Острая дыхательная недостаточность.

ОДН – это патологическое состояние, обусловленное расстройством обмена газов между организмом и окружающей средой.

Причины ОДН:

1) Центральные:

а) лекарственная депрессия дыхательного центра;

б) угнетение дыхательного центра вследствие повышения внутричерепного давления, инсульта.

 2) Периферические причины:

- нарушение проходимости верхних дыхательных путей

- расстройство механики дыхания (множественные переломы ребер, пневмоторакс)

- нарушение диффузии газов

- нарушение легочного кровообращения (эмболия ветвей легочной артерии)

- изменение соотношения вентиляции и перфузии (пневмония, ателектазы).

Дыхательная недостаточность проявляется гипоксией, гиперкапнией. Гипоксия – это несоответствие между доставкой кислорода тканям и их потребностью.

Гиперкапнияклинически характеризуется артериальной гипертензией, аритмией, потливостью, усиленной саливацией и бронхореей, багрово-красным цветом кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Усилена кровоточивость тканей (СО2 расширяет капилляры), что может привести к отеку мозга.

Степени тяжести ОДН:

I– больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Даже незначительная физическая нагрузка приводит к одышке. Кожные покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий – 25-30 в 1 мин. тахикардия до 100-110 в 1 мин. АД в пределах нормы или несколько повышено.

II – одышка (30-35 дыханий/мин) в покое, акроцианоз утомляемость, при нагрузке включается вспомогательная дыхательная мускулатура. Тахикардия до 110-130 в 1 мин., умеренная артериальная гипертензия.

III – одышка в покое до 40 дыханий в мин., в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Бледность, акроцианоз или общий цианоз кожи и слизистых, мраморность кожи. Тахикардия до 140 в 1 мин., гипотония. Появляются заторможенность, вялость, адинамия.

Больные с острой дыхательной недостаточностью нуждаются в тщательном и неотрывном наблюдении. Очень важно вовремя заметить и правильно оценить появление нарушений психики, изменение цвета и влажности кожных покровов. Необходимо периодически определять глубину и число дыханий в минуту, следить за ритмом дыхания и строго фиксировать эти данные наряду с пульсом и АД в специальной карте.

Основные принципы лечения:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

Если причиной непроходимости дыхательных путей является западение языка у больного в коме, медсестра должна правильно уложить больного, провести тройной прием по Сафару, ввести воздуховод.

При нарушении процесса откашливания и скоплении в дыхательных путях мокроты медсестра должна проводить лаваж трахеобронхиального дерева (постуральный дренаж, перкуссионный массаж, вибрационный, вакуумный массаж, проведение ингаляций с разжижающими мокроту препаратами).

«Коронарный кафе-синдром» - это синдром острой внезапной асфиксии, который возникает при попадании инородного тела в голосовую цель и перекрытии ее просвета. Потерпевший, который разговаривал во время еды, прервав речь на полуслове, вскакивает. Он пробует вдохнуть воздух, но напрасно. Руки судорожно охватывают шею, лицо синеет, в глазах появляется ужас. Через 3-4 минуты потерпевший теряет сознание, падает. Развиваются судороги. Пульс быстро слабеет. Попытки дыхания становятся все менее выраженными. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Клиническая смерть.

Используют следующие приемы: поколачивание в межлопаточной области, сдавливание руками грудной клетки на уровне ее нижней трети (прием Геймлиха) и удаление пальцем постороннего предмета. В случае неудачи спасти жизнь потерпевшему может только немедленная коникотомия. Специализированная помощь заключается в прямой ларингоскопии или бронхоскопии.

2. Оксигенотерапия. Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры.

3. Обеспечение адекватной вентиляции легких. При неэффективности других методов лечения применяют ИВЛ.

4.Патогенетическая терапия. Лечение причины, вызвавшей ОДН.

5. Симптоматическая терапия.

Ларингоспазм.

Это внезапное патологическое смыкание голосовых связок, которое проявляется резким затруднением или невозможностью сделать вдох.

