Классификация психических нарушений при эпилепсии. Клиника, динамика, прогноз, терапия.

Эпилепсия [G40] — хроническое эндогенно-органическ прогредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющее^ пароксизмальной симптоматикой и характерными измене ниями личности с нарастанием эгоцентризма, торпидности психических процессов и взрывчатости, приводящее у некоторых больных к специфическому (концентрическому) слабоумию.

Типичные клинические проявления эпилепсии

Пароксизмы:

• большие судорожные припадки (grand mal);

. малые припадки (абсансы, petit mal);

• дисфории;

• сумеречные состояния (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы);

• приступы дереализации и деперсонализации (deja vu и jamais vu, нарушения схемы тела);

• пароксизмальные расстройства восприятия (галлюцинации) и мышления (бред, ментизм, чувство воздействия и овладения);

• импульсивные влечения (дипсомания, пиромания, клептомания).

Изменения личности и интеллектуальный расстройства:

• эгоцентризм;

• медлительность;

• повышенное внимание к деталям и соблюдению правил, педантичность;

• вспыльчивость, деспотичность, злопамятность;

• склонность к лести и заискиванию;

• концентрическое слабоумие (утрата способности к обобщению, олигофазия, избират. памяти).

Эпилептические психозы:

• острые (в рамках припадка, постприпадочные, не связанные с припадком);

• хронические.

К эпилептиформным пароксизмам относят кратковременные приступы с самой различной клинической картиной, непо­средственно связанные с органическим поражением мозга. Существует множество классификаций пароксизмов в зави­симости от локализации очага поражения (височные, затылоч­ные очаги и др.), возраста появления (детская эпилепсия — пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпи­лепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные па­роксизмы). Одной из наиболее распространенных классифика­ций является разделение припадков по ведущим клиническим проявлениям.

Большой судорожный припадок (grandmal)проявляется вне­запно возникающим выключением сознания с падением, ха­рактерной сменой тонических и клонических судорог и после­дующей полной амнезией. Продолжительность припадка в ти­пичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние па­циентов меняется в определенной последовательности.

Тони­ческая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тони­ческими судорогами. Признаками выключения сознания явля­ются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражите­ли, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращением всех групп мышц и падением. Если в момент возникнове­ния припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сна­чала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20—40 с.

Клоническая фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновре­менным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефе­кация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраня­ется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иног­да окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5 мин. Припадок за­вершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция.

Примерно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура(различные сенсорные, моторные, висцеральные или психи­ческие явления, крайне кратковременные и одинаковые у од­ного и того же больного). Клинические особенности ауры могут указывать на локализацию патологического очага в моз­ге (соматомоторная аура — задняя центральная извилина, обо­нятельная — крючковидная извилина, зрительная — затылоч­ные доли). Некоторые пациенты за несколько часов до воз­никновения припадка испытывают неприятное ощущение раз­битости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка.

Малый припадок (petitmal)— кратковременное выключе­ние сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которо­го больной не меняет позы. Выключение сознания выражает­ся в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», нео­смысленным; лицо бледнеет. Через 1—2 спациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие вари­анты малых припадков — сложные абсансы, сопровождающие­ся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад (ретропулъсии), наклонами по типу восточного при­ветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в созна­ние. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками

Нейролептический синдром, основные варианты.

Нейролептический синдром (нейролептические экстрапирамидные расстройства) – неврологические расстройства, возникающие при лечении антипсихотиками.

Причины развития нейролептического синдрома окончательно не выяснены. С учетом свойств антипсихотиков психиатры и неврологи предполагают, что неврологические расстройства провоцируются блокадой дофаминовых рецепторов и последующими компенсаторными реакциями, обуславливающими нарушение баланса нейротрансмиттеров и разрушение связей между таламусом и подкорковыми структурами. Нейролептический синдром может возникать при использовании любых нейролептиков, однако некоторые нарушения чаще выявляются при терапии типичными антипсихотиками.

С учетом времени появления различают три разновидности нейролептического синдрома: ранний, затяжной и хронический. Ранние экстрапирамидные расстройства появляются в первые дни лечения и исчезают после прекращения приема антипсихотиков. Затяжной нейролептический синдром диагностируется при продолжительной лекарственной терапии, нарушения исчезают в течение нескольких месяцев. Хронические экстрапирамидные расстройства развиваются при многолетней терапии и иногда сохраняются на протяжении всей жизни. С учетом преобладающей симптоматики выделяют пять видов нейролептического синдрома: нейролептический паркинсонизм, острая дистония, акатизия, поздняя дискинезия и злокачественный нейролептический синдром.

Клинические формы нейролептического синдрома

Нейролептический паркинсонизм

Является самой распространенной разновидностью нейролептического синдрома. Чаще наблюдается у пожилых женщин. Факторами риска являются когнитивные расстройства, курение, ЧМТ, сахарный диабет, органические поражения ЦНС и наличие случаев болезни Паркинсона в семье.

