Анестезиология и реаниматология

Лекция 3

Острая сосудистая недостаточность. Шок.

Острая сосудистая недостаточность
Классификация шоков
Токсико – инфекционный шок
Анафилактический шок
Алгоритм оказания неотложной помощи

Острая сердечно – сосудистая недостаточность - неспособность сердца и сосудов обеспечить адекватное метаболическим потребностям кровоснабжение тканей организма, что приводит к нарушению функций клеток и их гибели.

Острая сосудистая недостаточность наступает вследствие нарушения взаимосвязи между работой сердца, периферическим сопротивлением сосудов, емкостью артериального и венозного сосудистого русла, объемом и скоростью кровотока.

Острая сосудистая недостаточность возникает тогда, когда в организме на сверхсильные раздражения не успевает или не может включиться компенсаторный механизм стимуляции симпатико-адреналовой системы. В этих случаях возникает несоответствие между ОЦК и объемом сосудистого русла. Кровь оттекает в сосуды микроциркуляции, уменьшаются объем ее поступления к сердцу, сердечный выброс и АД. Гипоперфузия мозга и миокарда приводят к потере сознания.

Обморок –острая сосудистая недостаточность с внезапной кратковременной потерей сознания, обусловленной острой недостаточностью крови в мозгу.

Причины: расстройства нервной регуляции тонуса сосудов, к которым приводят резкая смена положения тела, длительное стояние, негативные эмоции (стресс), болевые ощущения.

Чаще развивается внезапно, иногда предшествует полуобморочное состояние (возникает шум в ушах, «мошки» перед глазами, общая слабость, головокружение, бледность лица). Потом больной теряет сознание и падает. Объективно отмечают резкую бледность кожных покровов, холодный пот. Пульс еле определяется, АД снижается, дыхание становится поверхностным. Обморок длится от нескольких секунд до нескольких минут, но иногда может затягиваться до 10-30 минут.

Лечение. Для увеличения прилива крови к мозгу больного укладывают с опущенной головой и поднятыми ногами. Его освобождают от тесной одежды, конечности согревают грелками, растирают их и дают понюхать нашатырный спирт. При необходимости – в/м 2 мл кордиамина или кофеина.

Коллапс – острое, резкое снижение АД за счет сосудистого компонента гемодинамики: падения сосудистого тонуса, увеличение вместимости сосудистого русла, уменьшение ОЦК (гиповолемия), венозного возврата. Причины: резкая смена положения тела (ортостатический коллапс), боль и ожидание боли, применение чрезмерных доз ганглиоблокаторов, наркотиков, антиаритмических препаратов, местных анестетиков. Клиническая картина похожа на обморок, только все симптомы более выражены.

Лечение.Больному придают горизонтальное положение с поднятыми нижними конечностями. Лицо сбрызгивают холодной водой. Прекращают введение препаратов, которые привели к коллапсу. Используют центральные аналептики (1мл 25% р-ра кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина), вазопрессоры (0,2 мл 1% р-ра мезатона или 0,5-1 мл 0,1% р-ра норадреналина гидротартрата). В том случае, когда коллапс затягивается, в/в вводят плазмозаменители (200-400 мл полиглюкина, стабизола или рефортана), гормональные препараты ( 3-5 мг/кг гидрокортизона, 0,5-1 мг/кг преднизолона).

Если и после этого общее состояние больного не улучшается, это расценивают как переход коллапса в шок.

Шок – это синдромокомплекс, в основе которого лежит неадекватная капиллярная перфузия со сниженной оксигенацией и нарушенным метаболизмом тканей и органов.

Классификация шоков ( по Баретту):

I - Гиповолемический шок

1 – геморрагический (обусловлен кровопотерей)

2 – ожоговый (обусловлен преимущественной потерей плазмы)

3 – дегидратационный (общее обезвоживание организма: диарея, неукротимая рвота)

II – Кардиоваскулярный шок

III – Септический шок

IV – Анафилактический шок

V - Cосудистый периферический шок

VI - Комбинированные и редкие формы шока

Травматический шок.