Причины: травматичные манипуляции в области рефлексогенных зон (голосовые связки, бифуркация трахеи, надгортанник, глазные яблоки). Наиболее частые причины ларингоспазма – раздражения голосовых связок при попадании на них капелек слюны, частичек еды, кислого желудочного содержимого. Проявляется внезапным возникновением удушья. Нарастает цианоз, тахикардия, повышается АД, в дальнейшем под влиянием гипоксии теряется сознание, угнетаются рефлексы. В некоторых случаях наступает расслабление поперечнополосатых мышц гортани, что приводит к самопроизвольной ликвидации ларингоспазма. Однако глубокая гипоксия и гиперкапния могут привести к остановке кровообращения.

Неотложная помощь:оксигенация;

· немедленно прекратить действие раздражителя на рефлексогенную зону

· в/в – атропин (0,01 мг/кг), эуфиллин (2,4%- 5-10 мл). При аллергии – десенсибилизирующие средства, глюкокортикоиды

· ингаляции бронхолитиков (сальбутамол)

· при отсутствии эффекта – мышечные релаксанты (дитилин 2%-7-10 мл) и интубация трахеи

· при невозможности интубации и угрозе для жизни (бессознательное состояние, выраженная брадикардия, снижение давления) необходима немедленная коникотомия.

АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.

Это тяжелое, угрожающее жизни осложнение течения бронхиальной астмы. При отсутствии адекватной терапии больным угрожает смерть, наступающая вследствие паралича дыхательного центра на фоне приступа удушья или асфиксии, которая возникает вследствие закупорки дистальных отделов дыхательных путей слизистыми пробками.

Диагноз А.С. ставят при наличии следующих признаков:

- Длительный приступ ( от нескольких часов до нескольких дней и недель) с короткими светлыми промежутками)

- Неэффективность применения адреномиметических средств

- Синдром «немого легкого» - не выслушиваются дыхание над некоторыми легочными полями

- Цианоз. Угнетение сознания.

Принято разделять течение А.С. на три стадии:

1 стадия – относительной компенсации, характеризуется цианозом, выраженным тахипноэ, слышными на расстоянии и при аускультации сухими хрипами, умеренной артериальной гипертензией, тахикардией.

2 стадия – декомпенсации. Состояние тяжелое или очень тяжелое. Кожа синюшная, влажная, тахипноэ усиливается, экскурсии легких становятся едва уловимыми, АД снижается, тахикардия нарастает, пульс нитевидный, резко усиливаются психоэмоциональные нарушения.

3 - стадия – гипоксическая кома. Проявляется разлитым диффузным цианозом, урежением дыхания, нередко отсутствием хрипов в легких и их экскурсии, артериальной гипотензией, тахикардией, нитевидным пульсом, отсутствием сознания. 111 стадия – терминальное состояние при А.С.; ее можно расценивать как предагонию, а иногда агонию. Без лечения неизбежен летальный исход.

Терапию астматического состояния начинают с ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Ингаляция бета-2-агонистов (сальбутамол, альбутерол) каждые 20 минут. Если после трехкратной ингаляции эффект не получен, начинают терапию кортикостероидами: метилпреднизолон – 80-125 мг в/в болюсно, затем по 80 мг каждые 6-8 часов или гидрокортизон -2 мг/кг в/в болюсно, затем по 2 мг/кг каждые 8 часов. В последнее время появляется все больше данных о благоприятном эффекте лечения ингаляционными кортикостероидами.

Наиболее распространенный бронходилататор – эуфиллин. Начальная доза – 5-6 мг/кг/час, затем 0,5-0,8 мг/кг/час.

Седативные и нейролептические препараты назначают в I и II ст. для устранения психоэмоционального возбуждения при проведении И.Т.

Обязательна инфузия растворов до3000-3500 мл/сут (под контролем ЦВД) . Глюкоза, физраствор, реологически активные препараты (около 30% вводимых растворов).

