Следует помнить, что оптимальным является пломбирование корневого канала в пределах верхушечного отверстия с его обтурацией.

Современные способы пломбироавния корневых каналов.

 Существует несколько способов пломбирования корневого канала:

 - пломбирование корневого канала одной пастой  или цементом (силерами);

способ центрального штифта или одного конуса;

 - секционный способ пломбирования корневого канала;

- многоконусные способы пломбирования корневого канала, которые в свою очередь подразделяются на:

- способ холодной латеральной конденсации гуттаперч.

 - способ теплой латеральной конденсации гуттаперчи;

- обтурация канала термопластифицированной гуттаперчей, нанесенной на титановый стержень типа квик-фил.

 - способ вертикальной конденсации "разогретой" гуттаперчи;

 - обтурация корневых каналов системой "Термафил".

Методика пломбирования корневого канала пастами и цементами. Перед пломбированием корневого канала подбирают размер каналонаполнителя по размеру последнего файла, который применяется для расширения апикальной части карневого канала. Желательно, чтобы диаметр каналонаполнителя был меньше просвета корневого канала. Это предупреждает воздушную эмболию и поломку каналонаполнителя в корневом канале.

После подготовки пасты или цемента на бумажном листе или стеклянной пластинке ке каналонаполнитель погружают в пломбировочный материал таким образом, чтобы на спирали задержалось небольшое количество материала. Затем осторожным движением каналонаполнитель погружают в корневой канал до верхушки, включают микромотор. В период вращения каналонаполнителя со скоростью 600-800 об/мин. происходит распределение пломбировочного материала по стенкам канала. Через 10-15сек. вращающийся каналонаполнитель извлекают из канала.

Эта методика является наиболее простой, часто применяется в клинической практике, но имеет недостаток, так как не позволяет хорошо заполнить силлером все микроответвления канала.

Способ центрального штифта или одного конуса.

Эта методика применяется в зубах с круглым просветом корневого канала. В качестве силлера применяют одну из разновидностей паст, эпоксидные смолы или цементы. В качестве филера (наполнителя) применяют различные виды штифтов (серебрянные, титановые, гуттаперчевые, пластмассовые). Вначале подбирают нужного размера штифт (по размеру последнего инструмента для расширения апикальной части корневого канала), на котором с помощью насечки отмечают длину корневого канала. Вначале в корневой канал вводят силлер, и продвигают его до верхушки корня с помощью пинцета.

Отдавленный из устья канала избыток пломбировочного материала удаляют, а выстоящий в полость зуба конец штифта обламывают несколькими перегибающими движениями (перелом происходит в области предварительно созданной насечки металлического штифта). При применении серебрянного штифта важно, чтобы штифт был полностью окружен корневым цементом, особенно в апикальной части, поскольку в противном случае в дальнейшем может развиться коррозия штифта.

В случае применении гуттаперчевого штифта его основание отрезают разогретым экскаватором и после этого накладывают пломбу.

Секционный способ пломбирования корневого канала.

Этот способ применяется в зубах с сильно разрушенной коронкой, которую в последующем необходимо восстановить штифтовым зубом.

Согласно этой методике апикальную часть корневого канала вначале заполняют силлером, а затем в нее вводят фрагмент верхушки штифта нужного размера. При этом способе заполняют только апикальную часть корневого канала, а коронковая часть канала остается свободной для последующей фиксации анкерного штифта. При пломбировании корневого канала с помощью секционной техники вначале нужно подготовить титановый, серебрянный или гуттаперчевый штифт. На серебрянном и титановом штифте делают насечки, обозначив место его отлома в апикальной части канала. Затем приступают к пломбированию. Обычным способом с помощью каналонаполнителя вводят в канал силлер, после чего в корневой канал вводят с помощью стоматологического пинцета штифт. Отламывают его в месте предварительно нанесенной насечки и проталкивают кончик штифта средером до апекса, оставляя среднюю часть корневого канала для фиксации анкерного штифта.

