Студент должен знать принципы и основные этапы

ПРАКТИКУМ

ПО КУРСУ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Учебное пособие

 для студентов медицинских вузов

Саратов

2010

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

ПРАКТИКУМ

ПО КУРСУ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Под редакцией профессора В.В.Алипова

РЕКОМЕНДОВАНО

Учебно-методическим объединением по медицинскому и

Фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Издательство Саратовского медицинского университета им.В.И.Разумовского

2010

УДК: 611.98-089 (07)

ББК 54.54

А 50

Практикум по курсу оперативной хирургии и топографической анатомии:учебное пособие для студентов медицинских вузов по оперативной хирургии и топографической анатомии. /Под редакцией профессора В.В. Алипова. – Саратов: Изд-во СГМУ, им.В.И.Разумовского ,2010 –  170 с.

Cоставители:

       В.В. Алипов, А.Ф.Тараскин, С..И. Веретенников, Н.О. Челнокова, И.Н. Дьяконов, В.Н. Дьяченко,  Е.А. Рогожникова

  Учебное пособие по оперативной хирургии и топографической анатомии составлено в соответствии с «Программой по оперативной хирургии и топографической анатомии» для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов» (Москва, 2006 г.) и включает практические аспекты топографической анатомии и технику выполнения основных хирургических вмешательств.

 Рецензенты:       

  Заведующий кафедрой анатомии человека СГМУим.В.И.Разумовского докт. мед. наук проф. В.Н. Николенко;

  Главный специалист по хирургии МЗ Саратовской области докт. мед наук  проф. В.Э. Федоров.

                            С  В.В. Алипов, А.Ф.Тараскин, С..И. Веретенников, Н.О. Челнокова, И.Н. Дьяконов, В.Н. Дьяченко, Е.А. Рогожникова

                            С Саратовский медицинский университет,2009

                           ПРЕДИСЛОВИЕ

  В написании данного учебного пособия принимал участие коллектив кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского медицинского университета им.В.И.Разумовского. В учебном пособии, в соответствии с Государственной программой по дисциплине «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (Москва, ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава, 2006 г.) для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов, включены практические основы топографической анатомии и основополагающие способы выполнения хирургических вмешательств. Приводятся тестовые задания и ситуационные задачи по различным разделам дисциплины. В оформлении иллюстративного материала пособия принимали участие студенты-кружковцы Д.Попрыга, П.Сигачев и  И.Фролов. Авторы надеются, что пособие окажется полезным для студентов медицинских вузов при освоении практических основ оперативной хирургии и топографической анатомии.

ТРЕБОВАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ И УМЕНИЯМ СТУДЕНТА ПРИ ОСВОЕНИИ ДИСЦИПЛИНЫ

1. Разложить по группам общехирургические инструменты.

2. Набрать специальные хирургические инструменты для ампутации.

3. Набрать специальные хирургические инструменты для трепанации черепа.

4. Набрать специальные хирургические инструменты для трахеостомии.

5. Показать позиции скальпеля.

6. Зарядить иглодержатель.

7. Завязывать простой, двойной хирургический, морской узлы.

8. Произвести местную инфильтрационную анестезию по А.В.Вишневскому для кожного разреза.

11. Послойно разъединить поверхностные мягкие ткани: сделать разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции, апоневроза.

12. Послойно зашить раны поверхностных мягких тканей: наложить швы на кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз.

13. Снять кожные швы.

14. Наложить П-образные швы на мышцу.

15. Выполнить гемостаз простой лигатурой.

16. Выполнить гемостаз прошивной лигатурой.

17. Произвести перевязку сосуда на протяжении.

18.  Выполнить венепункцию и венесекцию.

19.  Найти первую петлю тощей кишки по Губареву.

20.  Наложить кишечный шов: Ламбера, Пирогова-Матешука, Альберта.

21. Наложить кисетный шов.

22. Ушить перфоративную язву желудка.

23.  Ушить рану тонкой кишки.