Антикоагулянтная терапия – гепарин 20-40 тыс ЕД /сут

Адреностимуляторы не рекомендуются. Особенно опасны на фоне стресса, гипоксии и ацидоза, неизбежных при А.С.

Больных с тяжелой гиперкапнией и гипоксией переводят на ИВЛ. Проводят ингаляцию 100% кислородом, в/в вводят 20-30 мл 20% раствора оксибутирата натрия, 2 мл 0,5% раствора сибазона. Осуществляют интубацию трахеи. Затем больного переводят на ИВЛ, периодически проводя легочный диализ (лаваж). Легочный диализ – это многократное промывание трахеобронхиальной системы диализирующим раствором.

Дозу преднизолона повышают до 100 мг в час. Препарат вводят в/в.

Аспирационный синдром.

Возникает в результате попадания в дыхательные пути желудочного содержимого. Чаще это случается в бессознательном состоянии, при тяжелом опьянении, введении в наркоз. Возникновению рвоты и регургитации способствуют: наличие содержимого в пищеводе и желудке, высокое внутрибрюшное давление при беременности, парезе кишечника, несостоятельность пищеводных и желудочных сфинктеров.

Попадание кислого желудочного содержимого в дыхательные пути вызывает внезапный приступ асфиксии из-за ларингоспазма и тотального бронхиолоспазма в результате химического раздражения слизистой оболочки дыхательных путей. Аспирация желудочного содержимого с рН 2,5 сопровождается шоком с последующим развитием отека легких, аспирационного пневмонита. Последний наиболее опасен и носит название синдром Мендельсона. Чаще он развивается у женщин при обезболивании родов или акушерских операциях под общим обезболиванием. Причины: у рожениц чаще бывает пища в желудке, так как они принимают пищу бесконтрольно, часто незадолго до начала родовой деятельности, а пассаж содержимого желудка замедлен высоким внутрибрюшным давлением и снижением у беременных уровня гастрина, обеспечивающего моторику желудка; у этой категории больных при оперативных вмешательствах чаще применяют положение Тренделенбурга, при котором облегчается регургитация из-за опускания головного конца и повышения внутрибрюшного давления.

Лечение.I этап – восстановление проходимости дыхательных путей и нормализация газообмена. II этап – лечение пневмонита.

I – немедленная интубация. Положение Тренделенбурга. Санация трахеобронхиального дерева – 10-15 мл 0,5% раствора соды в сочетании с вибрационным массажем грудной клетки. В течение 30-60 сек от начала аспирации. ИВЛ 100% кислородом с замедленной фазой вдоха. Аспирация содержимого по мере накопления.

Бронхиолоспазм снимается в/в введением бронхолитиков: 10 мл 2,4% эуфиллина на 10 мл 20-40% раствора глюгозы в/в капельно на протяжении 2-х часов. Можно вводить адреналин 0,3 мл 0,1% раствора или добутамин 2,5-10 мкг/кг/мин или алупент 0,5 мг в/в. Хороший бронходилатирующий эффект дает беротек (в ингаляцияз) или 2-3 капли 1% раствора изадрина эндотрахеально.

Для уменьшения отека слизистой и нормализации ее проницаемости – преднизолон 150-200 мг и больше, дексаметазон. Антигистаминные препараты: димедрол 30мг в/в, супрастин – 40 мг в/в.

II - Инфузионная терапия: альбумин 10% - 200мл. свежезамороженная плазма – 400мл, гепарин – 5000 ЕД. Дыхательная недостаточность на II этапе лечится путем подбора оптимального режима ИВЛ с гипервентиляцией и положительным давлением на выдохе, АБ. Инфузионная терапия по общим правилам под контролем ЦВД, чтобы не вызвать отек легкого

Профилактика аспирационного синдрома: опорожнение желудка и введение в желудок препаратов, снижающих кислотность желудочного сока перед проведением общего обезболивания при ургентных операциях, больным в коме опорожнение желудка через зонд после интубации трахеи.