Задачи и принципы обязательного медицинского страхования.

Законодательная база:

Основывается на Конституции РФ и сост из:

- ФЗ от 21.11.11 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
- ФЗ от 16.07.99 №165 «Об основах обязательного социального страхования».

- ФЗ от 29.11.10 №326 «Об ОМС в РФ».

Задачи ОМС:

Обеспечить всем гражданам РФ равных возможностей в получении мед и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях программы ОМС.

Принципы ОМС:

1) Всеобщий и обязательный характер:все граждане в равной мере имеют право на получение бесплатных мед услуг,включенных в программу ОМС.

2) Государственный характер гарантий бесплатной МП: (все средства системы ОМС находятся в госсобственности РФ, а также обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу МП при наступлении страхового случая в рамках программы ОМС.

3) Общественная солидарность и соц справедливость: здоровый платит за больного, богатый платит за бедного.

4) Натуральная форма страхования:выплаты при наступлении страхового случая предоставляются не в денежной форме, а в натуральной, в виде оказания МП.

5) Бессрочность: страхование осуществляется в течение всей жизни человека.

6) Устойчивость финансовой системы ОМС: обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС.

7) Обязательность уплаты: страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных ФЗ.

8) Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на выполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

9) Создание условий для обеспечения доступности и качества МП, оказываемой в рамках программы ОМС.

10) Паритетность представительства субъектов и участников ОМС в органах управления ОМС.

Субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования.

1) Субъекты:

- застрахованные лица

- страхователи

- фед фонд ОМС.

Застрахованные лица:

- среди работающих – те, кто получают заработную плату и ИП.

- среди неработающих – гражданин РФ, имеющий регистрацию.

Страхователи:

- для работающих лиц: организация, ИП, физ лицо – не ИП (нотариусы, писатели…).

- для неработающих: органы исполнительной власти субъектов РФ (МЗ Архобл).

Страховщик по ОМС:

Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС.

Федеральный фонд ОМС –некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с ФЗ «Об обязательном мед страховании в РФ» для реализации гос политики в сфере ОМС.

2) Участники ОМС:

- территориальные фонды

- СМО

- МО.

Территориальные фонды ОМС:

- некоммерческие орг-ии, созданные субъектами РФ в соответствии с ФЗ «Об ОМС в РФ» для реализации гос политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

- осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в соответствии с ФЗ «Об ОМС в РФ».

Страховая мед организация (СМО):

- страховая орг-я, имеющая лицензию, выданную Росстрахнадзором РФ.

- СМО осуществ отдельные полномочия страховщика в соответствиис ФЗ «Об ОМС в РФ» и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным м/у территориальным фондом и СМО. 

Медицинские организации (МО):

- любой формы собственности

- самостоятельно хозяйствующие субъекты

- работают на основе договоров с СМО.

МО в сфере ОМС:

- уведомительный хар-р включения в реестр МО.

- территориальный фонд не вправе отказать МО во включении в реестр МО.

- МО не вправе отказать застрахованным лицам в оказании МП в соответствии с территориальной программой ОМС.

Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования. Виды договоров по ОМС.

Виды договоров в системе ОМС.

Система договоров в сфере ОМС:

Право застрахованного лица на бесплатное оказание МП по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу м/у участниками ОМС:

- договора о финансовом обеспечении ОМС.

- договора на оказание и оплату МП по ОМС.

1) Договор о финансовом обеспечении ОМС:

По договоруо финансовом обеспечении ОМС страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:

2) Договор на оказание и оплату МП по ОМС:

Условия закл договора:

- МО должна быть включена в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

- МО решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления МП, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

По договору на оказание и оплату МП по ОМС МО обязуется оказать МП застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления МП осуществляется путем проведения:

- мед-экономического контроля

- мед-эконом экспертизы

- экспертизы качества МП.

Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования:

МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению РФ.

Базовая ПГГ определяет:

- виды, формы и усл оказания МП

- перечень заболеваний и состояний, оказание МП при кот осуществ бесплатно.

- категории граждан, оказание МП кот осуществ бесплатно.

- средние нормативы объема МП.

- средние нормативы финансовых затрат на единицу объема МП.

- средние подушевые нормативы финансового обеспечения.

- порядок формирования и структуру тарифов на МП и способы ее оплаты.

- требования к территориальным программам гос гарантий бесплатного оказания гражданам МП в части определения порядка, условий предоставления МП, критериев доступности и качества МП.

Территориальная программа вкл в себя:

- условия реализации права на выбор врача.

- порядок реализации права внеочередного оказания МП отдельным категориям граждан.

- порядок обеспечения граждан ЛС, мед изделиями, донорской кровью, леч питанием.

- перечень мероприятий по проф-ке заболеваний и формированию ЗОЖ.

- перечень МО, участвующих в реализации территориальной программы.

- сроки ожидания МП, оказываемой в плановой форме, в стац условиях, проведение диагностических обследований, консультаций врачей-специалистов.

- условия пребывания в МО при оказании МП в стац условиях.

- условия и сроки диспансеризации населения.

- порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении мед работником пациента.

- целевые значения критериев доступности и кач-ва МП.

Способы оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

Способы оплаты МП, ориентированные по результатам деятельности МО:

- по законченному случаю.

- на основе подушевого финансового обеспечения оказания амбулаторной МП в сочетании с оплатой за единицу объема, оказанной МП.

- по средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения.

- по клинико-статистической группе болезней, а также по единице объема оказанной МП.

Одноканальное финансирование МО – один источник (ОМС). Кроме КВД, ПНД, ПТД (тубик), ВИЧ+СПИД.