24. Произвести обезболивание по Оберсту-Лукашевичу.

Студент должен знать принципы и основные этапы

некоторых хирургических операций:

1. Обнажение сосудов и нервов.

2. Наложение сосудистого шва.

3. Наложение шва нерва.

4. Наложение шва сухожилия.

5. Выполнение вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому.

6. Выполнение плевральной пункции.

7. Выполнение пункции крупных суставов.

8. Выполнение пункции перикарда по Ларрею.

                      Инструментарий

Все инструменты по их назначению подразделяют на пять групп:

1. Инструменты для разъединения тканей: скальпели (брюшистый, остроконечный, прямой), ампутационный нож и ножницы (прямые, изогнутые Купера и Рихтера.

2. Инструменты для остановки кровотечения: зажимы Бильрота, Кохера, «москит», Пеана и др., лигатурные иглы Дешана (право- и левосторонняя) и Купера.

3. Инструменты вспомогательные: пинцеты – анатомический, хирургический и лапчатый; зонды – Кохера, желобоватый и пуговчатый; крючки – Фарабефа, тупые и острые 2-х, 3-х, 4-х зубые; корнцанг.

4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели (Гегара, Троянова, Матье); иглы колющие или кишечные (круглые в поперечном сечении) и режущие или кожные (трехгранные, ланцетовидные); шовный материал (рассасывающийся и нерассасывающийся; полифиламентный, монофиламентный и псевдомонофиламентный). Иглы подразделяются на травматические (со специальным ушком для лигатуры) и атравматические (без ушка, шовный материал запрессован в конец иглы)

5. Инструменты специального назначения: – в торакальной хирургии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии, эндоскопии, хирургии.

Инструментарий должен храниться на полках шкафов сухим и чистым, с разомкнутыми замками и расслабленными пружинами.

Рис 1.Общие хирургические инструменты.

I — режущие инструменты: 1 — скальпель брюшистый; 2 — скальпель остроконечный; 3 — нож резекционный прямой; 4 — нож ампутационный; 5 — ножницы тупоконечные; 6 — ножницы остроконечные; 7 — ножницы Купера; 8 — ножницы Рихтера; 9 — ножницы сосудистые;

II — кровоостанавливающие инструменты: 10, 11 —зажим Кохера прямой и изогнутый; 12, 13 — зажим Бильрота прямой и изогнутый; 14, 15 — зажим „москит" прямой и изогнутый; 16 — диссектор; 17 — сосудистая клемма Блелока;

III — инструменты фиксационные: 18 — пинцет хирургический; 19 — пинцет анатомический; 20 — пинцет лапчатый; 21, 22 — острый и тупой зубчатые крючки; 23 — пластинчатый С-образный крючок Фарабефа; 24 — острый однозубый крючок; 25 — зонд желобоватый; 26 — зонд пуговчатый; 27 — зонд Кохера; 28 — лопаточка Буяльского; 29 — цапка для белья; 30 — корнцанг;

IV — инструменты для соединения тканей: 31 — игла Дешана; 32 — игла Ревердена; 33 — иглодержатель Гегара; 34 — иглодержатель Троянова; 35 — иглодержатель Матье; 36 — иглы колющие; 37 — иглы режущие; 37а — игла прямая; 38 — скобочник Мишеля; 39 — пинцет для снятия скобок; 40 — скобки Мишеля.

 Набор специальных инструментов для временной трахеостомии

· крючки однозубые;

· крючок Кохера для оттягивания перешейка щитовидной железы;

· трахеорасширитель Труссо;

· трахеостомическая канюля Люэра.

Рис 2.Специальные инструменты для трахеостомии.

1 – однозубый острый крючок; 2 – трахеорасширитель Труссо; 3 – трахеостомическая канюля Люэра; 4 – внутренняя трубка канюли.

