Субтотальная субфасциальная резекция шитовидной железы по О.В. Николаеву

Положение больного: на спине с валиком под лопатками.

Техника:

• воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц:

• продольное рассечение второй и третьей фасций шеи по­средине между грудино-подъязычными и грудино­шитовидными мышцами:

• захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединных вен шеи. передних яремных вен. расположенных в толще или под второй фасцией;

• рассечение париетального листка внутришейной фасции:

• выделение железы из ее капсулы;

• освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами;

• вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюсов правой доли;

• последовательный субфасииальный и субкапсулярный за­хват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой бо­ковой доли;

• тщательный гемостаз:

• ушивание непрерывными швами краев фасциальной кап­сулы:

• промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани же­лезы);

• удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами;

• ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны.

Благодаря перевязке шитовидных артерии и вен в про­странстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позво­ляет избежать осложнений, связанных с повреждением гортан­ных нервов и околошитовидных желёз, обеспечивая минималь­ную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции и предупредить развитие гипотиреоза в результате сохранения части ткани же­лезы.

Возможные осложнения

ü кровотечение;

ü повреждение гортанных нервов (одностороннее - осип­лость голоса, двухстороннее - асфиксия);

ü удаление паращитовидных желёз (тетания);

ü повреждения гортани и трахеи, чаше всего возникающие в момент отделения железы, а также при давлении тра­хеи и гортани зобом;

ü воздушная эмболия (повреждение вен шеи);

ü тиреотоксический криз (плохое промывание раны рас­твором новокаина и дренирование послеоперационной раны);

ü микседема (при удалении большого количества ткани железы);

ü асфиксия (при большом зобе, вызвавшем лизис колец трахеи).

Хирургическая анатомия средостения. Доступы при флегмоне шеи и медиастините.

Хирургическая анатомия средостения

Средостение - пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с бо­ков меднастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу - внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена гру­дина. сзади - позвоночный столб, снизу - диафрагма.

Классификация:

Ø Верхнее средостение включает все анатомические образо­вания. лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких. Содержимое: дуга аорты: плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; ви- лочковая железа; плечеголовные вены: верхняя полая вена: диафрагмальные нервы: блуждающие нервы: возвратные гортанные нервы: трахея: пищевод: грудной лимфатиче­ский проток: паратрахеальные. верхние и нижние трахеоб­ронхиальные лимфатические узлы.

Ø Переднее средостение расположено ниже указанной плос­кости. между грудиной и перикардом. Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы: вилочковая железа и внутригрудные артерии.

Ø  Среднее средостение Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные ве­ны; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены: правый и левый диафрагмальные нер­вы: перикардио-диафрагмальные артерии и вены: лимфа­тические узлы и клетчатка.

Ø Заднее средостение находится между перикардом и по­звоночным столбом. Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы: непарная вена; полуне- парная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лим­фатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

Доступы при флегмоне шеи и медиастените

При флегмоне верхних отделов шеи применялся следующий доступ: один разрез проводят под нижнейчелюстью параллельно её нижнему краю от подбородка до угла. Второй разрез выполняется по срединной линии шеи от подбородка до перстневидного хряща и отпрепаровывается так, чтобы основание лоскута рас полагалось над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Кровоснабжение лоскута осуществляется за счет ветвей, отходящих от язычной и верхней щитовидной артерий. При распространении процесса книзу, срединный разрез продлевается до рукоятки грудины, что позволяет провести тщательную ревизию патологического очага на шее, в переднем и заднем средостении. 

При локализации процесса в нижних отделах шеи,  разрез проводится от яремной вырезки грудины вправо и влево, по верхнему краю ключиц. Второй разрез выполняется по срединной линии шеи от перстневидного хряща до соединения с первым разрезом. Образовавшиеся лоскуты отпрепаровываются и отворачиваются в стороны и кверху.

В зависимости от локализации медиастенита применяют следующие доступы:
• надгрудинный предплевральный при верхнепередних медиастинитах;
• шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхнебоковых отделах средостения (при ранении пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов);
• внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову (лишь при некоторых ограниченных задних медиастинитах, остеомиелите грудных позвонков, осложнившихся медиастинитом);
• нижняя трансабдоминальная медиастинотомия при задних нижних медиастинитах;
• торакотомный чресплевральный доступ при медиастино-плевритах, при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита. Подобные состояния могут возникать после операций на пищеводе и кардии, когда одновременное инфицирование средостения и плевральной полости приводит к развитию гнойного медиастинита и эмпиемы плевры, или при прорыве абсцесса средостения в плевральную полость.

Хирургическая анатомия молочной железы. Лечение гнойного мастита.