Схема описания психического статуса

Общее описание

• Внешний вид ребенка, привлекательность, манера держать себя, стиль одежды, наличие каких-либо признаков запущенности.

• Реакция на разлуку с родителями, на новую обстановку (кабинет для собеседований) и на попытки врача установить контакт.

Приспособление ребенка к ситуации

• Понимание ребенком ситуации, адекватная сдержанность или чрезмерная осторожность, формирование доверительного отношения, дружелюбие, отчужденность, прерывание отношений, соответствие поведения возрасту.

• Темы спонтанной беседы.

Двигательная активность

• Количество движений: пониженное или повышенное.

• Координация.

• Непроизвольные движения.

• Принятие поз.

• Ритуалы.

• Гипервентиляция.

Если отмечены какие-либо нарушения, следует провести углубленное неврологическое обследование.

Язык и речь (см. таблицу №1)

• Слух; звуки, речь

• Понимание

• Речь/вокализация/лепет:

(а)спонтанность;

(б) количество, темп и ритм (наличие нарушений ритма, например заикания);

(в) паттерны интонаций и ударений;    -

(г) артикуляция (наличие нарушений, например дизартрии);

(д) грамматическая правильность и сложность речи;

(е) специфические отклонения, например эхо-отзывы, стереотипные черты, затруднения в дифференциации

местоимений «ты — я» (при необходимости привести примеры).

• Жестикуляция: подражание, понимание, использование

Социальные реакции на специалиста, проводящего интервью (см. таблицу № 2)

• Социальное реагирование на действия и комментарии интервьюера, например на похвалу, вознаграждение.

• Раппорт и зрительный контакт: качественные и количественные характеристики. Взаимность и эмпатия.

• Стиль поведения при социальных контактах: например, сдержанность, застенчивость, экспансивность.

• Расторможенность, дерзость, не по годам взрослая манера держаться, назойливость.

• Негативизм, несговорчивость, лживость, угрюмость, грубость.

• Заискивающее или манипулятивное поведение.

Аффект

• Эмоциональная выразительность, спектр эмоций.

• Душевный комфорт.

• Тревога: свободноплавающая, ситуационная; специфические фобии. Панические атаки.

• Заметное напряжение.

•Признаки вегетативной дисфункции.     

• Плаксивость.

• Печаль, переживание ощущения несчастья, отчаяние, апатия.

• Мысли о самоубийстве или побеге.

• Стыд, смущение, растерянность.

• Злость, агрессивность.

• Раздражительность.

Содержание мыслей

• Беспокойство, тревога, страхи.

• Чрезмерная озабоченность, навязчивости, подозрения.

• Безнадежность, вина.

• Низкая самооценка, ненависть к себе.

• Фантазии или желания:

(а) спонтанно упоминаемые;

(б) описываемые по просьбе интервьюера (например, в ответ на вопрос о трех заветных желаниях).

• Качественные характеристики мышления, игры.

• Патологические убеждения или переживания.

Когнитивные функции

• Объем внимания /отвлекаемость

• Устойчивость интересов и внимания.

•Любознательность.

• Ориентация в пространстве и времени.

• Память.

Уровень развития школьных навыков

Чтение, орфографию и арифметические навыки лучше всего оценивать, используя стандартные тесты. Если нет возможности провести формализованное обследование у психолога, предложите ребенку прочесть несколько отрывков простого текста, пересказать суть прочитанного и написать одно-два предложения о происшедших ранее событиях. Беглость и правильность чтения, понимание смысла текста — все эти показатели очень важны. Проведение тестирования еще более необходимо в случаях, когда у ребенка во время занятий в классе наблюдаются признаки фрустрации или нарушенное поведение.

Стандартные тесты

Постоянно расширяется набор шкал количественной оценки, которые могут применяться родителями и учителями, а для определенных клинических целей используются стандартизованные структурированные или полуструктурированные интервью.

Преимущества подробных формализованных схем проведения собеседования заключаются в том, что они обеспечивают систематический охват ключевых моментов, а также могут содержать критерии, позволяющие судить о том, достаточно ли тяжела проблема, чтобы квалифицировать ее как отклонение от нормы. Однако ясно, что подобные схемы не могут предусмотреть всего разнообразия реальной жизни (в этом соответственно их недостаток). Главный аспект конкретного случая может быть необычным или даже уникальным. Стандартизованные схемы уводят внимание от особенного и индивидуально значимого — к типичному. Поэтому их использование необходимо дополнять общим клиническим опросом, построенным по описанному выше принципу. В детской психиатрии нет четкой грани между нормой и патологией, и эти антиподы представляют собой полюсы единого континуума. Суждение о том, что следует считать расстройством, должно основываться не только па степени выраженности симптомов, но также на оценке их влияния па ребенка ч его семью.

Оценочные шкалы, предназначенные для использования родителями и педагогами, представляют ценность как инструмент для тестирования групп; иногда Их применяют и для скрининга. Однако они неспецифичны или недостаточно чувствительны для индивидуальной диагностики в конкретном случае. На выполнение тестов оказывают существенное влияние как профессиональное мастерство и другие качества проводящего обследование специалиста, так и поведение ребенка.

Субъективная реакция интервьюера на обследуемого ребенка

Под этим заголовком специалист, проводящий обследование, кратко описывает свое впечатление от общения с ребенком, а также чувства и эмоциональные реакции, возникавшие в процессе работы с этим пациентом.