 Набор специальных инструментов для ампутации конечностей

- распатор Фарабефа (для снятия надкостницы);

- мышечный ретрактор (для отграничения мягких тканей);

- пилы: листовая, дуговая, проволочная;

- кусачки Листона (для удаления костных шипов);

- кусачки Люэра;

- секвестральные щипцы.

     Набор специальных инструментов для

Трепанации черепа

- распатор Фарабефа;

- ручной трепан (коловорот) с набором фрез (копьевидная и

конусовидная для начала наложения фрезевого отверстия, шаровидная – для завершения наложения фрезевого отверстия);

- кусачки Люэра (для расширения фрезевого отверстия при резекционной трепанации);

- проводник Поленова с проволочной пилой Джильи или Оливекрона (при помощи проводника при костно-пластической трепанации из одного отверстия в другое проводят проволочную пилу; кость перепиливают под углом 45^о);

- краниотом Дальгрена (для соединения соседних отверстий при костно-пластической трепанации).

Рис 3.Некоторые виды специального хирургического инструментария.

1,2 — распатор прямой и изогнутый Фарабефа; 3 — распатор реберный Дуайена; 4 — элеватор; 5—7 — долота; 8 — остеотом; 9 — молотки; 10 — костные ложки; 11 — ретрактор; 12 — пила листовая; 13 — пила дуговая; 14 — проволочная пила Джильи — Оливекрона; 15 — секвестральные щипцы; 16 — костные щипцы Люэра; 17 — костные щипцы Листона; 18 — костные щипцы Дальгрена; 19 — костодержатель; 20 — реберные ножницы Дуайена; 21 — трепан ручной; 22 — фреза шаровидная; 23 — фреза копьевидная; 24 — буравчик; 25 — сверло; 26 — перфоратор; 27 — штифты для остеосинтеза; 28, 29 — металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза; 30 — проводник Поленова; 31 — шпатели мозговые; 32 —костный однозубый крючок; 33 — ранорасширитель; 34 — зеркало угловое; 35 — зеркало С-образное; 36 — кишечный жом эластический; 37 — кишечный жом раздавливающий; 38 — зажим Микулича; 39 — жом Пайера; 40 — зеркало печеночное; 41, 42 — троакары прямой и изогнутый; 43 — буж металлический печеночный; 44 — щипцы биопсионные; 45 — щипцы лапчатые

 Позиции скальпеля

    Различают брюшистый, остроконечный и прямой скальпели. Отличаются они тем, что у первого длинная ось проходит по спинке (обуху), у второго - по середине лезвия, а у последнего - по острию лезвия. Для разреза кожи обычно пользуются брюшистым скальпелем.

Скальпель можно держать в руке одним из трех способов:

1) как писчее перо – для небольших разрезов, проколов;

2) как столовый нож – обеспечивает большую силу давления и значительную величину разреза;  Рис 4. Положение скальпеля в руке.

а – в позиции писчего пера; б – в позиции столового ножа; в – в позиции смычка

3) как смычок– обеспечивает больший размах, но меньшую силу.

 Существуют специальные позиции:

1) в кулаке - пользуются при ампутациях, для выполнения больших, круговых разрезов (позиция ампутацион-ного ножа);

2) за лезвие скальпеля – при трахеостомии во избежание двойного прокола (лезвие предварительно обматывают лейкопластырем, оставляя свободным не более 1 см).

 Как зарядить иглодержатель

Кишечную иглу зажимают концом клю­ва иглодержателя за середину. Длина лигатуры для узловых швов должна составлять 1,5 длины иглодержателя, а соотношение короткого и длинного концов нити 1:3.

Рис 5.

Рис 6. Виды узлов.

а — двойной хирургический; б — простой (женский); в — морской.

Простой – первый, второй, а при необходимости и последующие узлы (до 5), завязывают в одну сторону с одинарным перекрещиванием лигатуры.

