Обработка лёгочных артерий, лёгочных вен и бронхов

Вторым моментом операции после перевязки легочной артерии является перевязка верхней легочной вены. Обнажать и отсепаровывать ее необходимо очень осторожно, тупым путем. Для этого лучше пользоваться или пальцем, или тупым изогнутым почечным зажимом с тупыми браншами. Обойдя верхнюю легочную вену, мы накладываем на нее 4 лигатуры, 2 из которых (внутренние) должны быть прошивными.         

Техника лигирования вены такая же, как и при лобэктомии. После лигирования вену осторожно пересекают ножницами между 2 внутренними лигатурами. Прежде чем лигировать нижнюю вену, легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней вены и последнюю лигируют и рассекают так же, как и верхнюю. Нижняя вена короче, чем верхняя, и находится глубже, поэтому перевязка ее более трудна. Вообще сосуды корня легкого очень коротки, обычно не более 2 см, а иногда их длина, особенно нижней вены, не превышает 1 см. Длина этих сосудов не больше, а иногда меньше, чем ширина. Справа они короче, чем слева. Как и при лобэктомии, при перевязке сосудов корня легкого мы подводим под сосуд палец, для того чтобы лигатуры максимально раздвинуть друг от друга и тем самым получить достаточно пространства для наложения промежуточных прошивных лигатур и для пересечения сосуда между ними.

После пересечения всех сосудов корня легкое остается связанным со средостением только посредством бронха. Освободив бронх от окружающих тканей, накладываем на него, как можно ближе к трахее, бронхофиксатор, описанный ниже. Затем на расстоянии 1—1,5 см от бронха бронхофиксатора накладываем мощный зажим типа большого зажима Кохера и пересекаем его проксимальнее зажима и на 1 см дистальнее бранш бронхофиксатора. Удерживая бронхофиксатор в определенном положении, тонкой круглой иглой накладываем 5—6 крепких шелковых швов, которые проходят через всю стенку бронха, проксимальнее бранш бронхофиксатора. Культю бронха дистальнее бранш отсекаем, сжимаем бронхофиксатор и завязываем лигатуры, тем самым сближая между собой переднюю и заднюю стенки бронха. После этого накладывают еще несколько преимущественно перибронхиальных швов. Делают пробу на герметичность швов. Для этого дают повышенное интратрахеальное давление и прикладывают к культе бронха марлю, обильно смоченную физиологическим раствором. Убедившись в герметичности швов бронха, мы покрываем культю медиастинальной плеврой и тщательно ее подшиваем. Дополнительными швами полностью окутываем культю бронха медиастинальной плеврой. Перед тем как закрыть рану, пережимаем диафрагмальный нерв вблизи диафрагмы. Мы не оставляем подводного дренажа (соображения по этому поводу будут изложены в разделе о дренаже) и зашиваем плевральную полость наглухо. По окончании операции ребра сшивают крепкими кегтутовыми швами, большую грудную мышцу или молочную железу укладывают на место и рану грудной клетки ушивают до герметичности.

Лечение пневмоторакса.

Пневмоторакс - наличие воздуха в полости плевры.

 Классификация:

• наружный - воздух проникает через рану грудной клетки, т.е. при повреждении париетальной плевры:

• внутренний - при ране лёгкого или повреждении бронха, т.е. при повреждении висцеральной плевры.

Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закры­тый, открытый и клапанный.

1) закрытый - однократное попадание воздуха и разоб­щение полости плевры с атмосферой;

2) открытый - постоянное сообщение плевральной по­лости с атмосферным воздухом (во время вдоха воз­дух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу):

3) клапанный - поступление воздуха только в плевраль­ную полость из-за наличия клапана (нарастающее на­копление воздуха в плевральной полости).

Этапы помощи при пневмотораксе:

Неотложная медицинская помощь - наложение на рану окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах).

Врачебная помощь - борьба с плевро-пульмональным шо­ком: пункция полости плевры (при напряженном пневмоторак­се).

Специализированная помощь

• При наружных пневмотораксах - первичная хирургическая

обработка раны и герметичное ее ушивание.

• При внутренних пневмотораксах:]

1. При закрытом пневмотораксе: если лёгкое поджато более чем на 1/4 своего объёма - плевральная пунк­ция (небольшое количество воздуха (300-500 см³) рассасывается в течение 2-3 недель).

2. При открытом пневмотораксе операция направлена на ликвидацию пневмоторакса: выполнение торакотомии и ушивание раны легкого.

3. При клапанном пневмотораксе основная операция - торакотомия с ушиванием раны лёгкого или бронха и активный либо пассивный дренаж плевральной по­лости.

Долевое и сегментарное строение лёгких. Трахея и главные бронхи. Особенности лёгочных артерий и лёгочных вен.

Долевое и сегментарное строение лёгких

Трахея и главные бронхи

На границе VI—VII шейных позвонков гортань переходит втрахею; В трахееразличают шейную часть и грудную часть. Трахея занимает положение впереди пищевода и в грудной полости – позади крупных сосудов. Длина трахеи 9-15 см, ширина 1,5-2,7 см. На уровне IV грудного позвонка трахея делится на главные правый и левый бронхи. Место разветвления трахеи на два бронха получило название бифуркации трахеи. С внутренней стороны место разделения представляет собой вдающийся в полость трахеи полулунный выступ – киль трахеи.
Главные бронхи асимметрично расходятся в стороны: правый более короткий (3 см), но более широкий отходит от трахеи под тупым углом (над ним залегает непарная вена); левый бронх длиннее (4-5 см), более узкий и отходит от трахеи почти поп прямым углом (над ним проходит дуга аорты). Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные (более 2/3 окружности) хрящи трахеи. Их задние концы соединяются при помощи мягкой перепончатой стенки, прилежащей к пищеводу и образующей заднюю стенку трахеи и главных бронхов, так называемую перепончатую стенку. Число хрящей трахеи 16-20; правого бронха – 6-8 и левого – 9-12. Хрящи между собой соединяются кольцевыми связками (трахеальными), которые кзади переходят в перепончатую стенку трахеи и бронхов. 

Иннервация: rr. tracheales от n. laryngeus recurrens (ветвь n. vagus) и truncus sympathicus, rr. bronchiales anteriores et posteriores (n. vagus).

Кровоснабжение: rr. tracheales (из а. thyroidea inferior), rr. bronchiales (из aorta thoracica и a. thoracica interna). Венозная кровь оттекает в венозные сплетения, окружающие трахею, и затем в v. thyroidea inferior, а по vv. broncheales в v. azygos и v. hemiazygos. Лимфатические сосуды отводят
лимфу в nodi lymphatici cervicales profundi anterior (pretracheales, paratracheales) et laterales (jugulares) и в mediastinales anteriores (tracheobronchiales, paratracheales).