При использовании гуттаперчевых штифтов методика пломбирования такая же. Подбирают нужной длины гуттаперчевый штифт. Верхушечная часть штифта отрезается стерильными ножницами. Нагревается проволочка меньшего чем штифт диаметра и приклеивается к основанию отрезанной части штифта. Затем на нужную длину вводится подогнанный гуттаперчевый штифт на проволочке, выводится из канала, чтобы выдавить пузырьки воздуха, затем опять вводится и оставляется в канале. Проволока служит для введения кончика гуттаперчевого штифта в канал, после чего ее извлекают из корневого канала.

Вместо штифтов при секционном способе пломбирования можно использовать амальгаму. Этот способ имеет преимущества, так как амальгама толерантна к тканям, хорошо конденсируется, заполняя верхушечную часть корневого канала, не нужен силлер. Однако этот способ не лишен недостатков. Для введения в канал амальгамы, апикальную часть корневого канала нужно расширить на меньше, чем до 45 размера файла (по толщине самого маленького размера носителя амальгамы), кроме того амальгаму трудно вводить и, при необходимости, выводить из канала.

Для введения амальгамы при секционном способе пломбирования канала выпускают три размера ИСО носителя амальгамы (45, 60, 80 размеры). Они имеют вид иглы, которую фиксируют винтовой нарезкой на специальном шприце.

Методика пломбирования амальгамой состоит в загрузке носителя амальгамой, введения его в канал, выдавливания амальгамы из носителя создающимся давлением шприца и конденсации амальгамы в корневом канале с помощью конденсатора.

Таким образом, при секционном способе пломбирования корневого канала с использованием штифтов или амальгамы, пломбировочный материал заполняет только апикальную часть корневого канала, а средняя и коронковая часть корневого канала в последующем используется для закрепления анкерного штифта, служащего опорой (каркасом) для искусственного зуба.

Многоконусные способы пломбирования корневого канала Способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи.

Этот способ применяется в корневых каналах с овальным поперечным сечением или неправильной геометрической формой канала.

Цель способа состоит в заполнении всех ответвлений от магистрального канала. Для пломбирования канала способом холодной латеральной конденсации необходимы стандартные гуттаперчевые штифты конусы, нестандартные гуттаперчевые штифты, силлер по выбору, эндозамыкающие пинцеты и стопперы разных размеров.

Вначале в подготовленный к пломбированию канал вводят спредер с целью проверки его проходимости в канале. Он должен доходить римерно на расстояние 1-2 мм от верхушки корня. Затем подбирают размер стандартного гуттаперчевого штифта. Он должен быть на один размер больше, чем эндодонтический инструмент, которым была закончена подготовка верхушечной части корневого канала. Во время припасовки штифт должен с небольшим усилием вводиться и выводиться из корневого канала. По длине он должен быт на 0,5-1,0 мм короче длины корневого канала. Его размер (и толщину) подбирают путем отрезания кончика штифта. Подбирать размер нужно тщательно, так как при свободном введении штифта можно легко вытолкнуть его за апикальное отверстие корня или, наоборот, легко извлечь из корневого канала при выведении спредера. Для контроля введения штифта, целесообразно сделать контрольную R-грамму.

Перед пломбированием канала подобранный штифт и силлер укладывают на отрывном бумажном блоке. Затем при помощи каналонаполнителя вводят силлер в корневой канал, кончик штифта также погружают в силлер и, используя вращательные движения, вводят штифт до верхушки корневого канала. Затем осторожно его извлекают и опять вводять до верхушечного отверстия (на всю длину корневого канала). В молярах верхней челюсти сначала пломбируют щечные каналы (труднопроходимые каналы), а затем небный канал; в молярах нижней челюсти сначала пломбируют медиальные каналы, затем - дистальный корневой канал.

