Поведение внутривенного капельного вливания.

Новокаиновая блокада — метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Действуя как слабый раздражитель, новокаин улучшает трофику тканей. С целью усиления и удлинения обезболивающего эффекта к раствору новокаина добавляют дикаин, лидокаин, тримекаин, а для пролонгирования действия — 8% раствор желатина, растворы крупномолекулярных кровезаменителей, этиловый спирт. В ряде случаев в раствор новокаина добавляют антибиотики, витамины и др.

Показания к применению НБ разнообразны: воспалительные процессы, нарушения тонуса мышц, болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов, печеночная и почечная колика и др. Под влиянием НБ уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено развитие воспалительного процесса. НБ используют также с дифференциально-диагностической целью, например паранефральная НБ помогает дифференцировать динамическую непроходимость кишечника с механической. НБ противопоказана в случаях непереносимости новокаина.

В общем виде техника НБ состоит в следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. При несоблюдении техники выполнения НБ возможны повреждения иглой внутренних органов, кровотечение, попадание раствора в кровеносный сосуд. Важным условием НБ является безупречное владение техникой ее выполнения.

Наибольшее распространение и применение получили следующие виды новокаиновых блокад: внутриносовая, вагосимпатическая, загрудинная, паравертебральная, блокада межреберных нервов, паранефральная, блокада ганглиев поясничного симпатического ствола, блокада круглой связки печени, параперитонеальная, блокада семенного канатика, внутритазовая, пресакральная, футлярная блокада конечностей, внутрикостная пролонгированная и короткая новокаиновая блокады и др.

Внутриносовая новокаиновая блокада является неспецифическим методом лечения многих заболеваний в связи с тем, что слизистая оболочка полости носа представляет собой мощную рефлексогенную зону, где расположены окончания тройничного, обонятельного и вегетативных нервов. Кроме того, в непосредственной близости от заднего отдела полости носа находится крылонебный узел — важнейший коллектор интеро- и экстероцептивных импульсов. Этот вид НБ применяют при острых воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, полости носа, глотки и гортани (ангины, фарингита, ларингита), при флегмоне полости рта и корня языка, послеоперационном и травматическом отеке области лица, а также при вазомоторном рините, болезни Меньера, невралгии тройничного нерва и др.

Внутриносовую НБ можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно; в последнем случае больной должен в течение 30 мин — 1 ч после блокады находиться под наблюдением врача из-за возможного развития явлений интоксикации. НБ осуществляют под контролем зрения при передней риноскопии. Перед введением раствора новокаина слизистую оболочку носа смазывают 1% раствором дикаина или 1—2% раствором пиромекаина. Место инъекции — боковая стенка полости носа, кпереди от переднего конца средней раковины, или передний либо задний отдел нижней носовой раковины. Раствор новокаина вводят под слизистую оболочку или в толщу ее. Внутрислизистое введение имеет преимущества, т.к. при этом препарат приходит в непосредственный контакт с нервными окончаниями, находящимися в слизистой оболочке. Раствор следует вводить медленно, учитывая сопротивление тканей. Концентрация раствора новокаина — от 0,25 до 2%, количество его зависит от применяемой методики; при подслизистом введении оно может колебаться от 1 до 5 мл, при внутрислизистом от 0,2 до 1 мл. Обычно начинают с малых доз и если больной хорошо переносит блокаду, то дозу постепенно увеличивают.

В зависимости от характера патологического процесса внутриносовую НБ проводят с одной или двух сторон однократно или многократно. При острых заболеваниях НБ обычно более эффективна, иногда достаточно провести ее однократно; при хронических — чаще ее делают многократно (ежедневно, через день или 2 раза в неделю).

Курс лечения может состоять из 2—3 и даже 10—15 процедур и более.

Вагосимпатическую блокаду (по Вишневскому) применяют для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах органов грудной клетки или при операциях на них, при лечении воспалительных процессов средостения и легких. Положение больного — на спине с валиком под шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключичио-сосцевидной мышцы, выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной, указательным пальцем левой руки отодвигают кпереди и кнутри мышцу с расположенными под ней сосудами. Длинную иглу продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника и вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируется симпатический и частично блуждающий нервы, а также иногда диафрагмальный нерв.

Загрудинную блокаду (по Казанскому) выполняют путем инъецирования 0,5% раствора новокаина в переднее средостение через надгрудинную ямку до уровня дуги аорты, ранее применяли для лечения стенокардии, гипертонической болезни, бронхиальной астмы. В настоящее время метод почтя полностью оставлен в связи с опасностью повреждения крупных сосудов и высокой эффективностью других методов лечения.

Паравертебральную новокаиновую блокаду проводят при остеохондрозе, радикулите, спондилезе, переломе ребер. Положение больного — лежа на животе. У наружного края разгибателя спины иглу продвигают перпендикулярно до соприкосновения с поперечным отростком или дужкой соответствующего позвонка; затем иглу отводят на 1 см и инъецируют 70—100 мл 0,25% раствора новокаина в промежутки между остистыми отростками.

