Задачи консервативной терапии больных с ХПН

Замедление темпов прогрессирования ХПН

Устранение факторов, усугубляющих течение ХПН (интеркуррентные инфекции, водно-электролитные нарушения, приём нефротоксичных препаратов)

Создание оптимальных условий для более длительного сохранения остаточной функции почек, уменьшение интоксикации

Коррекция анемии

Коррекция гипертонии, сердечной недостаточности

Коррекция метаболических расстройств (гиперфосфатемии,гиперлипидемии, ацидоза и др.)

Профилактика и лечение инфекционных осложнений, остеодистрофии.

Диета

Диета занимает важное место в консервативной терапии больных с ХПН. Необходимо сохранить высокий уровень калорийности при ограничении потребления белка до 0,7-0,8 г/кг/сутки в связи с прогрессированием ХПН. Ограничиваются продукты богатые фосфором, калием, натрием, употребление жидкости. Выраженность ограничений зависит от стадии ХПН. Поддержание калорийности на уровне 3000 ккал/сут достигается увеличением содержания в диете углеводов и жиров, а также добавление к малобелковой диете (МБД) препаратов эссенциальных кетокислот.

Кетостерил назначается по 0,15-0,2 г/кг/сут (12-24 табл./сут).

Пищевая добавка «Реналайт» в виде десерта объемом 118 мл, в котором содержится 240 ккал и 25-50% суточной нормы витаминов и микроэлементов.

Продукт из сои - Супро-760 (США), в котором есть все необходимые аминокислоты, за исключением метионина.

Включение эссенциальных кетокислот к МБД снижает риск развития отрицательного азотистого баланса и улучшает утилизацию белка в организме. Назначение кетостерила в сочетании с МБД способствует уменьшению внутриклубочковой гипертензии и протеинурии, нормализует показатели фосфорно-кальциевого обмена.

Чтобы избежать гиперфосфатемии и при эгом потреблять нужное количество белка необходимо включать в рацион питания продукты с фосфорно-белковым коэффициентом менее 20-17: баранина (9), свинина (9), телятина (10), треска и навага (10), рис (17), соя (17).

Соль резко ограничивается при высокой артериальной гипертонии и наличии отеков. Обычно в сутки дается 3-4 г соли, но в полиурическую фазу ХПН содержание соли в суточном рационе увеличивается до 10-15 г/сут.

Жидкость дозируется с учётом суточного диуреза за предыдущие сутки, наличия и выраженности отёков и гипертонии, а также стадии ХПН.

При олигурии количество употребляемой жидкости не должно превышать диурез более чем на 200-300 мл.

Содержание жиров и углеводов в диете больных ХПН увеличивается для компенсации недостаточной энергетической ценности пищи, вызванной назначением МБД.

Лечение артериальной гипертонии

Лечение артериальной гипертонии (АГ) у больных ХПН должно быть длительным и непрерывным.

Лечение АГ начинается с малых доз препаратов, так как резкое снижение АД может привести к гиповолемии и усугубить ХПН. Одномоментное снижение АД не должно превышать 25% от исходного уровня. В коррекции АГ используются различные группы препаратов иих комбинации для получения оптимального эффекта.

Антагонисты кальция (АК). Обладают нефропротективными свойствами, увеличивают почечный кровоток и вызывают натрийурез, некоторые (верапамил и дилтиазем) уменьшают внутриклубочковую гипертензию. Препаратами выбора являются антагонисты кальция продлённого действия.

верапамил 120-240мг/сут,

верапамил-ретард,

дилтиазем-ретард 90-100 мг/сут.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) назначаются при тяжелой, рефрактерной к лечению АГ у больных ХПН под постоянным контролем скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина и калия в сыворотке крови. Доза препаратов у пожилых лиц и при снижении СКФ до 30 и менее мл/мин должна быть снижена вдвое, и предпочтительнее назначать препараты с двойным, сбалансированным путем выведения: моноприл (Фозиноприл), Гоптен (Трандолаприл)

