовых переживаний?

Эта часть беседы позволяет оценить чувства родителей, их отношение к ребенку и друг к другу, а также их взгляды на проблему. Все это должно быть детально описано. Кроме того, следует узнать, к каким способам прибегали родители, пытаясь справиться с проблемами, к каким результатам привел каждый из примененных методов, удалось ли чего-то достичь. Постарайтесь также на этом этапе выяснить, какое влияние оказывают имеющиеся симптомы на остальных членов семьи. Если это уместно, поинтересуйтесь, что побудило обратиться к специалисту за помощью по поводу данной проблемы и почему это произошло именно сейчас, а не в какое-то другое время.

Систематический опрос

Типичный день.

Уточнение режима дня позволяет выяснить общий контекст жизни обследуемого ребенка. В какое время в семье обычно встают, кто просыпается первым? Что затем происходит? Кто получает завтрак? Как ведет себя ребенок по утрам? Долго ли одевается? Кто отводит его в школу? В каком состоянии он возвращается с занятий? Что делает после этого? В какой мере его поведение контролируется? Как он ведет себя во время вечернего приема пищи? Когда ложится спать? Как проводит школьные каникулы, кто опекает его в это время? (Примечание. Основная задача при таком опросе — сформировать общее представление; поэтому не расходуйте много времени на уточнение и фиксацию деталей.)

Эмоции

Чувствует ли ребенок себя счастливым или несчастным? Что доводит его до слез? Отмечаются ли обеспокоенность, подавленное настроение, суицидальные наклонности, раздражительность, угрюмость? Проявляет ли ребенок гнев, вспыльчив ли он? Есть ли у него страхи, бывают ли приступы паники? Отрав­ляется ли он в школу неохотно, со слезами? Отказывается ли посещать занятия? Наблюдаются ли признаки нервозности? Можно ли выделить какие-то специфические ситуации или объекты, вызывающие у него страх? Отмечается ли навязчивое побуждение к совершению каких-либо действий? (Примечание. Обсессии и компульсии у детей не обязательно сопровождаются субъективным чувством сопротивления; они нередко присутствуют в форме препятствующего нормальной повседневной деятельности ритуала, которого ребенок не может объяснить.)

Антисоциалъные тенденции

Характерны ли для пациента непослушание, деструктивные тенденции? Поджигает ли он чьи-либо вещи? Лжет? Ворует? Возникают ли те или иные проблемы только дома или также и вне его? Чаще ли наблюдаются подобные нарушения, когда ребенок один или когда он находится в компании с другими? Какие методы применяются в целях разрешения возникающих проблем? Прогуливает ли ребенок занятия в школе, совершал ли побеги из дому? Курит ли он, употребляет ли алкоголь или наркотики, нюхает клей? Проявляет ли жестокость по отношению к животным? Случались ли у него неприятности с милицией? Если на какой-либо из этих вопросов вы получили утвердительный ответ, уточните детали и расспросите подробнее об отношении ребенка к дисциплине.

Общее состояние здоровья

Пропускает ли ребенок занятия в школе по болезни? Страдает ли он астмой? Часто ли у него болит голова или живот, бывают ли приступы печени? В норме ли зрение и слух?

Питание, сон, выделительные функции.

Возникают ли проблемы с приемом пищи дома или в школе? Проявляется ли это в отказе от еды или в привередливости? Отмечается ли поедание несъедобного (пикацизм)? Есть ли проблемы со сном — нежелание укладываться в постель вовремя, трудности с засыпанием, ночные пробуждения, кошмарные сновидения? Какие условия созданы для сна? Страдает ли ребенок ночным или дневным энурезом? Случается ли ему обмочиться, находясь вне дома? Бывают ли вообще «сухие» периоды? Наблюдаются ли какие-либо проявления энкопреза? Бывают ли «чистые» периоды? Где находится туалет? (Регуляция функций связана также с особенностями темперамента).

Активность и концентрация внимания

Является ли ребенок гиперактивным или беспокойным? Может ли он оставаться на месте и вести себя смирно, если от него этого ожидают, или он всегда непоседлив и чрезмерно подвижен? Насколько хорошо он может сосредоточиться и как долго способен удерживать внимание на чем-то интересном? Отмечаются ли какие-то изменения или потеря интереса?

Движения

Наблюдаются ли какие-либо подергивания? Где именно они локализуются? Качание головой? Привычки и ритуалы? Отмечается ли неуклюжесть? Отдается ли предпочтение правой или левой руке и ноге?

Речь

Говорит ли ребенок так же хорошо, как большинство его ровесников, или у него отмечаются труд­ности в понимании обращенной к нему речи, в продукции собственной речи либо в произношении (например, шепелявость, лепетная речь, заикание)?

Приступообразные расстройства

Бывают ли у ребенка обмороки, судорожные припадки или абсансы? Расспросите о деталях и обратитесь к разделу, посвященному судорожным расстройствам.

Взаимоотношения со сверстниками

Разумеется, плохие взаимоотношения со сверстниками сами по себе не являются расстройством, однако это достоверный показатель уровня обшей адаптации. Как зовут друзей ребенка? Что они делают вместе? Насколько они близки, давно ли дружат, бывают ли друг у друга дома? Не игнорируют ли данного ребенка другие дети, не отвергают ли они его? Стремится ли ребенок к установлению социальных контактов или предпочитает одиночество? Ограничиваются ли отношения со сверстниками только рамками девиантной группы?

Взаимоотношения с сибсами

Как ладят между собой дети в семье? Отмечается ли особая привязанность ребенка к кому-либо из братьев или сестер? В чем это проявляется? Возникают ли у пего ссоры с братьями и/или сестрами; с кем именно? Переходят ли перебранки в драку? Отмечается ли между сибсами ревность?

Взаимоотношения со взрослыми

(На данном этапе собеседования представляется также удобный момент выяснить отношение родителей к ребенку.) В каких взаимоотношениях находится ребенок с каждым из родителей, ладит ли он с ними? В чем проявляется его привязанность? Легко ли с ним справляться (в частности, по сравнению с другими детьми)? На кого похож ребенок н в чем проявляется сходство?

Как ладит ребенок с другими взрослыми, в частности с учителями? Есть ли кто-то, к кому он особенно привязан? Помогает ли кто-нибудь присматривать за ребенком? Что родителям труднее всего переносить и характере или в поведении данного ребенка?

Проявляет ли ребенок интерес к противоположному полу? Отмечаются ли признаки полового созревания, соответствующие возраст)' (менархе, рост волос на теле, мастурбация)? Ознакомлен ли ребенок с инфор­мацией по вопросам пола, задавал ли соответствующие вопросы? Был ли какой-то опыт половых контактов? Отмечается ли какое-либо неадекватное сексуальное поведение?

Учеба в школе в текущий период

Какую школу посещает ребенок? Нравится ли она ему? Удовлетворительна ли его успеваемость? Встречались ли родители с учителями?

Сильные стороны

Какими положительными 'качествами, способностями, привлекательными чертами обладает ребенок?