            Послойное разъединение мягких тканей

(кожа, подкожная клетчатка и фасции)

Разрезы скальпелем выполняют в направлении слева направо или на себя, а не наоборот. Зону кожного разреза выбирают в соответствии с проекцией органа, подлежащего операции таким образом, чтобы расстояние между раной кожи и объектом вмешательства было минимальным. Линию разреза выбирают таким образом, чтобы она была параллельна видимым складкам кожи, соответствующим линиям напряжения Лангера. Соблюдение этого принципа обеспечивает наилучший косметический результат операции.

Рис 7. Техника рассечения кожи и подкожной клетчатки

При рассечении кожи её фиксируют и растягивают большим и указательным пальцами левой руки. Скальпель вкалывают в кожу вертикально, затем наклоняют под углом в 45° и плавно ведут до конца линии разреза, не останавливаясь. Разрез заканчивают, вновь переведя нож в вертикальное положение. Соблюдать эти правила необходимо для того, чтобы глубина разреза была одинакова на всём протяжении раны. Скальпель при этом держат в положении столового ножа, что обеспечивает достаточное давление на кожу.

После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий (вместе с ассистентом) приподнимает двумя хирургическими пинцетами центральную часть фасции, надсекает ее и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель (лезвием кверху, чтобы инструмент не затупился) по желобку зонда, рассекают фасцию на всем протяжении разреза кожи.

 Гемостаз простой лигатурой

Для гемостаза в ране на сосуд в перпендикулярном направлении накладывают кровоостанавливающий зажим, избе­гая  захватывания окружающей ткани. Лишь в том случае, когда технически невозможно или нежелательно изолировать сосуд,

Рис 8. Лигирование сосуда в ране

можно захватить его вместе с клетчаткой или мышцей и перевязать с этими тканями. Лигатуру проводят вокруг зажима и завязывают по возможности двойным хирургическим узлом. При затягивании первого узла ассистент приподнимает конец («носик») зажима кверху, чтобы лигатура не была затянута на самом инструменте и перед окончательным затягиванием узла снимает зажим. Убеждаются, что лигатура не соскальзывает и накладывают второй узел. Концы лигатуры  коротко обрезают ножницами. 

 Гемостаз прошивной лигатурой

При невозможности или трудности выделения сосуда из окружающих тканей или при перевязке крупных сосудов прибегают к наложению прошивной лигатуры или обкалывающего шва, т.к. в первом случае существует опасность повреждения, а во втором - соскальзывания лигатуры. При наложении прошивной лигатуры сосуд обычно прокалывают иглой и завязывают узел на обе стороны. Обкалывающий шов используется при перевязке менингеальных сосудов или сосудов брыжейки при мобилизации кишки - иглой прокалывают по обе стороны от сосуда, завязывая лигатуру по типу узлового шва.

Рис 9. Гемостаз прошивной лигатурой

 Кожный шов

Для наложения кожного шва желательно использование монофиламентного шовного материала. Такая лигатура не обладает фитильными свойствами и легко удаляется вследствие отсутствия сцепления с тканями. При закрытии раны необходимо стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал минимально травмировали тка­ни. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны.

Различают узловой, непрерывный, внутрикожный шов, а так­же подкожный шов или шов на подкожно-жировую клетчатку.

Простой узловой шов накладывается отступив от края раны на 4-5 мм, проводя иглу косо до уровня наиболее глубокой части

Рис 10. Простой узловой шов

раны, где производят вкол в другой край раны. Игла с обеих сторон должна проходить симметрично, чтобы в шов попадало одинаковое количество тканей. При завязывании узел располагаем не над раной, а на одной из сторон (у места вкола или выкола).

Вертикальный шов Донати – накладывается на чрезмерно приподнятые и неодинаковой толщины края кожи для обеспечения лучшей адаптации краев.  Вкол иглы производят косо - кнаружи на расстоянии 2-3 см от края раны. Затем игла прово­дится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой её край симмет­рично месту вкола. Точки вкола и выведения иглы на поверхнос­ти кожи должны отстоять от краев раны на одинаковом расстоя­нии. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посередине слоя дермы. На противоположной стороне игла выво-

Рис 11. Вертикальный шов Донати

дится на поверхность кожи также через середину дермы, поверхностная часть стежка должна выполняться так, чтобы рассто­яние точек вкола и выведения иглы от края раны, т.е. место появ­ления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым.

