Мезенхимально-воспалительный синдром

Клинические проявления (дополнительно к признакам ПКН, СЦ):

1 артралгии,

2 артриты,

3 серозиты,

4 кожные проявления (эритема, сыпи),

5 альвеолиты,

6 васкулит,

7 поражения почек (гломерулонефрит),

8 гепатомегалия,

9 синдром Шегрена,

10 лимфоаденопатия, спленомегалия,

Лабораторно-биохимические индикаторы:

1 повышение тимоловой пробы (норма до 5 Ед);

2 гипергаммаглобулинемия (норма 14-21,5% или 8-17 г/л);

3 повышение уровня иммуноглобулинов, дисиммуноглобулинемия;

4 снижение сулемового титра ниже 1,8 мл;

5 изменение клеточного и гуморального иммунитета;

6 не специфические индикаторы воспаления - ускоренная СОЭ, наличие СРБ, повышение ДАП и сиаловых кислот;

7 дополнительные индикаторы: гаптоглобин, орозомукоид, α₂-макроглобулин, β₂-микроглобулин, оксипролин, проколлаген.

Диагностические признаки аутоиммунного гепатита

1 Высокая активность процесса и прогрессирующее течение.

2 Наличие поражения других органов и систем.

3 Повышение γ-глобулинов в 1,5-2 раза выше нормы.

4 Повышение иммуноглобулинов (А, М, G).

5 Наличие специфических аутоантител (ANА, анти-SМА, анти-LKM-1, анти-LКМ-2, анти-SLА, анти-LР, AMА) в титре ≥ 1 : 80 или 1:160 (у детей ≥ 1:40).

6 Эффект от иммуносупрессивной терапии (ГКС, ЦС)

7 Отсутствие серологических маркеров вирусного гепатита.

8 Отсутствие приема в анамнезе гепатотоксических лекарств.

9 Потребление алкоголя (этанола) менее 25 г/сут.

10 Нормальные уровни α1-антитрипсина, меди, церулоплазмина.

11 Гистологические данные.

Диагностические признаки опухолевого роста

1 Повышение уровня α-фетопротеина (N 0-10 нг/мл для взрослых) увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в 2-4 раза.

2 Биопсия печени.

Снндромы ПГ и ПЭ - см в разделе "Циррозы печени"

Принципы лечения хронических гепатитов

Госпитализация в активной фазе заболевания и наличии осложнений.

1) Диета (стол № 5а, 5) и режим питания. Исключаются острые, жирные, жареные блюда. Ограничиваются соль и жидкость при наличии отечного синдрома и белок – при наличии печеночной энцефалопатии.

2) Базисная медикаментозная терапия (применяется при гепатитах любой этиологии):

1 в/в капельное введение препаратов калия с глюкозой и инсулином;

2 гепатопротекторы: эссенциале Н., карсил, легалон, гепабене, гепатофальк планта, эссливер, гептрал курсами по 1-3 мес. Не рекомендуются при синдроме холестаза - кроме гептрала;

3 полиферментные препараты поджелудочной железы для нормализации процессов пищеварения (креон, панцитрат, фестал-Н, панкреатин, мезим форте);

4 белковые препараты (по показаниям);

5 профилактика и коррекция дисбиоза кишечника, энцефцлопатии, геморрагического и отечного синдромов

3) При хроническом вирусном гепатите в фазе репликации:

1 Иитерфероны-альфа - стандартные (интрон А, лаферон, реферон А, реаферон, веллферон, виферон и др.) и пегилирофанные формы (Пег-ИФНα2β 1,5 мкг/нед п/к, ПеГ-ИФНα2а 180 мкг 1 раз в неделю п/к).

2 Противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов):

а) при ХВГ В - ламивудин (зеффикс) 100 мг в день или при резистентности к нему - адефовир, энтекавир. Длительность курса ламивудином от 3-6 мес до 1 года,

б) при ХВГ С - рибавирин (ребетол) в дозе от 800 до 1200 мг в сутки с учетом веса больного в течение 6 мес (у больных с генотипом 2 и 3 без признаков ЦП) до 12 мес (у больных с признаками ЦП).

1 Индукторы ИФН: циклоферон по схеме (2,0 мл в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и далее 1 раз в 5 дней в течение трех месяцев, курсовая доза 7 г; амиксин 250 мг в первые сутки, затем по 125 мг/сутки № 10-12 дней.).