После введения основного штифта (мастеркоума) применяют метод латеральной конденсации гуттаперчи, который заключается в следующем. После введения основного штифта в корневой канал, медленно вводится спредер. Смещается в сторону и им продвигают гуттаперчевый штифт до верхушки, затем спредер извлекают из канала и в образовавшийся после извлечения спредера канал вводят дополнительный гуттаперчевый штифт. После чего опять проводиться латеральная конденсация введенного гуттаперчевого штифта с помощью спредера. Это повторяется до тех пор, пока не будет полность заполнен корневой канал до предела. При этом создается значительное давление спредера на гуттаперчевые штифты. Под влиянием давления штифты деформируются, приобретая форму канала, и постепенно заполняют все микроответвления корневого канала. При каждом введении нового штифта и выведении спредера нужно обращать внимание на основной стержневой штифт (мастеркоум), чтобы его случайно не извлечь из корневого канала и не протолкнуть глубже за верхушечное отверстие. После заполнения канала излишки гуттаперчи (выступающие основания гуттаперчивых штифтов) удаляют разогретым инструментом (экскаватором). Это нужно делать для хорошего обозрения входа в корневой канал. При необходимости еще дополнительно вводят гуттаперчевый штифт до полного заполнения корневого канала и таким же образом отрезают оставщуюся часть основания штифта разогретым инструментом. После этого делается контрольная рентгенограмма и лечение заканчивается наложением постоянной пломбы.

Эта методика является наиболее совершенной, так как гуттаперча практически не дает усадки и при использовании пластичных гуттаперчивых штифтов хорошо повторяются очертания канала, что позволяет добиться его трехмерного пространственного пломбирования.

Способ теплой латеральной конденсации гуттаперчи.

Этот способ является промежуточным между методикой холодной латеральной конденсации и горячей вертикальной кондесации гуттаперчи. Способ введен недавно. Сравнительно легок в исполнении и предполагает применение тепла внутри канала. Разогретая гуттаперча лучше выполняет конфигурацию канала, чем при способе холодной латеральной конденсации.

При выполнении этой методики используют специальный инструмент носитель тепла для разогревания гуттаперчи внутри корневого канала. Существует несколько видов хит кариеров (переносчиков тепла).

Методика пломбирования канала с помощью теплой латеральной конденсации гуттаперчи сводится к следующему: перед пломбированием в корневой канал вводят переносчик тепла, чтобы определить длину корневого канала и предупредить возможность прикосновения разогретого переносчика тепла к стенкам зуба, что может служить причиной откола твердых тканей.

Вначале вводится в канал основной штифт (мастеркоум) с силлером, затем еще дополнительный гуттаперчевый штифт. А после этого в корневой канал вводится один из подобранных по длине корневого канала переносчик тепла. При выполнении этой манипуляции разогретый переносчик тепла должен постоянно двигаться в канале путем применения вертикальных и вращательных движений, чтобы предотвратить приклеивание гуттаперчи к инструменту. Затем хит кариер удаляется из корневого канала, после чего в образовавшийся канал вводят еще гуттаперчевый штифт и опять спредером, используя метод латеральной конденсации, его туго конденсируют в корневом канале, повторяя это несколько раз до полного заполнения канала.

Способ теплой латеральной конденсации имеет некоторые преимущества перед способом холодной латеральной конденсации, так как разогретая в канале гуттаперча лучше заполняет ответвления корневого кнала зуба.

Способ вертикальной конденсации "разогретой" гуттаперчи (методика Schilder).

Основной гуттаперчевый штифт припасовывают так, чтобы его верхушечная часть застревала в просвете канала на расстоянии 1-1,25 мм от апикального отверстия. В корневой канал вводят силлер, после чего увлажненный силлером штифт осторожно продвигают до упора. Разогретым экскаватором срезают верхнюю часть штифта, выступающуюнад устьем канала. После этого в корневой канал вводят раскаленный до красна боковой конденсатор (спредер), чтобы размягчить гуттаперчивый штифт. Затем холодным вертикальным конденсатором (плаггер) проталкивают гуттаперчу к верхушке канала. Этот процесс повторяют до тех пор, пока гутаперчей не будет заполнена апикальная частьсть канала. Для контроля качества заполнения апикальной части канала необходимо сделать рентген. Оставшуюся часть корневого канала пломбируют срезанными частями штифтов, разогревая и конденсируя их в канале. Если предполагается цементировка культевой вкладки в канале, его пломбируют только до уровня погружения металлического штифта.