Затягиванием наложенного вертикального матрацного шва, края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, не­сколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно со­прикасаются.

«Косметический» шов обеспечивает наиболее идеальное сопоставление краев кожной раны. Успех его выполнения обес­печивается предварительным наложением погружных швов на глубокие слои дермы. Вывернув пинцетом кожу, произво­дят вкол первого стежка в сетчатый слой кожи, направляясь из глубины раны, а выкалывают иглу у поверхностных слоев, не до­ходя 1,5-2,0 мм до поверхности кожи. Второй, завершающий сте­жок, наоборот, начинают с поверхностных слоев и выкалывают в глубине раны через сетчатый слой кожи. Шов удобнее начинать с ближнего к оператору края раны. При наложении каждого шва необходимо следить за тем, чтобы оба конца нити располагались по одну сторону петли каждого шва. В противном случае узел окажется сверху на петле и не сможет погрузиться. Таким спосо­бом

Рис 12 «Косметический» шов

 швы накладывают на расстоянии 1-1,5 см. При этом обеспе­чивается хорошая адаптация краев раны и предотвращается рас­хождение кожных краев раны при соединении с натяжением. Концы нитей слегка подтягивают и обрезают у самого узла, пока­зывающегося при этом из раны. Узел оказывается обращенным вглубь раны.

Внутрикожный шов начинают накладывать вколом иглы через кожу по оси раны и выколом её непосредственно в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола выкола    Рис 13. Внутрикожный шов

иглы всегда располагались точно друг против друга и стежки захватывали одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости. До­стигнув противоположного по длине края раны выводят нить на поверхность кожи. Одновременным натяжением двух концов нити стягивают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точная адаптация краев кожной раны. Концы непрерывного шва завязывают на коже путем проведения через пуговицу, на резино­вой трубочке, фиксируют лейкопластырем или за концы обычно­го узлового шва, наложенного у краев раны.

 СНЯТИЕ КОЖНЫХ ШВОВ

Обычно узловой кожный шов снимают по истечении 7 дней (при первичном заживлении раны) следующим образом: приподняв хирургическим пинцетом узел, несколько вытягивают лигатуру из Рис 14. Техника снятия кожных швов

канала шва для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту часть лигатуры, которая находилась вне канала. Затем срезают нитку ниже узла и вытягивают шов целиком.

 Швы на фасции и апоневроз

Узловой апоневротический шов – вкол иглы производят на расстоянии не более 2-3 мм от края раны для исключения подвора-

Рис 15. Швы апоневрозы:

1 и 2 – апоневроз; 3 – подлежащая мышца.

чивания апоневроза при затягивании узла. Узел располагается над раной, а не в месте вкола или выкола как при кожном шве. Расстояние между швами 5 мм.

 Шов на сухожилие

Требования к швам сухожилия:

* Строгая асептичность;

* Бережное обращение с тканями, сохранение адекватного кровоснабжения сухожилия;

* С целью предупреждения высыхания орошение сшиваемого сухожилия физиологическим раствором;

* Использование тонкого шёлка или синтетических нитей.

Рис 16. Швы сухожилий:

а — Ланге; б — Кюнео; в — Блоха и Бонне; г — Казакова.

В настоящее время широко используется внутриствольный шов с узелками, погруженными между концами сухожилий (шов Кюнео). При выполнении данной методики оба конца длинной шёлковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Выполняют поперечный прокол через сухожилие, затем прокалывают сухожилие наискось, в результате чего нити перекрещиваются. Повторяя приём 2-3 раза доходят до конца сухожилия, затем подобную методику выполняют с другой стороны сухожилия. Данный шов наиболее часто используется для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения.

При соединении плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение отдается шву Розова, который сгруппировал все виды сухожильного шва.

