Дети в возрасте шести лет и старше

Многие дети сразу же занимают оборонительную позицию, зная, что врачу уже «нажаловались» на их. Следовательно, обычно не стоит допускать никаких упоминаний о подобных жалобах в начале беседы. Своим поведением по отношению к ребенку врач должен ясно дать понять, что не собирается выступать в роли судьи, критиковать или исправлять поведение ребенка. Скорее нужно стремиться продемонстрировать уважение к ребенку и интерес к тому, что он говорит и делает.

Если ребенку (в течение части времени консультации) придется сидеть, то врачу легче будет заме­тить двигательное беспокойство или расторможенное поведение. В первую очередь надо постараться дать пациенту возможность расслабиться и свободно говорить. Это позволит оценить отношения, которые он способен сформировать в подобных условиях, определить уровень и степень устойчивости настроения, качество общения, отметить любые привычные движения. Чтобы получить пригодный для анализа образец поведения, нужно отвести 15 мин для неструктурированной беседы.

Детей следует поощрять говорить о недавних событиях и поступках, о том, как именно они любят проводить свободное время после школы и в выходные дни, чем обычно занимаются вместе с друзьями или родственниками, в какие игры играют; что нравится и что не нравится в школе и т.д. Можно также спросить о мечтах и планах на будущее (например, о том, что ребенок собирается делать, когда окончит школу или когда вырастет).

Реагируйте на услышанное, выражая заинтересованность, внимание, огорчение или энтузиазм в соответствии с контекстом. Это необходимо для того, чтобы создать непринужденную и неформальную атмосферу, попытаться вызвать у пациента широкий спектр эмоций, оценить его эмоциональные реакции и тип отношений, которые он формирует с врачом.

При проведении собеседования модифицируйте подход с учетом возрастных особенностей, умствен­ного развития, интересов ребенка. Если требуется адекватно оценить его эмоциональную реактивность, психиатр, со своей стороны, также должен демонстрировать определенную палитру эмоций (например, выглядеть более серьезным и озабоченным, расспрашивая о негативных переживаниях или о чувстве тревоги и беспокойства; живо реагировать на рассказ ребенка о том, что его интересует или забавляет).

Спросите, есть ли у ребенка друзья, как их зовут, что они делают вместе, как он ладит с другими детьми дома и в школе. Эмоционально насыщенные темы следует развивать по мере их возникновения. Реакция врача, проводящего консультацию, не должна блокировать выражение патологических реакций (или испытываемого ребенком дискомфорта) либо уводить от них.

Затем пора приступать к непростой задаче получения специфической информации, необходимой для оценки состояния. Здесь требуются особый такт, чуткость и гибкость. Обычно предпочтительны открытые вопросы, иногда полезны вопросы с множественным выбором вариантов ответа. Добиваясь конкретных примеров соответствующих чувств или событий, можно с успехом использовать такой прием, как непрямые утверждения — «Я знал одного мальчика примерно твоих лет, который...». Если ребенок принимает такие условия, нет смысла атаковать его заявлениями вроде «Этот мальчик — ты, не так ли?».

Целесообразно поначалу уклоняться от тем, которые представляются слишком угрожающими, но в дальнейшем нужно обязательно возвращаться к ним. Чувствовал ли ребенок себя одиноким? Приходилось ли ему вступать в драку? Возможно, сверстники постоянно изводят его, пристают или дразнят? Чаше ли его задевают, чем других детей? Почему, как он думает? Аналогичным образом расспросите пациента о взаимоотношениях с братьями и/или сестрами. Если между ними случаются драки, постарайтесь выяснить, в чем тут дело. Поинтересуйтесь, нравится ли им драться; всерьез ли они дерутся или это что-то вроде дружеского поединка?