1 Капотен (Каптоприл) 25-50 мг/сут в 3-4 приема,

2 Эналаприл (Ренитек) 5-20 мг/сут,

3 Рамиприл (Тритаце) 2,5-10 мг/сут,

4 Периндоприл (Престариум) 2-4 мг/сут,

5 Лизиноприл (Синоприл) 10-40 мг/сут,

6 Цилазаприл (Инхибейс) 2,5-10 мг/сут,

7 Моноприл (Фозиноприл) 10-20 мг/сут,

8 Трандолаприл (Гоптен) 2-4 мг/сут

Все препараты, кроме каптоприла, принимаются 1-2 раза в сутки.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) назначаются при ренинзависимой АГ, так как снижают секрецию ренина. Они противопоказаны при бронхообструктивном синдроме, выраженной сердечной недостаточности, нарушениях атриовентрикулярной проводимости.

Селективные БАБ: атенолол 50-200 мг/суг, сектраль 200-400 мг/сут,

БАБ второго поколения (бисопропол - конкор, бетаксалол - локрен) и

БАБ третьего поколения - небилет (небиволол).

Блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов отличаются лучшей переносимостью. Принимаются 1 раз в сутки, равномерно снижают АД на протяжении 24 часов, увеличивают почечный плазмоток, уменьшают экскрецию альбумина, не влияют или увеличивают СКФ, обладают ренопротективным действием, не вызывают кашель, уменьшают активность ренина плазмы.

Лозартан (50-100 мг/сут),

Валзартан (80-160 мг/сут),

Ирбезартан (8-16 мг/сут),

Тазозартан (10-30 мг/сут), и

Высокоселективные блокаторы: телмизартан (прайтор) 40-160 мг/сут, эпрозартан (тевентен) 400-800 мг/сут.

Диуретики воздействуют на объем-натрийзависимое звено в развитии АГ у больных с ХПН, способствуя выведению избытка натрия и жидкости из организма (фуросемид, с осторжностью урегит в индивидуальных дозах). Не рекомендуется использование калийсберегающих диуретиков (верошпирон, триампур, амилорид) из-за опасности гиперкалиемии. В далеко зашедшей стадии ХПН противопоказаны тиазидные препараты (гипотиазид и аналоги).

Периферические артериолодилататоры (миноксидил, гидралазин), симпатолитики (допегит, клофелин) в уменьшенных дозах.

Комбинации средств:

иАПФ + кальциевые антагонисты,

иАПФ + салуретик + БАБ;

пролонгированные АК нифедипинового ряда + БАБ + симпатолитик.

Пригипертоническом кризе у больных ХПН рекомендуется сублингвально - клофелин, коринфар или капотен, а парентерально - лазикс, миноксидил или диазоксид.

Лечение анемии

Синтетические аналоги эритропоэтина (ипрекс, рекармон, эпокрин).

Начальная доза при п/к введении составляет 60-120 ед/кг/нед, в среднем 8000 ед., которые делятся на 2-3 равные дозы. Максимальная доза при п/к введении - 3000 ед/кг/нед. Целевой уровень Нb должен составлять 100-120 г/л, Ht 30-35%.

Показания для лечения эритропоэтином:

а) наличие симптомов анемии с плохой переносимостью физической нагрузки, снижение эффективности умственной деятельности, отставание в росте и физическом развитии (у детей),

б) уровень гематокрита (Нt) менее 28-30% либо уровень гемоглобина (Нb) менее 90-100 г/л,

в) зависимость больных от гемотрансфузий.

1 Препараты железа назначают больным в додиализном периоде при наличии абсолютного дефицита железа (сывороточное железо ниже 10 мкмоль/л, ферритин ниже 100 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина менее 20%, гипохромных эритроцитов более 10%). Больные в начальной стадии ХПН получают железо не менее 200 мг/сут в пересчете на элементарное железо перорально (конферон, сорбифер-дурулес, тардиферон, ферроцерон), в случае плохой переносимости или наличия желудочно-кишечных расстройств при ХПН II-III стадии применяют внутривенно (феррум-лек, фербитол, ферковен).

Нандролона деканоат1-3 мг/кг внутримышечно каждые 2-4 недели (для стимуляции эндогенных эритропоэтинов и костномозгового кроветворения).

Фолиевая кислота внутрь, витамин В12.

Снижение кровопотерь.