Реанимация и интенсивная терапия при неблагоприятных воздействиях факторов окружающей среды.

Гипертермия
Гипотермия
Электротравма
Длительное раздавливание мягких тканей

Гипертермия.

Перегревание организма – это состояние, которое возникает под влиянием высокой температуры окружающей среды и факторов, которые затрудняют теплоотдачу.

Такие ситуации возникают вследствие длительного пребывания в помещении с высокой температурой и одновременного выполнения тяжелой работы, при длительных переходах в условиях жаркого климата в одежде, которая затрудняет теплоотдачу. А также вследствие прямого действия солнечного излучения на голову или злоупотребления солнечными ваннами.

Гипертермия, вызванная последними двумя факторами, называется солнечным ударом.

Тепловой ударначинается остро, в период максимального действия тепла, однако развитие этого состояния возможно во время выхода из зоны перегревания, а также через 6-8 часов после прямого действия солнечного излучения.

Основными звеньями патогенеза гипертермии являются расстройства водно-электролитного обмена, сердечно-сосудистой деятельности, которые приводят к коллапсу, а также гиперемия и отек оболочек и тканей мозга с выраженной неврологической симптоматикой.

В зависимости от тяжести течения различают 3 формы теплового удара:

1. Легкая. Характеризуется развитием адинамии, вялости, нежеланием работать и двигаться, отмечают также головную боль, тошноту, тахикардию и тахипноэ. Кожа влажная, температура тела нормальная или субфебрильная, зрачки умеренно расширены.
2. Тепловой удар средней тяжести. Отмечают полную неподвижность, апатию, резкую головную боль с тошнотой и рвотой, периодически – сопорозное состояние. Кожа влажная, гиперемированная, температура тела повышена до 39-40 градусов, пульс слабый, ускоренный, наблюдается тахипноэ.
3. Тяжелый тепловой удар. Возникает внезапно, быстро нарастает неврологическая симптоматика – кома, судороги, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Наблюдают частое аритмичное дыхание по типу дыхания Чейн-Стокса, нитевидный пульс (140 за 1 минуту и больше), кожа сухая, горячая, бледно-цианотичная, в закрытых местах покрыта липким потом, температура тела- 41 град.

Лечение.Как можно быстрее переместить пострадавшего в прохладное помещение, в тень, снять одежду, которая затрудняет потоотделение, постараться снизить температуру тела любым физическим методом: смочить лицо холодной водой, накрыть тело холодным влажным полотенцем, обдувать вентилятором, к местам расположения больших сосудисто-нервных пучков (на шею, паховые области) прикладывать пузыри со льдом и холодные компрессы на голову.

Одновременно налаживают ингаляцию кислорода, т.к. его потребление при гипертермии резко возрастает. При нарушении дыхания проводят вспомогательную вентиляцию или ИВЛ. Для компенсирования потерь воды и электролитов проводят в/в инфузию физраствора. После восстановления сознания потерпевшему дают выпить холодной воды. Инфузионную терапию дополняют в/в введением кардиостимулирующих (кофеин, коразол, кордиамин) и противосудорожных (диазепам, сибазон, оксибутират натрия) препаратов. При наличии симптомов нарастающего отека мозга проводят разгрузочную спинно-мозговую пункцию.

После снижения температуры тела, устранения судорог, стабилизации сердечной деятельности и дыхания потерпевшего немедленно госпитализируют. Транспортируют в отделение реанимации на носилках, осуществляют при транспортировке ингаляцию кислорода.

Гипотермия.

Замерзаниеотмечается вследствие длительного пребывания в среде с температурой ниже 14 градусов и нарушения терморегуляции (алкогольное опьянение, отравление, коматозное состояние, сенильная деменция и т.д.). При длительном охлаждении организма нормальная температура дольше поддерживается в центрально расположенных частях тела – голове и туловище и быстро снижается на периферии.

Различают 4 степени общего охлаждения:

1. – сознание немного спутанное. Отмечают заторможенность, озноб, «гусиную кожу», боль в кончиках пальцев, брадикардию (60 в минуту и меньше), иногда эйфорию, возбуждение. Температура в прямой кишке снижена до 34-35 град.
2. - наблюдают апатию, угнетение сознания (сопор), ригидность мышц. Кожа холодная, мраморно-цианотичная, рефлексы резко ослаблены. Брадикардия ( меньше 50 в минуту), брадипноэ. Температура в прямой кишке 28-30 град.
3. - сознание отсутствует (кома). Зрачки расширены, реакция на свет замедленная. Пульс нитевидный. Брадиаритмия, брадипноэ. На коже появляются пятна, напоминающие трупные. Большие местные отморожения. Ректальная температура 25-27 град.
4. - зрачки расширены, на свет не реагируют. Пульс определяется только на сонных артериях. Дыхание агональное. Потерпевший пребывает в терминальном состоянии. Возможна фибрилляция желудочков. Температура в прямой кишке ниже 27 град.

Лечениеследует начинать с согревания больного путем в/в переливания подогретого до 40-45 градусов 5% раствора глюкозы, промывания желудка и кишечника подогретым физраствором, поскольку обкладывание больного грелками или погружение его в ванну приведет к смещению относительно холодной крови с периферии к центру с дальнейшим охлаждением и углублением нарушений в жизненно важных органах.

