Отделение врачебно-лётной экспертизы

Кровотечение является одним из частых и опасных последствий ранений, под которым понимают излияние крови из поврежденного сосудистого русла.

Оно опасно для жизни, так как с уменьшением количества циркулирующей крови нарушается снабжение кислородом жизненно важных органов — мозга, печени, почек, сердца.

Кровотечения подразделяются на наружные, которые видны глазом, и внутренние, не видимые снаружи (в брюшную, грудную полости, в желудок, кишечник, в полость черепа, в мышцы и т.п.).

По характеру истекаемой крови кровотечения бывают артериальными, венозными, смешанными (артериовенозными), капиллярными и паренхиматозными(разновидность капиллярного, но из паренхиматозного органа — печени, почек, селезенки, легкого).

Артериальное кровотечение наиболее опасное, возникает при повреждение довольно крупных артерий. Характеризуется тем, что из раны сильной пульсирующей струей или «фонтанчиком» вытекает кровь ярко алого цвета. Артериальное кровотечение самостоятельно не останавливается, ранения аорты, бедренной, плечевой, сонной артерий наиболее опасны для жизни.

Венозное кровотечение менее интенсивное, кровь темно-вишневого цвета, истекает равномерно. Следует помнить, что при ранении вен шейных и грудной клетки в их просвет в момент вдоха может поступить воздух. Пузырьки воздуха, попадая с током крови в мелкие сосуды различных органов, способны вызвать воздушную эмболию (закупорку сосудов) и явиться причиной смерти раненого.

Артериовенозное или смешанное кровотечение выглядит следующим образом: на фоне темной венозной крови видны ярко-алые прожилки, маленькие фонтанчики или наоборот. Однако нужно иметь в виду, что при преобладании артериальной крови кровотечение следует расценивать как артериальное со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Капиллярное кровотечение является следствием повреждения мельчайших кровеносных сосудов — капилляров. Оно характеризуется тем, что со всей поверхности раны (чаще это ссадина или ожоговая поверхность) капельками сочится кровь, средняя по цвету между артериальной и венозной. Это кровотечение не интенсивное, может остановиться самостоятельно.

Опасность представляет так называемое паренхиматозное кровотечение, являющееся по сути капиллярным, но из паренхиматозных органов. Во-первых — оно внутреннее, не видимое. Во-вторых — самостоятельно прекращается крайне редко, ибо капилляр паренхиматозного органа не спадается и отсутствует доступ кислорода воздуха, с участием которого начинается свертывание крови. Кроме того, могут кровоточить и крупные артерии и вены органа, что является очень опасным.

Оказывать помощь раненому с кровотечением нужно незамедлительно, но важно выяснить механизм возникновения кровотечения и получения травмы, время, прошедшее с момента начала кровотечения, наличие дополнительных повреждений — переломов, вывихов, сотрясения мозга и т.п.

По количеству излившейся крови различают умеренные кровотечения (с кровопотерей до 500 мл), средней тяжести (от 500 до 1000мл), тяжелое (от 1000 до 1500 мл) и массивное (от 1500 мл и более).

При небольшой кровопотере компенсация происходит за счет рефлекторного сужения просвета сосудов внутренних органов и последующего перераспределения крови из внутренних органов в сосудистое русло. Мобилизация крови, таким образом, может увеличить массу циркулирующей крови на 40 — 45%.

При недостаточности компенсаторных механизмов и массивной кровопотере быстро наступает гипоксия (кислородное голодание) и развивается картина острого малокровия. Тяжесть кровопотери осложняется лучевой болезнью, переутомлением, голоданием и переохлаждением организма. В указанных случаях даже сравнительно небольшая кровопотеря (15 — 20% всей массы крови) может оказаться смертельной.

Острое малокровие сопровождается общей слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, мельканием мушек перед глазами, жаждой помрачнением сознания, учащением дыхания, сердцебиением и понижением артериального давления.

Существуют методы временной (предварительной) и окончательной остановки кровотечений. Последние применяются либо во время операций или являются следствием временной остановки незначительных кровотечений.

Временная остановка кровотечения может быть произведена следующими способами:

1. Приподнятое положение кровоточащей области. При этом удается уменьшить или даже остановить небольшое кровотечение.

2. Наложение давящей повязки. Этот способ эффективен при капиллярных кровотечениях из мягких тканей тонким слоем лежащих на костях (передняя поверхность голени, коленного и локтевого сустава, покровы черепа и т.д.). После обработки краев раны настойкой иода, накладывают стерильную салфетку, поверх которого — ватно-марлевый валик или скатку бинта. Наложенный валик туго прибинтовывают, чем достигается сдавливание кровоточащих в глубине раны сосудов. Конечности придают возвышенное положение.