 Шов сосуда

  Различают ручной и аппаратный шов сосуда. Среди ручных швов наиболее популярным является циркулярный шов по А.Каррелю.

Шов Карреля – на концы артерии накладывают три узловых шва-держалки. Растягивая сосуд поочередно соседними держалками, накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все слои. После прошивания каждой трети длины окружности нить обвивного шва связывают с держалкой.  

Шов Морозовой – модифицированный шов Карреля. Сшиваемые концы сближаются двумя швами – держалками, а роль третьей держалки выполняет основная сшивающая нить.

Рис 17. Сосудистый шов:

а – шов Карреля; б – шов Морозовой

 Перевязка сосуда на протяжении

 Перевязку сосуда на протяжении выполняют:

1) когда невозможно выполнить гемостаз в ране или для этого существуют протипоказания:

- при сильном размозжении тканей;

- при большой глубине раны и множестве небольших поврежденных сосудов;

- при повреждении артерии разветвляющейся в трудно доступных местах (например, aa.transversa colli и transversa scapulae при ранениях лопатки);

- когда в результате нагноительного процесса произошло разрыхление стенки сосуда и наложенная в ране лигатура может соскользнуть;

- при сильно размозженной и инфицированной ране, когда выделение концов артерии противопоказано.

2) как один из способов лечения травматических, ложных аневризм, развивающихся из околососудистых пульсирующих гематом после ранения сосуда. 

3) как предварительная мера, применяемая перед некоторыми  операциями: ампутация конечности (при ампутации по поводу анаэробной газовой инфекции, когда наложение жгута противопоказано), резекция нижней челюсти (перевязка наружной сонной артерии), резекция языка при раке (перевязка язычной артерии).

Для проведения такой операции необходимо знать проекционные линии различных сосудистых стволов

Разрезы производят непосредственно по линиям проекции, либо на некотором расстоянии от них через влагалища соседних мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции следует рассечение собственной фасции данной области. Затем необходимо желобоватым зондом тупо отодвинуть, работая вдоль хода волокон, тот край мышцы, за которым лежит отыскиваемая артерия. Оттянув мышцу тупым крюч­ком Фарабефа, хирург рассекает заднюю стенку мышечного влага­лища, за которой находится сосудисто-нервный пучок в своем особом влагалище. Изолирование артерии производят тупым путем. Держа в правой руке желобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает пинцетом около-сосудистую фасцию (но не артерию!) с од­ной стороны и, осто­рожно поглаживая кон­цом зонда вдоль со­суда, изолирует его.

Таким же приемом производится обнаже­ние артерии и с другой стороны, на протяже­нии 1—1,5 см. Изоли­ровать сосуд на боль­шем протяжении не следует, чтобы не на­рушить кровоснабже­ния стенки сосуда. Шелковую лигату­ру подводят под арте­рию на лигатурной (аневризматической) игле Дешана или Купера. При перевязке крупных ар­терий иглу подводят с той стороны, с которой находится сопутствующая вена, иначе она может быть повреждена концом иглы. Лигатуру на крупных артериях крепко затягивают двойным хирургическим или морским узлом.

При перевязке крупных артериальных стволов на центральный конец накладывают две лигатуры, причем нижняя затягивается сильно, а верхняя (на 0,5 см выше нижней) не особенно туго.

Каждый ствол должен быть перевязан отдельно от соседнего, при­чем следует стремиться к тому, чтобы он был изолирован от окружающей клетчатки.

 Венепункция и венесекция

венепункция наиболее часто выполняется в левой передней локтевой области. С целью внутривенного введения препаратов или взятия крови используют плечевые нервы и поверхностные вены локтевой ямки – v.mediana cephalica , v.mediana basilica ,v. cephalica (в sulcus bicipitalis lateralis или в локтевой ямке).

