Неотложные состояния в психиатрии. Основные синдромы, требующие неотложной помощи. Значение представлений о неотложных состояниях для врача-интерниста.

Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение. Двигательное возбуждение является од­ним из частых проявлений острейших психозов, сопровожда­ющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачи­вающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред и пр.). Боль­ные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследо­вателей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больно­го. Пред­почтение отдается средствам с выраженным седативным эф­фектом (аминазин, тизерцин, дроперидол).

Обострения некоторых хронических психозов являются при­чиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если «голо­са» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататоническими импульсивными действиями или расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессив­ность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследова­тель»).

Суицидальное поведение. Суицидальные тенденции являются почти обязательным ком­понентом тяжелых депрессивных состояний Особенно легко реализуют суицид больные без выраженной за­торможенности (тревожная или ажитированная депрессия). Наличие суицидальных попыток в анамнезе является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен нахо­диться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть над­зор в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. Сле­дует учитывать, что мужчины в 3 раза чаще совершают суи­цид, чем женщины, хотя попыток к суициду женщины предпринимают в 4 раза больше, чем мужчины. При возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидаль­ных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если че­ловек, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избе­гает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача.

При истерии и истерической психопатии нередко отмечают­ся демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть.

Отказ от еды. Причиной отказа от еды у психически больных могут быть самые различные психопатологические феномены — кататони­ческий ступор, синдром нервной анорексии, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом са­мообвинения и суицидальными тенденциями. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. При кататоническом синдроме и истерической симптомати­ке эффективна процедура растормаживания, используют диазепам (се­дуксен, реланиум). В зависимости от массы тела в шприц набирают 4—10 мл 0,5 % раствора в смеси с 40 % глюкозой и вводят внутривенно медленно, постоянно стараясь вступить с больным в речевой контакт и предлагая ему пищу.

Тяжело протекающий делирий. Признаками тяжело про­текающего делирия являются выраженное истощение, прояв­ляющееся артериальной гипотонией и мелкими хаотичными движениями больного в пределах постели, бессмысленное бор­мотание, невозможность установить контакт с больным (мусситирующий делирий) или, напротив, резчайшее хаотичное возбуждение на фоне недоступности больного, артериальная гипертензия, атаксия и гиперкинезы, подъем температуры тела (гиперкинетический делирий). Иногда возникает профессиональ­ный делирий, проявляющийся привычными профессиональны­ми движениями и глубоким помрачением сознания.

Эпилептический статус. Это состояние характеризуется серией часто повторяющихся эпилептических припадков (обычно grandmal), в промежутках между которыми сознание не восстанавливается (т.е. наблю­дается кома). При неэффективности лечения через несколько часов может наступить смерть.

Злокачественный нейролептический синдром  (ЗНС), проявля­ющийся генерализованной мышечной ригидностью, централь­ной гипертермией, помрачением сознания и обезвоживанием, (применение ТЦА, серотонинергических антидепрессан­тов). Смертность при данной патологии достигает 15—35 %.Обычно данному осложнению предшествует несколько не­дель лечения нейролептиками, при этом нередко отмечается плохая переносимость антипсихотических препаратов с яркими экстрапирамидными расстройствами, мышечной ригидностью, гиперсаливацией, себореей и сальностью лица. Далее нарас­тает гипертермия до 40 °С с неправильным характером темпе­ратурной кривой. Учащение пульса часто не соответствует сте­пени повышения температуры тела. АД вначале повышается, позже могут возникать коллапсы. Обезвоживание проявляется заострением черт лица, сухостью слизистых, повышением ге- матокрита. В крови - гипокалиемия, повыше­ние СОЭ, увеличение количества нейтрофилов, рост концен­трации мочевины, креатинина, фибриногена, высокая актив­ность трансаминаз и креатининфосфокиназы. Появление мио- глобина в плазме крови может приводить к нарушению почеч­ной функции.

Билет 36.

Понятие о психической травме (психогении). Роль психической травмы в возникновении психогенных психических расстройств. Значение представлений о психической травме для врача-интерниста.

Психогении- это нарушения, возникающие в организма и в психике под влиянием различных, обычно тяжелых для личности, психологических травм, психоэмоциональных стрессов.

Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.п.), а также име­ет значение содержание психической травмы. Исходя из этого, можно выделить следующие разновидности психотравмирующих факторов:

1) шоковые, сверхсильные и внезапные психические травмы;

2) психотравмирующие ситуации относительно кратковремен­
ного действия;

3) хронически действующие психотравмирующие ситуации;

4) факторы эмоциональной депривации (лишения любви и вни­
мания).

Среди психогенийвыделяют неврозы и психогенные (реактивные) психозы.

Реактивные психозы развиваются обычно при внезапных острых психических травмах, чаще у лиц с неустойчивой психикой или физически ослабленных, у больных с различными психическими расстройствами, у психосоматических личностей.

В зависимости от клинической картины выделяют психогенную депрессию, реактивный параноид, истерические реактивные психозы.

1) Психогенная депрессия характеризуется подавленностью настроения, слезливостью, нередко отчетливой тоской, тревогой и страхом, двигательной заторможенностью или возбуждением. В сознании больных доминируют мысли, относящиеся к происшедшему несчастью.

Продолжительность психогенной депрессии от 1 до 3 месяцев, а у лиц старше 40 лет - до 4-6 месяцев и более. В начальном периоде нередко наблюдаются суицидальные мысли и попытки.

2) Реактивный параноид обычно проявляется в форме острого чувственного бреда, сопровождаемого тревогй и двигательным возбуждением. Чаще реактивный бред развивается у подследственных в условиях одиночного заключения. В этих случаях кроме бреда нередко появляются слуховые галлюцинации обвиняющего, угрожающего или защищающего содержания.

Продолжительность - от нескольких недель до нескольких месяцев.

3) Истерические реактивные психозы проявляются такими формами, как Ганзеровский синдром, псевдодеменция (ложное слабоумие), психогенный ступор.

Ганзеровский синдром характеризуется сумеречным помрачением сознания, при котором больные как бы нарочито дают неправильные ответы на простые вопросы, не понимают значения обыденных предметов.

При псевдодеменции внешний вид больного имеет характерные особенности: глуповатое выражение лица, Широко раскрытые глаза, нередко мелкое дрожание конечностей или всего тела. Часто их настроение подавленное. Наряду с неверными ответами на простые вопросы, больные могут давать правильные ответы на сложные вопросы.

Наиболее четко связь между психотравмиру­ющим событием и психическим расстройством прослеживает­ся при реактивных психозах. При мягких непсихотических рас­стройствах (неврозах) психотравма, как правило, существует продолжительно, что не позволяет точно соотнести во време­ни болезнь и существующую патогенную ситуацию. Сам боль­ной не всегда способен осознать связь имеющихся расстройств с психотравмой, поскольку при неврозах обычно активно используются механизмы психологической защиты, которые предполагают непроизвольное вытесне­ние из сознания человека эмоционально неприятной инфор­мации для сохранения психического равновесия. Использова­ние защитных механизмов приводит также к тому, что утра­чиваются психологически понятные связи между психотравмой и проявлениями болезни.

в одинаковой ситуации психогенные заболевания развиваются далеко не у всех людей. Это свидетельствует о существенной роли инди­видуальных личностных особенностей, черт врожденной пси­хофизиологической конституции (темперамента) в развитии психогений.