Блокада межреберных нервов применяется при межреберной невралгии, переломах ребер. При этом 3—5 мл 1% раствора новокаина вводят по нижнему краю ребра в соответствующий межреберный промежуток.

Паранефральную блокаду (по Вишневскому) применяют при ранениях и повреждениях живота, таза, конечностей, при лечении воспалительных заболеваний органов брюшной полости, при динамической кишечной непроходимости, мочекаменной болезни. Чаще выполняют двустороннюю паранефральную НБ, но иногда достаточно односторонней блокады (например, купирование почечной колики). Положение больного — на здоровом боку с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, вторая нога согнута в коленном суставе. Точка вкола находится в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины. После обезболивания кожи и смены короткой иглы на длинную последнюю продвигают строго перпендикулярно к поверхности кожи. Прохождение поясничной фасции ощущается как преодоление концом иглы препятствия и свидетельствует о попадании ее в паранефральное пространство. Свободное поступление раствора через иглу и отсутствие его обратного истечения после снятия шприца указывает на правильное нахождение иглы. При появлении крови в игле ее несколько подтягивают. В паранефральное пространство вводят 60—80 мм 0,25% раствора новокаина.

Блокада ганглиев поясничного симпатического ствола ликвидирует ангиоспазм при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, купирует болевой синдром, улучшает течение заболевания. В положении больного лежа на животе, на расстоянии 5 см сбоку от остистых отростков I—IV поясничных позвонков, вводят иглу под углом 45° к позвонку и, продвигая ее между поперечными отростками к телу позвонка на 1,5—2 см, вводят 30 мл 0,5% раствора новокаина.

Блокада круглой связки печени показана при печеночной колике, остром холецистите, панкреатите. Положение больного — на спине. Иглу вводят на 3 см выше и на 1—2 см вправо от пупка через кожу, апоневроз, прямую мышцу живота до предбрюшинной клетчатки в место расположения круглой связки печени, в клетчатку которой инъецируют 50—70 мл 0,25 раствора новокаина .

Параперитонеальную новокаиновую блокаду иногда используют при лечении обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, острого холецистита и панкреатита. Ниже мечевидного отростка через апоневроз в предбрюшинную клетчатку вводят 120 мл 0,25—0,5% раствора новокаина.

Блокаду семенного канатика (по Лорину — Эпштейну) применяют при почечной колике и остром орхоэпидидимите. Положение больного — на спине. В область семенного канатика у поверхностного пахового кольца вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина. У женщин раствор новокаина в той же дозе вводят в область периферического отдела круглой связки матки в место прикрепления ее у наружного отверстия пахового канала.

Внутритазовую блокаду (по Школьникову — Селиванову) выполняют при переломах костей таза. Положение больного — на спине. В точке на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости иглу длиной 15—16 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. После прикосновения к кости иглу немного вытягивают и продвигают на глубину 12—14 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости . При односторонней блокаде вводят 400—450 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней — по 250—300 мл с каждой стороны.

Пресакральную блокаду применяют при ранениях и травмах крестца и органов таза, кокцигодинии, воспалительных заболеваниях прямой кишки и параректальной клетчатки. Иглу проводят между копчиком и заднепроходным отверстием по направлению к основанию копчика под контролем введенного в прямую кишку пальца. После прохождения иглой плотных тканей ее продвигают по направлению к передней поверхности крестца. Вводят 100—120 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярную блокаду конечности (по Вишневскому) применяют для профилактики и лечения травматического шока при ранениях и закрытых повреждениях, при лечении воспалительных заболеваний, при укусах змей. Раствор новокаина вводят в фасциально-мышечные футляры конечности. Через кожный желвак, который создают вне проекции сосудисто-нервного пучка, длинной иглой, вводя непрерывно раствор новокаина, проникают до кости. Затем отводят иглу от кости на 0,5 см вводят раствор под максимальным давлением. Извлекая иглу продолжают введение раствора.

Для футлярной блокады плеча расходуется 100—120 мл 0,25% раствора новокаина, половину которого вводят в фасциальный футляр двуглавой мышцы на уровне средней трети плеча при согнутом в локтевом суставе предплечье, а вторую половину — в футляр трехглавой мышцы плеча. Футлярная блокада предплечья выполняется в средней трети: в фасциальные футляры сгибателей и разгибателей инъецируют по 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.

Для футлярной блокады бедра расходуется 200—300 мл 0,25% раствора новокаина, который вводят в передний, медиальный и задний фасциально-мышечный футляры . Футлярную блокаду голени выполняют на уровне средней ее трети. В фасциально-мышечные футляры сгибателей и разгибателей голени с наружной и внутренней стороны большой берцовой кости инъецируют по 80—100 мл 0,25% раствора новокаина. Блокада области повреждения при закрытых переломах с целью обезболивания осуществляется путем введения раствора новокаина непосредственно в гематому.