Рис 18. Венопункция

При венепункции нижних конечностей обычно используют v.saphena magna, основной ствол которой проходит позади медиального мыщелка бедренной кости, направляется по переднее-внутренней поверхности бедра и впадает в бедренную вену на 3 см ниже середины паховой связки.

Для пункции подключичной вены точка вкола иглы находится на 0,5 см выше середины ключицы. При пункции иглу

Рис 19. Пункция подключичной вены.

направляют под углом 45 градусов по отношению к ключице, при этом направление иглы соответствует биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Венесекция – вскрытие вены с целью введения в неё иглы, канюли или катетера для инфузионной терапии. Обычно используют поверхностные вены на тыле стопы, локтевой области, нижнем отделе предплечья, в передне-медиальном отделе бедра.

Рис 20. Венесекция.

Этапы венесекции:

1. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см по проекционной линии вены;

2. Выделение вены на протяжении 2 см., подведение под неё иглой Дешана или кровоостанавливающим зажимом двух лигатур;

3. Завязывание дистальной лигатуры;

4. Венесекция остроконечным скалпелем или сосудистыми ножницами в поперечном направлении на половину диаметра;

5. Введение в просвет вены катетера, его фиксация затягиванием проксимальной лигатурой, ушивание раны.

 Шов нерва

В зависимости от строения нерва возможно наложение эпиневрального (на моно- и полифасцикулярные нервы) и периневрального швов (на олигофасцикулярные).

Эпиневральный шов

На расстоянии 1мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности производят прошивание эпиневрия проксимального конца нерва, а затем эпиневрия дистального. Аналогично, по отношению к этому шву накладывают второй, направляющий шов под углом 180 градусов. Растягивают эпиневрий и накладывают два шва на переднюю полуокружность нерва, затем накладывают

Рис 21. Эпиневральный шов нерва

промежуточные эпиневральные швы. Количество швов варьирует обычно от 3 до 6.

Периневральный шов

Сшивание нерва производят после удаления на 5 – 8 мм эпиневрия с обеих сторон нерва. Нитью на режущей игле

Рис 22. Периневральный шов нерва

прошивают каждый из пучков нерва за периневрий, накладывают 2-3 шва.

 Кишечный шов

Кишечный шов — это способ соединения кишечной стенки. Он применяется как при операциях на кишечнике, так и на ряде других органов пищеварительной трубки: пищеводе, желудке, жел­чном пузыре, и т.д. При наложении кишечного шва учитывается футлярный принцип строения сте­нок пищеварительного канала. Внутренний футляр состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, наружный - из мышечной и се­розной оболочек. Между мышечной оболочной и подслизистым слоем существует рыхлая связь, в результате чего два футляра могут смещаться по отношению друг к другу.

Степень смещения футляров уменьшается по направлению от пищевода к толстой кишке. С учетом этого на пищеводе вкол иглы делается несколько ближе к краю разреза, чем его выкол, а на желудке, наоборот, вкол делается у края разреза, а выкол - несколько отступя от края. На тонкой и толстой кишках шовная нить проводится строго перпендикулярно к краю разреза.

Кишечные швы подразделяются на чистые (без прошивания слизистой оболочки) и грязные (с прошиванием слизистой оболочки), узловые и непрерывные, одно- и многорядные.

Шов Ламбера (1826) - узловой однорядный серо-серозный. Вкол и выкол иглы производится на серозной поверхности каждой из сторон, причем игла проводится между серозной и мышечной

Рис 23. Шов Ламбера.

оболочками. На практике шов выполняется с прошиванием серозного и мышечного слоев, т.е. является серозно-мышечным .

Шов Н.И. Пирогова (1865) - однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Вкол иглы производится со стороны серозной

Рис 24. Шов Пирогова

поверхности, а выкол - в разрез раны на границе подслизистого и слизистого сло­ев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направле­нии: вкол иглы производится в послизистый слой на границе со слизистой, а выкол -  со стороны серозного покрова.

Шов В.П. Матешука (1945)  - однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Отличается от шва Пирогова тем, что первый вкол производят не со стороны серозной оболочки, а на границе

Рис 25. Шов Пирогова – Матешука.