3. Пальцевое прижатие артерий. Общие правила — нужно одним или несколькими пальцами (а крупные сосуды, такие как аорта и бедренная — кулаком) прижать артерию к подлежащей кости с усилием, немного превышающим артериальное давление крови. Если прижатие выполняется кратковременно, то положение пальцев не имеет принципиального значения, но если необходимо удерживать артерию в течение длительного времени, то следует «зафиксировать» свою руку на пострадавшем. Артерию прижимают выше места его повреждения при артериальном кровотечении, ниже места его повреждения при венозном кровотечении, либо в ране.

При кровотечении из ран теменной и височной области выполняют прижатие височной артерии к височной кости в области виска впереди и выше козелка уха. На себе артерию прижимают либо расположенными в одной плоскости 2, 3 и 4 пальцами, либо ладонной поверхностью 1 пальца, а остальные пальцы обхватывают голову спереди лба, зафиксировав, таким образом, руку для длительного удержания. На пострадавшем прижатие выполняют либо аналогичным образом, либо 1 пальцем, но обхватывая голову сзади.

При кровотечении из ран лица (нос, губы, подбородок) выполняют прижатие наружной верхнечелюстной артерии к нижнему краю нижней челюсти на границе ее задней и средней трети к углу нижней челюсти 2, 3 и 4 пальцами, причем 3 палец располагается непосредственно на крае челюсти, а 2 и 4 — выше и ниже 3, как бы охватывая челюсть.

При кровотечении из ран головы выполняют прижатие общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка 6 — 7 шейных позвонков у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На себе артерию прижимают либо расположенными в одной плоскости 2, 3 и 4 пальцами спереди, либо ладонной поверхностью 1 пальца, а остальные пальцы обхватывают шею сзади, зафиксировав таким образом руку для длительного удержания. На пострадавшем прижатие выполняют расположенными в одной плоскости 2, 3 и 4 пальцами, а ладонью и 1 пальцем обхватывают шею сзади.

При кровотечениях из ран плечевого сустава и верхней конечности пальцами следует прижать подключичную артерию к 1 ребру в надключичной области кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы позади средней трети ключицы 2, 3 и 4 пальцами.

При кровотечениях из ран верхней конечности на себе прижимают подмышечную артерию к головке плечевой кости в подмышечной ямке ладонной поверхностью 1 пальца, надавливая как бы снизу-вверх изнутри кнаружи, а остальные пальцы и ладонь обхватывают плечевой сустав спереди и, по возможности, сверху. На пострадавшем прижатие выполняют либо первыми пальцами обеих рук аналогично как на себе, но обхватывают сустав спереди и сзади. Если пострадавший имеет хорошо развитые мышцы, а оказывающий помощь — наоборот, то артерию прижимают двумя руками — кулак одной их них надавливает на артерию и головку плечевой кости в подмышечной ямке как бы снизу-вверх изнутри кнаружи, а другая рука выполняет противодавление навстречу первой, располагаясь снаружи и сверху плечевого сустава.

При кровотечениях из ран нижней трети плеча, предплечья и кисти прижимают плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча у края двуглавой мышцы на себе ладонной поверхностью 1 пальца, а кисть обхватывает плечо спереди и снаружи, зафиксировав таким образом руку для длительного удержания. На пострадавшем прижатие выполняют наоборот 2 — 4 пальцами, располагаемыми изнутри, а ладонь и 1 палец обхватывают плечо сзади.

При кровотечениях из ран кисти прижимают:

-лучевую артерию к лучевой кости в точке определения пульса;

-локтевую артерию к локтевой кости в нижней трети внутренней поверхности предплечья.

При кровотечениях из ран промежности, области тазобедренного сустава, органов малого таза можно осуществить прижатие брюшной аорты. Для этого пострадавшего укладывают на жесткое основание (пол, кушетка, земля). Одну руку сжимают в кулак и располагают вдоль туловища между мечевидным отростком грудины и пупком. Кисть другой руки обхватывает первую с ладонной поверхности за область лучезапястного сустава. С максимальным усилием осуществляется давление обеими руками на переднюю брюшную стенку, чтобы продавить все ткани и прижать брюшную аорту к позвоночнику.

При кровотечениях из ран нижней конечности бедренную артерию прижимают ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости кулаком или 2 — 4 пальцами. Если кровоточащая рана располагается на уровне средней трети бедра или ниже, можно пережать бедренную артерию на границе верхней и средней трети бедра по передневнутренней поверхности к бедренной кости. Для этого насколько возможно обхватывают обеими руками бедро, а давление осуществляют наложенными один на другой большими пальцами.