Заключение

В конечном итоге следует сделать вывод, отклоняется ли (и если да, то в чем именно и насколько) психическое состояние ребенка от ожидаемого в соответствия с его возрастом, показателем 10, полом и социальным происхождением.

Психиатрическое собеседование с детьми

Некоторые отличия от собеседования со взрослыми

• Ребенка приводят к врачу. Причину визита ему могут не объяснить или объяснить неадекватно. При этом у ребенка может возникнуть подозрение (а то и уверенность), что он попадет куда-то, где его отругают, или оставят насовсем, отобрав у родителей, или причинят ему боль. Он может ожидать взятия крови на анализ или операции.

• Ребенок не является главным информантом.

• Бывает, что психиатру — даже очень опытному — не удастся добиться от ребенка ответа ни на один вопрос. Многих детей (иногда и подростков), не желающих говорить, можно убедить порисовать или поиграть в игру.

• Для многих детей уже само по себе безраздельное внимание, уделяемое им в течение непрерывного периода времени дружелюбно настроенным взрослым человеком, может оказаться совершенно новым переживанием.

Условия проведения беседы

Психиатр должен представиться ребенку в самом начале консультации. Приступая к беседе, нужно продолжить знакомство. Общаясь с ребенком младшего возраста, встаньте так, чтобы ваши и его глаза были на одном уровне (если нужно, присядьте на корточки или опуститесь на колени), спросите у ребенка, как его зовут и сколько ему лет. Если присутствуют братья и/или сестры пациента, позаботьтесь и о том, чтобы поприветствовать их и поблагодарить за то, что они пожелали принять участие в этой встрече.

Несколько упрощает задачу то обстоятельство, что собеседования с детьми примерно одного возраста в общем сходны. Кабинет должен быть оснащен так, чтобы на виду оставались только те предметы, которые, по мнению психиатра, понадобятся в процессе консультации. Нужно заранее тщательно отобрать игры и игрушки, к которым будет открыт доступ для пациента: они должны обеспечивать возможность сделать наблюдения, имеющие наибольшую диагностическую ценность. Проводить наблюдение за поведением детей в комнате, заваленной игрушками, намного труднее.

Если ребенку уже исполнилось шесть лет или более, обычно лучше основную часть времени, отведенного для консультации, посвятить беседе с ним. При работе с детьми младшего возраста, а также в случае отставания в развитии речи или в общем развитии приходится полагаться в большей мере на невербальное общение; взаимодействие с такими пациентами облегчается в условиях игровой ситуации.

Собеседование с детьми постарше и тем более с подростками часто принимает форму, близкую ско­рее к применяемой при консультировании взрослых. И все же обычно требуется существенная модификация подхода. Это обусловлено различием в том, кто выступает инициатором обращения к специалисту. Взрослого человека часто побуждает прийти на прием обеспокоенность, вызванная возникшими у него проблемами. Дети же и подростки, как правило, оказываются в кабинете врача не по своей воле, а в связи с беспокойством других людей.

Понаблюдайте за взаимодействием ребенка и родителей в приемной, когда они подготавливают ребенка к предстоящему собеседованию. Как родители относятся к необходимости на время расстаться с ребенком? Как реагирует ребенок? Как выглядят родители, общаясь с ним, — проявляют ли теплоту, кажутся ли критичными, враждебными, отстраненными или понимающими?

Общие советы

• Избегайте опенок.

• Будьте готовы к тому, чтобы при необходимости твердо установить определенные границы; деструкция и гаев не порождают катарсиса. «Здесь люди так себя не ведут», «Я хочу, чтобы ты прекратил так делать».

• Избегайте длительных пауз, продолжительных периодов молчания, которые могут быстро наскучить юным пациентам, в особенности подросткам. Одних можно вовлечь в игру, другие откликаются на «А вот интересно — что если бы...».

• Если ребенок предлагает вам свои рисунки — принимайте и бережно храните их, поскольку в дальнейшем он может спросить о них в любой момент. Рисунки не следует развешивать на стенах, помещая «на почетное место»: невозможно отметить таким образом работы всех детей, приходящих на прием; кроме того, кто-нибудь другой может снять картинки со стены.

• Не говорите «искусственным голосом» — дети очень чутко реагируют на интонацию.

• Не спешите с прямыми интерпретациями.

• Не разрешайте детям выносить игрушки из кабинета. «Извини, эти игрушки принадлежат больнице, и если ты каждый раз будешь забирать домой по одной, то скоро здесь ничего не останется».

• Предупреждайте об окончании встречи за 5 мин.

Распространенные ошибки

Избегайте следующих «ловушек»:

• тенденции к уклонению от важных, но «трудных» тем в стремлении сделать ребенку приятное;

• принятия стороны ребенка вместо демонстрации конструктивного нейтралитета;

• «подталкивания» внушаемого ребенка к неадекватным ответам;

• возведения «воздушных замков» на кивках молчащего ребенка.

Вовлечение

Обычно в начале беседы надо представиться и дать необходимые объяснения: «Я врач, который помогает детям твоего возраста справиться с проблемами и трудностями» (т.е. «не учитель»). Ребенку нужно со­общить, что после беседы он сможет вернуться к родителям. Следует спросить пациента, почему, по его мнению, состоялась эта встреча.