2 Иммуномодуляторы - задаксин (тимозин L₁) 1,6мг подкожно 2 раза в неделю 6 месяцев,

3 Прочие средства с противовирусной активностью: фосфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца; полифитохол по 2,5 г на 200 мл теплой воды в течение суток в 3 приема (по 50-70 мл за 20 мин до еды),

4 Комбинированные схемы лечения:

а) ИФНα + рибавирин или ламивудин,

б) ИФНα + задаксин,

в) ИФНα + индукторыИФН.

4) При алкогольном гепатите:

1 абсолютная абстиненция;

2 поливитаминные драже с микроэлементами (альвитил, таксофит, юникап, мультитабс) 1-2 мес;

3 гепатопротекторы, особенно гептрал по 400-800 мг/сут в/в кап. или в/м 2-3 недели, затем внутрь по 400-800 мг/сут до 1 месяца и более; эссенциале Н до 2-3 мес;

4 дезинтоксикационная терапия (в/в капельно 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера) и энтеросорбция;

5 антиоксиданты - витамины А, Е, селен (перковит,триви плюс);

6 при явлениях энцефалопатии - гепастерил А или гепасол А по 500 мл в/в калельно, гепа-мерц в/в или внутрь, лактулозу внутрь;

7 метадоксал (метадоксим) по 500 мг 3 раза в день до 3-х месяцев;

8 при крайне тяжелом течении - глюкортикостсроиды и методы экстракорпоральной детоксикации.

5) При аутоммунном гепатите:

1 преднизолон по схеме длительно (до нескольких лет), начиная с дозы 40-60 м г/сутки;

2 азатиоприн 50 мг/сутки (обычно в сочетании с преднизолоном) длительно;

3 при отсутствии эффекта или плохой переносимости азатиоприна и преднизолона могут использоваться другие иммуносупрессоры: циклоспорин А, такролимус, циклофосфамид, микофенолата-мифетил;

4 делагил 0,25-0,5 г/сут в сочетании с преднизолоном.

6) При лекарственном гепатите:                                                                                                            

1 отмена «причинного» препарата,

2препараты с антиоксидантной активностью (вит. Е в комплексе с вит. С),

3гепатопротекторы,

4 детоксикационная терапия,

5 N-ацетилцистеин (при парацетамоловом гепатите) 140 мг/кт перорально с последующим переходом на 70 мг/кг каждые 4 часа,

6 при наличии холестаза - урсофальк или урсосан 10-15 мг/кг/сут и гептрал,

7 энтеросорбенты (энтеросгель), гемосорбция, плазмаферез.

Показания к лечению аутоиммунного гепатита

(А.О. Бусверов, 2002)

Схемы лечения аутоиммунного гепатита

(А.О. Бусверов, 2002г.)

Примечание: сывороточные уровни билирубина, γ-глобулинов и активность АСТ определяют на 3, 6, 9 и 12 неделях лечения, затем каждые 6 месяцев в течение года, далее 1 раз в год.

Примеры диагностических заключений

1. Аутоиммунный гепатит, типI, с выраженной степенью активности, стадия фиброза 2.

2. Хронический лекарственный (парацетамоловый) гепатит с умеренно выраженной активностью.

3. Хронический вирусный гепатит В с умеренно выраженной активностью, фаза репликации, стадия фиброза 1.

4. Хронический вирусный гепатит С в фазе репликации (реактивации) с выраженной активностью, стадия фи6роза 2. Печеночная энцефалопатия I-II ст.

5. Хронический вирусный не верифицированный гепатит, слабовыраженная активность, стадия фиброза 3.

6. Хронический алкогольный гепатит, умеренно выраженная активность, стадия фиброза 2.

Тема: ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (ЦП) - диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и образованием узлов регенерации вследствие некроза гепатоцитов с выраженными в различной степени признаками печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Этиология цирроза печени

(Цитируется по Шелли Ш.. Дули Дж., 1999 г.)

1) Вирусный гепатит В, В+Д, С.

2) Алкоголизм.

3) Метаболические нарушения:

1 гемохроматоз наследственный,

2 болезнь Вильсона-Коновалова,

3 недостаточность α₁-антитрипсина,

4 гликогеноз IV типа,

5 галактоземия,

6 наследственный тирозиноз.

4) Длительный внутри- и внепеченочный холестаз.

5) Нарушение венозного оттока из печени:

1 веноокклюзионная болезнь,

2 синдром Бадда-Киари,

3 констриктивный перикардит.

6) Иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит).

7) Интоксикации, токсическое действие лекарств.

8) Детский индийский цирроз.

9) Криптогенный цирроз (цирроз неясной этиологии).