При кровотечениях из ран голени и стопы подколенную артерию прижимают к суставному концу бедренной кости по центру подколенной ямки большим или 3 и 4 пальцами, осуществляя давление сзади наперед, а кистями обхватив коленный сустав.

При кровотечениях из ран стопы на тыльной поверхности артерию тыла стопы прижимают на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками ниже голеностопного сустава первым или 2 и 3 пальцами. При кровотечениях с подошвенной и внутренней поверхностей прижимают аналогичным образом заднюю берцовую артерию к задней поверхности внутренней лодыжки.

4. Способ фиксирования конечности в положении максимального сгибания (разгибания).

При максимальном сгибании (разгибании) конечности происходит изменения взаиморасположения сосудов и костных образований. Так, например, остановить кровотечение из подмышечной и подключичной артерии можно зафиксировав максимально отведенную руку и прижав ее к спине. При этом подключичная артерия сдавливается между ключицей и первым ребром.

Приемом максимального сгибания(разгибания) конечности приходится пользоваться и при сильном артериальном кровотечении из ран, расположенных у основания конечности, когда наложение жгута или закрутки невозможно. При кровотечении из ран предплечья и кисти рука максимально сгибается в локтевом суставе и фиксируется к плечу. В локтевом сгибе обязательно кладут валик из бинта. Или, как показано на рисунке, вместо этого можно использовать валик, образованный скрученным рукавом или штаниной.

            При кровотечении из сосудов плеча, его максимально приводят к туловищу и фиксируют, уложив предварительно валик в подмышечную впадину .

        Артериальное кровотечение в области голени останавливается максимальным сгибанием ноги в коленном суставе, а в подколенную ямку кладут валик из бинта или материи. Голень фиксируется бедру ремнем, веревкой или бинтом.

        Когда необходимо остановить кровотечение из ран верхней трети бедра, а наложение жгута или закрутки невозможно, ватно-марлевый валик кладут в паховую область, а бедро максимально приводят к животу и закрепляют его.

27.06.06 г.  Наложение кровоостанавливающего жгута (закрутки).

Наиболее надежным способом остановки артериального кровотечения является наложение кровоостанавливающего жгута. Наибольшее применение имеют резиновый эластический жгут и матерчатый жгут НИИСИ .

Жгут накладывают также при частичном или полном отрыве конечности, больших ранах или открытых переломах, сопровождающихся массивным артериальным кровотечением.

Следует соблюдать правила наложения жгута:

o жгут должен располагаться в областях с большим мышечным каркасом и с одной костью в сегменте (плечо, бедро), на предплечье или голени жгут будет малоэффективным, так как артерии проходят между двумя костями предплечья или голени и в большинстве случаев не пережимаются;

o нужно стремиться накладывать жгут проксимальнее (ближе к середине тела) раны и максимально ближе к ней;

o перед жгутом на кожу накладывают мягкую прокладку из одежды или любого другого материала, стараясь избежать складок;

o по возможности перед наложением жгута, для обеспечения оттока крови из поврежденной конечности, ее приподнимают на 20 — 30 сек;

o жгут следует накладывать так, чтобы его начальный участок перекрывался последующими турами;

o при правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается, исчезает пульс, и бледнеют кожные покровы ниже места его наложения;

o к одежде пострадавшего или под последние туры жгута надежно фиксируют записку с указанием даты и времени его наложения (предпочтительно по 24 часовой шкале);

o при массивных повреждениях конечность иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств (жгут нельзя закрывать бинтовой повязкой, он должен быть хорошо виден!);

o после остановки кровотечения на рану накладывают повязку (по возможности — стерильную);

o на плече жгут необходимо накладывать в верхней или нижней трети, но ни в коем случае не в средней, так как возможно повреждение нервов;

o если нет возможности доставить пострадавшего в лечебное учреждение в течение 2 — 3 часов, то для обеспечения коллатерального кровотока конечности можно воспользоваться следующим методом. Под жгут с противоположной стороны от пережимаемого сосуда прокладывают твердый предмет (фанеру, доску, короткую шину и т.п.) не менее чем в два раза шире конечности на данном уровне и жгут накладывают через эту защиту. По краям импровизированной защиты будут участки тканей, не пережатые жгутом, по которым будет частично сохранен кровоток.

Если нет резинового жгута, используют подручные материалы — платок, куски материи или одежды, шарфы. Формируется так называемый импровизированный жгут-закрутка. Веревка и проволока не годятся, так как могут повредить кожу, мышцы и особенно нервы.