слизистой оболочки и подслизистого слоя, а выкол – на серозной. На другом краю, наоборот, вкол  производят со стороны серозной поверхности, а вы­кол - в разрез раны на границе подслизистого и слизистого сло­ев. Благодаря этому узел завязывается в просвете кишки, со стороны слизистой оболочки, а не со стороны серозного покрова как при шве Пирогова. Так как последние швы наложить и завязать внутрь просвета кишки невозможно, то  заканчивают его наложением швов Пирогова. В связи с этим, обычно,  такой кишечный шов называют швом Пирогова-Матешука.

Шов Альберта (1881) - двухрядный: внутренний ряд

Рис 26. Шов Альберта.

накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, а наружный - узловыми серозно-серозными швами.

Шов Шмидена (1911) является сквозным непрерывным вво­ Рис 27. Шов Шмидена.

 рачивающим швом, при котором вкол иглы выполняется всегда со стороны слизистой изнутри - кнаружи с выколом со стороны серозного слоя. Как однорядный шов обычно не накладывается, а дополняется для обеспечения асептичности швом Ламбера.

           кисетный и ПОЛУКИСЕТНЫЙ швЫ

Непрерывный простой серозно-мышечный кисетный шов применяют для погружения культи тонкой и 12-перстной кишки, червеобразного отростка  и т.д. Шов накладывают круглой изогнутой иглой вокруг культи, захватывая серозную и мышечную оболочки, затем пинцетом культю погружают в центр и завязывают его.

Рис 28. а – кисетный шов; б – полукисетный шов.

При необходимости погружения культи большого диаметра одной нитью накладывают серозно-мышечные полукисетные швы: первой нитью на одну полуокружность кишки, а другой нитью – на другую полуокружность.

  Z-ОБРАЗНЫЙ ШОВ (ШОВ РУСАНОВА)

      Методика наложения данного шва отличается от кисетного шва тем, что после наложения двух стежков на одну полуокружность Рис 29. Шов Русанова

 кишки нить перекидывается через культю, а затем накладывается два стежка в противоположном направлении.

 Ушивание перфоративной язвы желудка

Перфоративная язва пилорического отдела ушивается в поперечном направлении для профилактики стенозирования.

Перфоративная язва в области тела и дна желудка может

Рис 30. Ушивание язвы желудка двумя полукисетными швами.

 ушиваться как в поперечном, так и в продольном направлении.

Ушивание производят наложением двухрядного шва Альберта или швом Шмидена со швом Ламбера. При перфоративной язве

Рис 31. Ушивание язвы желудка по методу Опеля – Поликарпова.

малого размера можно наложить два полукисетных шва.

По специальным показаниям применяют тампонаду перфоративного отверстия сальником (метод Опеля-Поликарпова).

 Ушивание раны тонкой кишки

При ушивании точечных ран  применяют кисетный серозно-мышечный или Z-образный шов.

При ушивании продольной раны не более 1,5-2,0 см сначала накладывают 2 узловых шва на каждый край по середине раны и переводят ее в поперечную, а затем накладывают шов Альберта.

 При длине раны более 2 см. ее ушивают двухрядным швом без перевода в поперечную. Первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов (шов Шмидена); второй ряд – серозно-мышечный шов (шов Ламбера).

 Нахождение первой петли тощей кишки

По Губареву

Для определения начальной части тощей кишки пользуются приёмом Губарева: левой рукой захватывают поперечную ободочную кишку (ПОК) с большим сальником, оттягивают их вперёд и вверх, правой рукой по натянутой брыжейке ПОК проникают к левой поверхности тела второго поясничного позвонка и захватывают петлю кишки, лежащую на его боковой поверхности. В том, что это начальный отдел тощей кишки можно убидиться обнаружив 12-перстно-тощий изгиб, где петля кишки фиксирована к задней стенке живота.

 Обнажение сосудов и нервов