Реакция интервьюера на пациента

Под этим заголовком приводится краткое описание впечатления, которое произвел пациент на специалиста, проводящего обследование. Вызвал ли он симпатию, сочувствие, озабоченность, интерес, грусть, тревогу, раздражение, фрустрацию, беспокойство или гнев? Было ли легко специалисту контролировать свои нежелательные реакции? Удалось ли ему справиться с эмоциями? Если нет, то в чем это проявилось?

ІІ Лица позднего возраста

Некоторые пожилые пациенты, страдающие деменцией, не желают подвергаться формализованному тестированию, реагируя на подобные предложения раздражением, отказываясь без каких-либо объяснений или отделываясь вежливыми отговорками, например: «Я не обращаю внимания на подобные вещи». Иногда за этим кроется попытка замаскировать имеющееся расстройство, поэтому здесь требуется особый такт и понимание. Если пациент упорно отказывается от участия в обследовании, можно попробовать вовлечь его в нейтральную беседу, отмечая в ответах любые внутренние противоречия и несообразности, которые могут указывать на нарушение когнитивных функций.

Если пациент согласен пройти формализованное тестирование, следует использовать небольшие скрининговые тесты, такие как Сокращенный психиатрический тест или Мини-исследование психического статуса (см. ниже). Кроме того, следует провести оценку функций височных и лобных долей головного мозга.

Настроение

Некоторые пожилые пациенты с глубокой депрессией отрицают подавленное настроение, демонстрируя другие яркие симптомы — тревогу, соматические или диссоциативные проявления, когнитивные нарушения.

Психотические проявления и поведенческие проблемы

(Данные об этих нарушениях лучше получить от информанта).

Соматическое обследование

Многие пациенты позднего возраста страдают сопутствующими соматическими заболеваниями, и потому всегда необходимо проводить тщательное соматическое обследование. Особое внимание нужно уделять любым признакам физической травмы: возможно, телесные повреждения являются следствием дурного обращения.

Условия проживания

Если оценка состояния больного проводится у него на дому, следует провести небольшое исследование домашней обстановки. Это важная часть оценки степени риска, которому подвергается пациент (а возможно, и окружающие). Помните, что запущенность сама по себе не является симптомом какого-либо определенного психического расстройства и может встречаться как при тяжелых функциональных заболеваниях, так, и при деменции.

При обследовании нужно выяснить следующее:

• В каком состоянии находится жилище; нуждается ли оно в капитальном или косметическом ремонте?

• Безопасно ли оно?

• Подведены ли к жилищу электричество, газ и вода?

• Имеется ли в доме достаточное отопление и освещение?

• Случалось ли когда-либо, что кран газовой плиты оставался открытым при не зажженной горелке?

• Если пациент курит, то есть ли сведения о том, что он неосторожен при обращении с зажженными сигаретами?

• Может ли пациент при необходимости позвать на помощь (например, через централизованную систему сигнализации)?

• Найдется ли в доме достаточно продуктов хотя бы для того, чтобы слегка перекусить и приготовить горячий напиток? Имеются ли сведения о том, что пациент страдает недержанием мочи или кала?

• Есть ли домашние животные; хорошо ли за ними ухаживают?

Для диагностических целей при работе с пациентами позднего возраста, особенно в обшей практике и в гериатрической медицине широко используется тест, который является производным шкалы Блесседа (см. табл.3). Если пациент набрал шесть или менее баллов (из десяти возможных), это свидетельствует о нарушении когнитивных функций. Этот тест более краток по сравнению с Мини-исследованием психического статуса (см. ниже), однако никакими иными преимуществами он не обладает.

Мини-исследование психического статуса

Данный тест (см. табл.4) первоначально предназначался для обследования пациентов в неврологии, но со временем был валидизирован также для широкого круга других условий. Результат менее 24 баллов указывает на деменцию. Однако нужно учитывать, что данный тест чувствителен к влиянию возраста, уровня образования, социоэкономического статуса. При обследовании пациентов старше 70 лет, окончивших школу в возрасте до 15 лет, пороговое значение снижается на три балла.

ІІІ Лица с нарушением способности к обучению

Легкое или умеренное нарушение способности к обучению

По определению, у лиц с нарушением способности к обучению всегда наблюдается более или менее выра­женное отставание в развитии. Тщательное проведение исследования психического статуса в таких случаях имеет большое значение; это нелегко, однако много важной информации можно получить путем наблюдения.

Аффективные расстройства и психозы могут поначалу проявляться лишь изменениями в поведении, например гиперактивностью при гипомании, социальной отгороженностью — при депрессии. Если депрессия развивается на фоне аутизма, человек становится еще более недоступным для контакта и, с точки зрения окружающих, представляется «еще более аутичным».

Проявления психопатологии иногда бывают кратковременными и фрагментарными; чтобы зарегистри­ровать подобные симптомы, может потребоваться длительное и постоянное наблюдение. Не тратьте напрасно время на поиски признаков конкретных синдромов.

Тяжелое нарушение способности к обучению

У людей с тяжелым психическим дефектом часто наблюдается выраженная недостаточность коммуни­кативных навыков. Следовательно, необходимо исключить боль или соматическое заболевание как возможную причину изменений поведения. Первым признаком развития соматического или психического расстройства может быть заострение существовавших х ранее симптомов или форм поведения. Так, на ранних этапах развития аффективного расстройства у пациента с аутизмом поначалу обычно наблюдается лишь усугубление аутистичсских черт. Преморбидный дефект (например, затруднение речи) нередко маскирует типично психопатологические проявления. В таких случаях, подозревая депрессивное расстройство, следует обратить внимание на вторичные симптомы, например вегетативные нарушения (изменение сна, аппетита, массы тела и т.д.). При обследовании пациентов с серьезным нарушением способности к обучению, как правило, трудно с уверенностью судить о деталях психического состояния. В такой ситуации диагноз устанавливается как наиболее вероятный из ряда возможных вариантов.

ІV Дети

Собеседование психиатра (патопсихолога) с ребенком должно служить нескольким целям. Исследование психического статуса дает дополнительную информацию, позволяет прояснить детали анамнеза, которые невозможно получить из других источников. Объективные наблюдения, сделанные в процессе обследования, внося! существенный вклад в постановку диагноза. Кроме того, не следует забывать, что для ребенка беседа со специалистом — событие огромного эмоционального значения. Даже если контакт ограничится однократной встречей, он может сильно повлиять на пациента, и потому очень' важно позаботиться о том, чтобы проведенное клиническое интервью оказало благотворное терапевтическое воздействие.

Конфиденциальность

Вопрос о конфиденциальности следует детально обсудить с пациентом (в особенности, если это подросток). Подход к разговору на эту тему может быть разным; выбор конкретной формы зависит от возраста и уровня развития ребенка. В общем, ожидается, что сказанное на собеседовании не будет разглашаться; однако не исключено, что некоторые секреты придется все же открыть кому-то еще.

В конце беседы целесообразно спросить у ребенка, есть ли какие-то моменты, о которых не стоит упоминать при других лицах. Следуя пожеланиям пациента, нужно строго соблюдать конфиденциальности во всех случаях, когда это возможно. Если же полученная информация такова, что сохранять ее в тайне недопустимо, следует предупредить ребенка и дать ему соответствующие разъяснения, например; «Я думаю, это настолько серьезно, что твои родители обязательно должны об этом узнать. Ты сам им скажешь или лучше я скажу?». Если обследование проводится по направлению суда или социальных служб, т.е. его материалы будут переданы в соответствующие органы, заявите об этом пациенту в самом начале собеседования.