Эта форма нейролептического синдрома проявляется замедлением движений, мышечной скованностью, прерывистостью движений, дрожанием конечностей, оскудением мимики и гиперсаливацией. У многих больных выявляются характерные эмоциональные, когнитивные и социальные расстройства: безразличие, утрата способности получать удовольствие, замедление мышления, трудности при попытке сконцентрировать внимание, уменьшение количества социальных связей.

Лечение – отмена, уменьшение дозы препарата или его замена другим антипсихотиком в сочетании с приемом холинолитиков. Обычно все проявления нейролептического синдрома исчезают в течение нескольких недель.

Острая дистония

Острая дистония возникает сразу после начала лечения или увеличения дозы. Вероятность развития нейролептического синдрома увеличивается при кокаинизме, алкоголизме, органической патологии ЦНС, гипокальциемии, нарушении функции щитовидных и паращитовидных желез. Чаще страдают молодые мужчины. Наблюдаются неврологические нарушения в виде медленных или быстрых непроизвольных движений. Вначале внезапно появляются мышечные спазмы в области головы и шеи. Возможно гримасничанье, высовывание языка, запрокидывание головы и т. п. Иногда развиваются ларингоспазм, фарингоспазм и обструкция дыхательных путей.

В последующем в насильственные движения вовлекаются мышцы туловища. Больной переразгибает спину в поясничном отделе, изгибается вправо или влево, иногда скручивается. Руки и ноги, как правило, не задействованы или мало задействованы. Спазмы часто причиняют боль и бывают настолько выраженными, что становятся причиной вывиха суставов. Выраженный ларингоспазм может представлять угрозу для жизни больного. Для устранения нейролептического синдрома уменьшают дозу или отменяют антипсихотик, вводят антихолинергические препараты.

Акатизия

Акатизия может начинаться как сразу после начала лечения (ранняяакатизия), так и на фоне длительной терапии (поздняя акатизия). Факторами риска являются женский пол, средний возраст, алкоголизм, лечение большими дозами препаратов, резкое увеличение дозы и использование типичных нейролептиков. Данная патология проявляется непреодолимой потребностью в движении для устранения дискомфорта и внутреннего беспокойства. Больные ерзают, раскачиваются, переминаются, качают или стучат ногой, поглаживают голову, поправляют одежду и пр. Состояние тяжело переносится, может провоцировать депрессию и попытки суицида. Лечение – отмена или снижение дозы антипсихотика. Иногда назначают антихолинолитики, бензодиазепины, бета-блокаторы и антигистаминные препараты. При неэффективности лекарственной терапии используют ЭСТ.

Поздняя дискинезия

Эта разновидность нейролептического синдрома возникает спустя несколько месяцев или лет после начала терапии. Факторами риска являются пожилой возраст, острый нейролептический синдром, женский пол, сахарный диабет, постклимактерический период, аффективные расстройства, болезнь Паркинсона у родственников, органические поражения головного мозга, курение, алкоголизм, использование типичных нейролептиков, большие дозы препаратов, прерывистое медикаментозное лечение и ЭСТ.

Вначале появляются непроизвольные движения лицевых мышц. Пациент высовывает язык, чмокает, облизывает губы, совершает сосательные или жевательные движения, гримасничает, надувает щеки. В тяжелых случаях возможны нарушения дыхания, ларингоспазм и фарингоспазм. В последующем в процесс вовлекаются туловище и конечности. Больной раскачивает и скручивает корпус, сгибает и разгибает кисти и пальцы стоп. Из-за мышечных спазмов ходьба искажается, приобретает причудливый характер.

Лечение – отмена или уменьшение дозы нейролептика.

Злокачественный нейролептический синдром

Может провоцироваться любыми нейролептиками и развиться на любом этапе лечения, однако чаще всего возникает в первую неделю терапии. Факторами риска являются истощение, нарушения водно-солевого обмена, аллергии, органическая патология ЦНС, деменция, ЧМТ, алкоголизм, инфекционные заболевания, высокая температура и влажность окружающей среды, ЭСТ, большие дозы или быстрое повышение дозы антипсихотиков.

Сопровождается выраженной гипертермией, вегетативными расстройствами (потливостью, гиперсаливацией, учащением пульса и дыхания, нестабильностью АД, недержанием мочи), повышением тонуса мышц и расстройствами сознания. Психические проявления могут варьировать от тревоги и возбуждения до спутанности сознания, кататонии, делирия, ступора и комы. Диагноз выставляется путем исключения других патологических состояний, способных вызвать подобные симптомы. Лечение осуществляют в палате интенсивной терапии. Отменяют нейролептики, при необходимости переводят больного на ИВЛ. Проводят симптоматическую и специфическую лекарственную терапию под контролем жизненно важных функций.

Билет 35