При сохранении спонтанного дыхания потерпевшего осторожно кладут на носилки, налаживают инфузию 5% раствора глюкозы, подогретого до температуры 40-45 град., и транспортируют в стационар, проводя при этом ингаляцию кислорода. Больным с 3-4 степенью охлаждения и нарушением дыхания осуществляют ИВЛ масочным методом с последующей интубацией трахеи. При остановке кровообращения проводят непрямой массаж сердца. При возникновении фибрилляции сердца осуществляют дефибрилляцию. В/в струйно вводят глюконат кальция, димедрол, преднизолон, гидрокарбонат натрия.

Больных с нарушением дыхания и кровообращения  госпитализируют в отделение реанимации, без их нарушения – в терапевтическое отделение.

Электротравма.

Электротравма – это непредвиденное патологическое действие электрического тока на организм, которое вызывает системные функциональные расстройства ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы и приводит к местным повреждениям. Летальность при электротравме достигает 20%. Пострадавшие от электротравмы чаще других нуждаются в реанимации.

Степень тяжести функциональных расстройств и повреждений зависит от условий повреждения: характера тока, силы тока, напряжения, продолжительности действия тока, электропроводности кожи, состояния организма в момент травмы, пути прохождения тока в организме (петли тока).

Наиболее опасны верхние петли тока: « рука – рука», «рука – голова» или «полная петля», т.е. «две руки – две ноги».

К развитию терминального состояния при электротравме, прежде всего, ведет фибрилляция желудочков, затем угнетение продолговатого мозга и тетанический спазм дыхательной мускулатуры. Электрический ток через нервную систему оказывает рефлекторное действие на жизненно важные органы, приводящее к расстройству кровообращения и дыхания. Паралич жизненно важных центров продолговатого мозга может наступить не сразу, а в течение ближайших 2—3 часов после травмы. Иногда первично глубокое поражение ЦНС приводит к резкому торможению центров регуляции дыхания и кровообращения вплоть до так называемой электрической летаргии, требующей длительного лечения под контролем газообмена в легких и ЭКГ.

В остром периоде после электротравмы нередко возникает распространенный сосудистый спазм, проявляющийся резким похолоданием, цианозом, пятнистостью кожных покровов. В последующем могут наблюдаться нарушение кровообращения вследствие разрывов артериальной стенки, тромбоза с развитием ишемии или отека конечности, подвергшейся воздействию тока. При длительном воздействии электрического тока возможны разрывы легочных сосудов, очаговые некрозы печени и почек, перфорация полых органов ЖКТ, отек и некроз поджелудочной железы.

Первичные нарушения газообмена в легких обычно являются следствием спазма дыхательной мускулатуры и голосовых связок. Поэтому пострадавший не может позвать на помощь. Реже апноэ вызвано поражением продолговатого мозга, когда петля тока захватывает дыхательный центр. В этих случаях остановка дыхания сохраняется и после прекращения контакта с током, что требует ИВЛ.

При прохождении электрического тока через организм в зависимости от общего состояния пострадавших могут возникать нарушения 4 степеней:

1. – судорожное сокращение мышц без потери сознания, потерпевший испытывает страх. Кожные покровы бледные. Отмечаются озноб, судорожный крик
2. – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятельности. Выражена бледность кожи. Сознание быстро восстанавливается. Отмечается сильный испуг, крики о помощи. Самостоятельное освобождение от действия тока невозможно
3. – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, нарушением дыхания и сердечной деятельности и спазмом голосовых связок. Потерпевший не может кричать даже после восстановления сознания, дыхание затруднено, тоны сердца глухие. Отмечается брадикардия или фибрилляция.
4. – Клиническая смерть. Сердечная деятельность отсутствует или наблюдается фибрилляция желудочков. После судороги происходит резкий выдох, вдох невозможен, апноэ.

При легкой (I-II) степени поражения эти явления купируются в течение 1-2 недель. При тяжелом поражении наблюдаются стойкие изменения ССС, вплоть до инфаркта миокарда. Пациентам требуется длительная и интенсивная терапия.

Лечение.Если потерпевший не отсоединен от источника тока, срочно освободить его с соблюдением правил безопасности, а именно: выключить источник тока, а если выключатель далеко, перерезать провод или отбросить его, вытащить потерпевшего. Для отбрасывания провода используют сухую палку, доску или другой предмет, который не проводит ток. Оттаскивать потерпевшего следует за концы его одежды, не дотрагиваясь до тела, а если одежда мокрая, - через наброшенную свернутую в несколько слоев сухую ткань.

Освобождать руки потерпевшего, если пальцы судорожно сжаты не проводе, необходимо только в резиновых или сухих кожаных перчатках, стоя на сухой подставке.

После освобождения потерпевшего от действия тока оценивают его состояние. При отсутствии дыхания, пульсации на магистральных артериях, сознания – необходимо немедленное выполнение СЛЦР с более ранним переходом к дефибрилляции. Перед началом непрямого массажа сердца необходимо нанести 2-3 коротких удара в область нижней трети грудины.

Транспортировка потерпевшего возможна только на носилках при условии сохранения или восстановления сердечной деятельности. Потерпевшего госпитализируют в отделение реанимации для интенсивного наблюдения на протяжении 1-3 суток (могут быть повторные нарушения сердечного ритма). Абсолютным правилом должна быть постоянная готовность к повторной реанимации. Главными причинами отсроченных смертельных случаев после электротравмы являются шок, острая сердечная недостаточность, отек легких.