Обтурация корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей, нанесенной на титановый стержень (типа "Квик-Фил");

"Квик Фил" представляет собой упрощенную модификацию гуттаперчи в фазе альфа, нанесенную на специальный титановый стержень, в котором есть хвостовик для закрепления в угловом наконечнике (ЕИоффе, 1995).

Вначале в корневой канал вводят небольшое количество силлера, увлажняют "Квик Фил" силлером, вводят в корневой канал до упора (примерно на 3-5 мм на доходя до сужения канала), включают микромотор, со скоростью 800-1000 об/мин., и в момент вращения "Квик Фил" придавливают в канале. При трении титанового стержня внутри канала под влиянием температуры размягченная гуттаперча заполняет все микроответвления корневого канала. Контроль пломбирования проводится с помощью рентгенологического исследования. Титановый стержень можно использовать в качестве штифта в корневом каале. Для этого после завершения пломбирования стержень извлекается из наконечника и обрезается бором.

В случае необходимости восстановления разрушенной коронки зуба с использованием стандартного или литого штифта титановый стержень извлекают из корневого канала, и вместо него вводят в канал подготовленный анкерный штифт, закрепляют его и используют в качестве опоры для искусственной коронки зуба.

Обтурация корневых каналов системой "Термафил".

В настоящее время разработана технология обтурации корневых каналов системой "Термофил", которая представляет собой конусообразный гибкий стержень-носитель, изготовленный из нержавеющей стали, титана и рентгеноконтрастной пасты и сверху покрытый слоем гуттаперчи в состоянии альфа-фазы. Стержень по размеру и конусу соответствует ИСО от 20 до 140.

Гуттаперча альфа-фазы обладает низкой температурой, высокой текучестью и прилипаемостью. Высокую текучесть гуттаперчи обеспечивает хорошее проникновение ее в микроканальцы корня. Одним из недостатков обтурации канала термопластической гуттаперчей является ее усадка в канале после охлаждения. В результате образуются микропространства между наполнителем и стенками канала. Применение термафила приводит к минимуму этот недостаток в связи с тем, что основное пространство канала заполняется центральным стержнем-уплотнителем, а гуттаперча занимает незначительный объем и поэтому ее усадкой практически можно пренебречь.

Клинические этапы обтурации корневого канала сводятся к следующему:

Вначале подбирают термафил согласно диаметра канала. Для этого обычно используют пластиковый верификатор, имеющийся в наборе. Его вводят в канал с небольшим усилием и с помощью силиконового ограничителя отмечают рабочую длину. После этого подбирают термафил, соответствующий размеру верификатора, и на нем отмеряют рабочую длину канала. При пломбировании зубов с искривленными каналами металлический стержень термафила предварительно изгибают по форме кривизны канала.

Пластиковые стержни изгибать не нужно, так как они более эластичны и при нагревании повторяют форму канала.

Подобранный по размеру канала термафил, подвергают антисептической обработке путем помещения его на 1-2 мин. в 5,25% раствор гипохлорида натрия с последующим промыванием в 70% спирте и высушиванием.

Обработанный таким образом термафил помещают в печку "Термапреп" на 20-30 сек. Во время подогрева термафила врач вводит в канал небольшое количество герметика (силлера) при помощи каналонаполнителя или бумажных штифтов.

В качестве силлера рекомендует использовать специальный герметик Thermaseal. Фирма Dentspli предложила силлер Topseal. Кроме выше указанных силлеров можно использовать любые силлеры на основе эпоксидных смол.

Предварительно нагретый в печке термафил вводят в корневой канал до апикакльного упора.

Металлический штифт термафила можно использовать в качестве опоры для изготовления штифтового зуба. В случае восстановления коронковой части зуба композиционным пломбировочным материалом ручку термофила изгибают и отрезают с помощью вращающегося бора.

После этого проводят конденсацию и удаление избытков гуттаперчи в полости зуба, а затем приступают к восстановлению разрушенной части коронки. Реставрацию зуба можно провести также во время следующего посещения.