Внутрикостные пролонгированные блокады (по Полякову) основаны на внутрикостном введении растворов местноанестезирующих средств, в которые добавлены различные лекарственные препараты, что позволяет получать длительный обезболивающий и лечебный эффект (противовоспалительный, гемостатический и др.).

Короткая новокаиновая блокада в сочетании с введением антибиотиков показана при ограниченных воспалительных процессах кожи лица, туловища и конечностей. Раствор новокаина вводят вокруг очага, отступя 1—2 см от зоны гиперемии или инфильтрации.

Разновидностью короткой Н. б. является ретромаммарная блокада, которую применяют при лактационном мастите, — в ретромаммарное пространство вводят до 150 мл 0,25% раствора новокаина чаще с добавлением полусинтетических пенициллинов .

Спирт-новокаиновую блокаду проводят при лечении переломов, контрактур, радикулита, облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, трещин заднего прохода. Раствор для этой блокады, позволяющей достичь пролонгированного обезболивающего эффекта, состоит из 20 мл 95% этилового спирта, 2 г новокаина, 80 мл дистиллированной воды. При переломах ребер 3—4 мл раствора вводят под нижний край ребра, проксимальнее места перелома; при переломах поперечных отростков позвонков — 5 мл в гематому; при переломах костей предплечья и голени, плечевой и бедренной кости 8—15 мл в гематому. При вторичных радикулитах 5—6 мл разведенного в 2 раза раствора инъецируют к месту выхода задних спинномозговых корешков из межпозвоночных отверстий. При облитерирующем эндартериите проводят блокаду бедренной артерии путем периартериального введения 5—8 мл раствора. Это приводит к химической денервации периартериального симпатического сплетения и ликвидации ангиоспазма.

Промывание желудка назначают больному с лечебной и диагностической целью, для удаления недоброкачественной пищи, ядов, слизи.

Для промывания желудка готовят толстый желудочный зонд длиной 1—1,5 м, стеклянную воронку вместимостью 0,5—1 л, кувшин с водой, 1 % раствором соды или слабым раствором калия перманганата, ведро и клеенчатый фартук для больного. Вынимают изо рта больного съемные протезы.

Пациента сажают на стул, покрывают грудь фартуком, ставят между ног ведро. Успокаивают больного, объясняют, что при появлении рвотных позывов следует глубоко дышать через нос.

Медицинская сестра должна стоять справа от больного. Больной широко открывает рот и глубоко дышит носом. Сестра быстро вводит зонд за корень языка, а больной в это время должен закрыть рот и сделать несколько глотательных движений.

Если зонд попадает в гортань, больной кашляет, задыхается, синеет. При этом следует немедленно вынуть зонд и начать введение его снова. Зонд вводят на длину, большую на 5—10 см расстояния от пупка больного до передних зубов. После того как зонд войдет в желудок, надевают на его верхний конец воронку и, держа ее вначале на уровне живота, наливают жидкость, постепенно поднимая при этом воронку выше рта больного. Объем жидкости для первого введения составляет около 1 л. Жидкость из воронки быстро проходит в желудок. Когда уровень жидкости опустится до горлышка воронки, последнюю опускают вниз. При этом воронка наполняется промывными водами желудка, которые сливают в ведро. Процедуру повторяют несколько раз, пока промывные воды не станут чистыми. Обычно для промывания требуется 8—10 л жидкости. По окончаниипроцедуры снимают воронку и быстро извлекают зонд.

Ослабленным больным промывание желудка проводят в постели. При этом больной лежит на боку, голова расположена низко и повернута набок. Зонд после использования промывают горячей проточной водой внутри и снаружи и кипятят 15—20 минут.

Если больной не может проглотить зонд, то предлагают ему выпить 1—2 л теплого раствора натрия гидрокарбоната. Если рвота после этого быстро не наступает, то раздражают корень языка шпателем, черенком ложки, пальцем. Такое промывание желудка проводят несколько раз. Оно, однако, гораздо менее эффективно, чем промывание с помощью зонда.

Если больной находится в бессознательном состоянии, то можно промыть желудок с помощью тонкого зонда, введенного в нижний носовой ход. Предварительно на зонде делают еще 2—3 дополнительных отверстия. Больного кладут с наклоном туловища вниз, голову повертывают набок. Тампоном удаляют изо рта и полости носа слизь и рвотные массы, вводят зонд. Отсасывают шприцем содержимое и убеждаются, что зонд находится в желудке. Далее вводят воду в желудок шприцем через зонд и шприцем же отсасывают ее.

Если промывание желудка проводилось по поводу отравления, то в конце проведения процедуры через зонд вводят солевое слабительное (60 мл 25 % раствора сульфата магния).

20.07.06 г.                                  КАТЕТЕРИЗАЦИЯ.