Отдельно нужно расспросить о тревогах, навязчивых размышлениях, страхах, переживании ощущения несчастья, плохих снах, а также обо всем, что вызывает у ребенка раздражение или гнев. Вопросы можно сформулировать, например, так: «Большинство людей беспокоятся о чем-то. А что волнует тебя? Случалось ли, что ты лежал ночью в постели и не спал, беспокоясь о чем-то? Бывают ли у тебя иногда какие-то противные мысли, от которых ты не можешь избавиться? Было ли когда-нибудь, что ты чувствовал: Ну все, с меня хватит, не могу больше? Тебе бывало себя очень жалко? Ты плакал? Чувствовал себя по-настоящему несчастным?». (При наличии определенных оснований необходимо продолжить расспросы, направляя их на выявление суицидальных мыслей.) «Есть ли что-то, чего ты особенно боишься? Как насчет темноты? пауков? собак? чудовищ? Видишь ли ты сны? А плохие сны тебе иногда снятся? А страшные сны бывают? Что тебя злит или раздражает?».

Если на определенные вопросы пациент отвечает утвердительно, психиатр должен прояснить тяжесть, частоту и условия появления соответствующих эмоций (например: «Ты когда-нибудь чувствовал себя настолько несчастным и жалким, что хотелось куда-нибудь забиться и спрятаться? А может быть, тебе хотелось сбежать? Когда это случилось в последний раз? Как часто с тобой такое бывает? Что может довести тебя до этого состояния? Такое чувство возникает дома? в школе?» — и т.д.).

Многие дети очень внушаемы и потому иногда стремятся давать такие ответы, какие (по их мнению) хотел бы услышать врач. Однако, тревожного или депрессивного ребенка обычно можно отличить по аффективному состоянию в тот момент, когда он рассказывает о своих тревогах, страхах, чувстве доведенности до предела и т.д. Хотя систематизировано расспросить ребенка обо всех подобных проблемах очень важно, все же необходимо включать в беседу и нейтральные или приятные темы. Обратите внимание, упоминает ли ребенок о своих тревогах спонтанно, продолжает ли развивать «болезненную» тему после того. как врач уже прекратил задавать дальнейшие вопросы.

Следует попросить ребенка нарисовать картинку, на которой был бы кто-то изображен, или изобразить домик и всех, кто в нем живет, а затем рассказать о том, что нарисовано. Это позволяет оценить его природные способности, устойчивость внимания, раскрыть его отношения и чувства (в той степени, в какой они выражены в рисунке). Кроме того, в процессе рисования выясняется доминирующая рука и развитие точных двигательных навыков.

Чтобы оценить объем и устойчивость внимания, нужно предложить ребенку несколько заданий, со­ответствующих его способностям, но достаточно сложных. Одним из таких заданий является рисование. В дополнение к этому можно попросить ребенка перечислить дни недели в прямом и обратном порядке, произвести серию простых вычислений (отнимать по семь от ста или по три от тридцати, выполнить задачи на сложение и вычитание либо воспроизвести таблицу умножения). Это одна из ситуаций собеседования, вызывающих стресс у ребенка; другая подобная ситуация — обсуждение эмоционально насыщенных тем.

Именно в такие моменты нервно-психического напряжения обычно становятся наиболее заметными тики и непроизвольные движения. На это также следует обращать внимание во время обследования.

Тики представляют собой быстрые, стереотипные, повторяющиеся, неритмичные, предсказуемые бесцельные сокращения функционально связанных мышечных групп; их можно имитировать или на некоторое время подавить волевым усилием. Стереотипии — произвольные, повторяющиеся, изолированные, од­нотипные, предсказуемые, часто ритмичные действия, в которые вовлекаются целые анатомические области тела. Манерничанье— это странные, вычурные подражания целенаправленным движениям.

Не упускайте из виду признаки повышенного уровня активности. Неусидчивость проявляется неспособ­ностью оставаться на месте, когда этого требуют обстоятельства. Двигательное беспокойство выражается в том, что пациент ерзает на сиденье стула, совершает движения ногами, руками, но не вскакивает, оставаясь сидеть.