Время обтурации канала системой тармафил очень короткое и при навыке работы, по данным Н.С.Жоховой, И.М.Макеевой (1997), составляет 30 сек. (исключая подготовительные этапы работы). По данным фирмы-изготовителя (Маллифер) время подогрева и введения термафила составляет - 20 сек.

Контрольные вопросы:

1. Требования, предъявляемые к пломбировочным мате­риалам для корневых каналов?        

2. Классификация материалов, используемых для пломби­рования каналов?

3. Охарактеризовать пластичные, твердеющие материалы, показания к применению.           

4. Охарактеризовать пластичные нетвердеющие материа­лы, показания к применению.

5. Твердые пломбировочные материалы, показания, мето­дика применения.            

6. Способы пломбирования корневого канала.

7. Особенности пломбирования каналов пастами и цементами (ручным методом и с по­мощью каналонаполнителя ).              

8. Показания и методика проведения пломбирования ка­нала резорцин - формалиновой смесью.

9. Какие ошибки встречаются при пломбировании корне­вых каналов различными материалами?

10. Способ центрального штифта или одного конуса.

11. Секционный способ пломбирования корневого канала.

12. Гуттаперча. Гуттаперчевые штифты. Методики пломбирования. Способ холодной латеральной конденсации, способ теплой латеральной конденсации, способ вертикальной конденсации (разогретой гуттаперчи).

13. Обтурация корневых каналов системой «Термафил».

ЛИТЕРАТУРА:

1. Боровский Е. В., с соавторами Терапевтическая стоматология.- 1997.-С.231-254, 286-296; 1998.-С.108, 300-302, 341-345, 349-353, 356, 357, 361.

2. Боровский Е.В., Жохова Н.С. "Эндодонтическое лечение".- М.- 1997.-С. 3-40, 40-62.

3. Балин В.И., Иорданишвили А.К., Ковалевский К.М. "Практическая периодонтология".- С.-П.- 1995.-С. 39-70.

4. Борисенко А.В., Симоненко Р.В. "Каніфоль-міраміситинова паста для пломбування кореневих каналів при лікуванні періодонтитів".- К.- Вісник стоматології.- 1996.- N2.-С. 120-123.

5. Данилевский М.Ф. "Практикум з терапевтичної стоматології. Фантомний   курс". Львів. Світ 1993р.

6. Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф. "Физиотерапия стоматологических заболеваний".-   1980.-С. 8-24, 151-154.

7. Иванов В.С., Овруцкий Г.Д. "Практическая эндодонтия".- 1984.-С. 90-118, 125-140; 169-175, 200-219.

8. Магид Е.А., Мухин Н.А. "Атлас по фантомному курсу в терапевтической   стоматологии".- 1980.-С. 142-191; 1987.- С. 243-271, 276-300. 1987.- С. 198-222, 276-300.

9. Катурова Г.Ф., Баглык Т.А. Методические указания к практическим занятиям по фантомному курсу.-1980.-С. 41-44.

10. Николишин А.К. "Современная эндодонтия практического врача".- Полтава.- 1997.-С. 70-107; 1998, 3-93.

11. Скрыпникова Т.П. «Клиническая эндодонтия».- Полтава . -1999.

12. Яковлева и соавт. "Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний".- Минск.- 1994.-С. 179-193, 207-219.

13. Пожарицкая, Т.Г. Симакова Пропедевтическая стоматология.-М.-Медицина.-2004.-С.204-295.

14.  Барер Г.М. Терапевтическая стоматология, часть 3.-М.-«Геотар-медиа».-2005.-283с.

15. Ю.М. Максимовский Фантомный курс тарапевтической стоматологии (атлас).-М.-Медицина.-2005.-С.227-306.

16. Терапевтична стоматологія: підручник для студентів стоматологічних факультетів вищих навчальних закладів IV рівня акредитації у двох томах. Том I розділ 2 ( за рецензією А.К. Ніколішина).-Полтава: Дивосвіт.-2005.-390с.

17. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. II. Раздел 5.- / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2007.- 280 с.

18. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. I. Фантомний курс / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2009.- 400 с.