Патогенез и клинические проявления геморрагического и травматического шока во многом похожи. Но при травматическом шоке, наряду с кровопотерей, из зоны повреждения поступают мощные потоки болевых импульсов, нарастает интоксикация организма продуктами распада травмированных тканей.

При осмотре обращает на себя внимание беспокойство больного или наоборот заторможенность, бледность кожных покровов, холодный пот, понижение тургора кожи, осунувшееся лицо с заостренными чертами и запавшими глазами, резкая слабость, головокружение, шум в ушах, сильная жажда. Пульс частый, мягкий. АД и ЦВД снижены. Олигурия.

Для определения объема кровопотери и степени глубины шока целесообразно использовать шоковый индекс Альговера – отношение частоты пульса к величине систолического давления. В норме этот показатель составляет 0,5 – 0,7.

Лечение.

1. Немедленная остановка наружного кровотечения. При внутреннем кровотечении – холод на поврежденную область

2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, при наличии показаний – ИВЛ.

3. Восполнение ДОЦК. Положение Тренделенбурга (для увеличения венозного возврата). Инфузия в 2-3 периферических или 1-2 центральные вены со скоростью 250-500 мл в минуту до остановки кровотечения. С целью восполнения ДОЦК используют программы инфузионно-трансфузионной терапии, которые позволяют дифференцированно применять компоненты крови, кристаллоидные и коллоидные растворы. В нашей стране используется схема кровевозмещения по Брюсову.

4. Для устранения болевого синдрома используют в/в введение аналгетиков наркотических и ненаркотических. Наркотические аналгетики не вводят до установления диагноза больным с ЧМТ и повреждением внутренних органов! Адекватная иммобилизация.

5. При шоке, сопровождающемся критическим ухудшением гемодинамики, используют большие дозы глюкокортикоидов (200-300 мг преднизолона, 30-40 мг дексаметазона).

6. Лечение почечной недостаточности. Учет почасового диуреза при шоке является обязательным. Стимуляцию диуреза проводят на фоне восстановления ДОЦК при ЦВД – 10-12 см водн.ст. Фуросемид 40 мг в/в.

7. Профилактика септических расстройств.

Медсестра осуществляет венепункции и катетеризацию периферических сосудов, помогает врачу при катетеризации магистральных вен, готовит системы для в/в вливаний, осуществляет введение препаратов и растворов, измеряет артериальное и центральное венозное давление, записывает ЭКГ, проводит оксигенотерапию и ИВЛ. Правило 4-х катетеров: катетер в вену, в мочевой пузырь, в нос для подачи кислорода, желудочный зонд.

Ожоговый шок.Вид гиповолемического шока, который возникает при поражении термическими или химическими агентами. У взрослых шок возникает при поражении больше чем 10-15% поверхности тела. Прогноз ожоговой болезни определяется по индексу Франка или по “Правилу сотни”. Диагностика глубины поражения сразу после ожога практически невозможна, поэтому на месте катастрофы лучше пользоваться “ Правилом сотни”, при этом суммируется общая площадь ожога и возраст пострадавшего.

По “Правилу сотни” прогноз благоприятный при показателе до 60 единиц, 61-80 – относительно благоприятный, сомнительный - 80-100 единиц, неблагоприятный - выше 100. Более точным является индекс Франка.

Индекс Франка - интегральная составляющая площадей поверхностного и глубокого ожога. Он выражается в условных единицах, при этом каждый % поверхностного ожога соответствует 1 единице индекса, а глубокий - 3 единицам. Поражение дыхательных путей соответствует 10-15 %, в зависимости от тяжести ожога. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка составляет менее 30 ед., относительно благоприятный – 30-60 ед, сомнительный – 61-90 ед. и неблагоприятный – более 90 ед.

Противошоковая терапия должна проводиться по следующим направлениям: борьба с болью, восстановление ОЦК и коррекция гемодинамических расстройств, профилактика и лечение острой дисфункции почек, восстановление баланса воды и электролитов, устранение ацидоза, белкового дефицита, борьба с интоксикацией.