Принципы операций при врождённых и приобретённых пороках сердца.

Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобре­тенные.

Кврожденным порокам сердцаотносятся:

1) дефект межпредсердной перегородки:

2) дефект межже.тудочковой перегородки, который приво­дит к сбросу крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной части перегородки:

3) незаращенный артериальный проток (ductus arteriosus, Боталлов). Артериальный проток соединяет чаще всего общий ствол легочной артерии с нижней полуокружно­стью дуги аорты на уровне устья левой подключичной артерии. При его незаращении часть оксигенированной крови из аорты попадает в легочный ствол, далее в лег­кие. Это приводит к перегрузке левого предсердия и же­лудочка. вызывая их гипертрофию;

4) коарктация аорты. При стенозе перешейка аорты быстро прогрессирует гипертензия в сосудах верхней половины туловища и головного мозга. Больные находятся под уг­розой кровоизлияния в мозг и других тяжелых последст­вий порока;

5) другие пороки (изолированный стеноз легочной арте­рии. триада, тетрада и пентада Фалло и др.).

Приобретенные - недостаточность аортального и митраль­ного клапанов.

Операции при пороках сердца

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие. К первой группе относятся открытая ко- миссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и мит­рального клапанов.

Ко второй группе относится протезирование клапанов (од­ноклапанное. многоклапанное) - замещение клапанов механи ческим или биологическим протезами. Применяется при недос­таточности аортального и митрального клапанов.

Дефект межпредсердной перегородки - ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика пере­городки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.

Дефект межжелудочковой перегородки:

• радикальная операция - закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биоло­гических материалов (при больших дефектах);

• паллиативная операция - сужение легочной артерии ман­жеткой. в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давле­ние в легочной артерии.

Незаращенный артериальный (Боталлое) проток - рент- геноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций): реже - торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.

Коарктация аорты - резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими транспланта­тами или создание обходного анастомоза подключичной арте­рии с аортой ниже места стеноза.

Хирургическая анатомия лёгких. Корень лёгкого.

В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную. Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выде­ляют три доли - верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две до­ли - верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент - участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов. На медиальной поверхности каждого легкого располагают­ся его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы.

Скелето­топически корень легкого располагается на уровне V-VII груд­ных позвонков.

Синтопия компонентов корня легкого

♦ Сверху вниз: в правом легком - главный бронх, ле­гочная артерия, легочные вены: в левом - легочная артерия, главный бронх, легочные вены.

♦ Спереди назад - в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх.

Хирургическая анатомия полости груди. Техника пункции и дренирование плевральной полости. Показания.

Грудная полость - пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной стенкой, внизу диафрагмой, вверху грудная полость сообщается с полостью шеи, внутри выстлана внутригрудной фасцие).

В грудной полости располагаются три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в котором помещается комплекс органов, куда входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки. Диафрагма своим куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего нижняя граница грудной клетки расположена значительно ниже нижней границы грудной полости.

Пристеночные клетчаточные пространства

Пристеночную клетчатку называют также экстраплевральной, подплевральной, позадиплевральной.

1. Область верхних ребер и купола плевры.

2. Вторая область располагается на 5-6 см справа и слева от позвоночника.

3. Третья область – книзу от IV ребра до диафрагмы и кпереди до места перехода ребер в реберные хрящи.

4. Четвертая область реберных хрящей, где только вверху (до III ребра) имеется значительный слой рыхлой клетчатки, а по направлению книзу клетчатка исчезает.

Ретростернальноеклетчаточное пространство.

Жировые складки Люшка, которые залегают у основания передней стенки перикарда.

Предпозвоночноеклетчаточное пространство располагается между позвоночным столбом и внутригрудной фасцией.

Кпереди от внутригрудной фасции располагается пристеночное предпозвоночное пространство, содержащее особенно много рыхлой клетчатки в области околопозвоночных борозд.

Пункция плевральной полости

Техника наложения дренаж.

     Больной лежит на валике на здоровом боку. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производят разрез кожи длиной 1 см в шестом — седьмом межреберье по средней подмышечной линии. Кожную рану смещают на одно межреберье выше, после чего троакаром прокалывают грудную стенку. По удалении стилета троакара и» плевральной полости начинает поступать гной или воздух. Через просвет троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку соответствующего диаметра; конец троакара, находящийся в плевральной полости, располагают при этом параллельно грудной стенке и направляют вверх. Для лучшей эвакуации гноя и воздуха конец дренажной трубки срезают косо и делают 2— 3 боковых отверстия в той ее части, которую вводят в плевральную полость. Троакар удаляют после введения дренажной трубки. Смещением кожной раны: достигаются лучшая герметичность раны и правильное расположение трубки вдоль грудной стенки. Трубку фиксируют за муфту к коже шелковыми швами, наложенными по краям раны. Наружный конец дренажной трубки опускают в-сосуд с антисептической жидкостью. Чаще всего используют банку от аппарата Боброва. Банка герметично закрыта резиновой пробкой, через которую проходят две стеклянные трубочки: одна из них короткая и находится высоко над уровнем жидкости, конец другой опущен под воду, к нему привязывают палец от резиновой перчатки, предварительно рассеченный вдоль на слепом свободном конце на 1,5—2 см. Это приспособление служит предохранительным клапаном, предотвращающим возможность засасывания жидкости из банки в плевральную полость.