Выявление внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

1. Суточная стеаторея (более 7 г) при содержании в суточном рационе 100 г жира.

2. Копрограмма - наличие стеатореи (нейтрального жира), креатореи (мышечных волокон с поперечной исчерченностью), амилореи (крахмала).

3. Определение эластазы 1 (Е1) в кале с помощью ИФА. В норме в 1 г кала содержится Е1 от 200 до 500 мкг и выше. Умеренная и лёгкая степень экзокринной недостаточности ПЖ - от 100 до 200 мкг Е1/г кала, тяжёлая степень недостаточности - менее 100 мкг Е1/г кала. Копрологический эластазный тест сравним по значению с результатами секретин-панкреозиминового теста.

4. Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест. После забора в течение 20 минут базального секрета панкреатического сока внутривенно, медленно в течение 2-3 минут вводят из расчёта 1 ЕД/кг массы тела секретин, разведённый в физиологическом растворе (в соотношении 10 ЕД в 1,0 мл). Через 10 минут после окончания введения секретина вводят панкреозимин в дозе 1 ЕД/кг массы тела и собирают три 20 минутные порции панкреатического сока.

5. Бентираминовый тест (ПАБК - тест). Тест считается положительным, если за 6 часов с мочой выделилось менее 50% бентирамина после нагрузки 0,5 трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамина).

6. Лунд-тест. Проводят исследование панкреатического сока после нагрузки пищевой смесью, содержащей 15 г оливкового масла, 15 мл фруктового сиропа и до 300 мл дистиллированной воды. Результаты исследования коррелируют с результатами секретин-панкреозиминового теста.

7. Крахмальный тест. Определяют содержание амилазы в крови натощак, через 1 и 2 часа после приема 50 г крахмала. В норме повышения амилазы после нагрузки нет. Тест считается положительным, если амилаза повышается на 25% и выше в сравнении с исходным уровнем.

Выявление внутрисекреторной недостаточности ПЖ.

1. Эпизоды гипогликемии (на ранних стадиях заболевания).

2. Гипергликемия натощак и/или постпрандиальная (преходящая в период обострения или постоянная).

3. Нарушенный стандартный тест толерантности к глюкозе (СТТГ).

4. Определение иммуно-реактивного инсулина в крови.

5. Определение С-пептида в крови.

6. Определение глюкагона в крови.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) ПЖ.Нормальные размеры ПЖ в области головки составляют 18-26 мм, в теле 6-16 мм, в области хвоста 16 -20 мм. Контур ровный. Эхоструктура гомогенна. Внутренние эхосигналы одинаковой интенсивности и по всей железе распределяются равномерно.

1. Основные (постоянно встречающиеся) признаки ХП:

- Существенное изменение размеров ПЖ (увеличение в фаэе обострения, нормальные размеры в фазе ремиссии, при длительном течении с развитием фиброза - уменьшение).

- Изменение эхоструктуры. В фазе обострения характерно усиление эхоструктуры, которая может быть однородной (I тип) и неоднородной или гетерогенной (II - III типы).

- Изменение контура, который становится неровным, зазубренным, но с чёткой границей.

2. Дополнительные (непостоянно встречающиеся) признаки ХП.

- Кисты поджелудочной железы.

- Расширение вирсунгова протока (протоковой системы в целом).

- Дуодено- и гастростаз.

- Выпот в брюшную полость.

- Наличие кальцификатов.

- Синдром сдавления нижней полой вены.

5.Рентгенологическое исследование при заболеваниях ПЖ.

1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки может выявить:

- высокое расположение левого купола диафрагмы, ограничение его подвижности, нечёткость и неровность контура диафрагмы,

- появление в поддиафрагмальной области лёгочной ткани тяжистости и дисковидных ателектазов,

- появление выпота в левой плевральной полости,

2. Обзорная рентгенография брюшной полости:

- конкременты поджелудочной железы и обызвествление её паренхимы.

Эндоскопическое исследование ДПК, пищевода и желудка (ЭГДС).

- ЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка (БДС) позволяет выявить косвенные признаки патологических процессов в ПЖ и, иногда, причины их развития.

- Экзогастральная деформация (выбухание задней стенки тела желудка) свидетельствует об увеличении ПЖ (симптом «панкреатического порока»).

- Признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК.

- Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть ДПК.

- Наличие признаков дуоденального папиллита.

- Наличие парафатеральных дивертикулов, опухоли БДС.

- Наличие гастродуоденальных язв и рефлюкс-эзофагита - частных спутников ХП-та.

7.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХ-ПГ).

ЭРХПГ - комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование, в процессе которого через эндоскоп под контролем зрения в БДС вводится тонкий катетер, а через него рентгеноконтрастный раствор. Успешная катетеризация наблюдается в 70-90% случаев. Можно отдельно канюлировать общий желчный или вирсунгов протоки и выявить их изменения (сужение, расширение).

Показания для проведения ЭРХПГ:

- Подозрение на карциному ПЖ,

- Выявление осложнений ХП, которые в дальнейшем предполагается оперировать.

- Подозрение на псевдоопухолевые формы ХП.

- Панкреатиты, протекающие с упорным болевым синдромом и похуданием.

- Оценка результатов проведённого ранее оперативного вмешательства на желчном пузыре и протоках.

- Желтуха неясного происхождения (исключение механического характера).

На основании ЭРХПГ диагностируют:

а) вероятные признаки поражения ПЖ, когда наблюдаются изменения 1-2 мелких протоков;

б) признаки легкого поражения ПЖ, когда выявляют изменения более трех протоков,

в) признаки умеренного поражения поджелудочной железы, когда отмечается поражение главного протока и его ответвлений,

г) признаки выраженного поражения поджелудочной железы, когда наблюдаются изменения главного протока и его ответвлений, выявляются внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения.

8.Компьютерная томография используется в настоящее время для диагностики основных поражений поджелудочной железы (острого и хронического панкреатита, их осложнений), позволяя в 94% случаев точно диагностировать вовлечение ее в патологический процесс:

а) при хроническом панкреатите контуры железы диффузно неровные, размеры органа изменены (уменьшены или увеличены в зависимости от клинической формы заболевания);

б) при раке поджелудочной железы отмечается неравномерное увеличение отдельных частей поджелудочной железы, прорастание опухоли в окружающие ткани.

Примеры диагностических заключений

1. Хронический идиопатический панкреатит средней степени тяжести в фазе обострения с умеренным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

2. Хронический билиарнозависимый панкреатит в фазе обострения, редко рецидивирующее течение, осложнённый преходящей механической желтухой.

3. Хронический алкогольный панкреатит в фазе обострения, часто рецидивирующее течение (средней степени тяжести) с умеренным нарушением внешней и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Панкреатогенный сахарный диабет, фаза компенсации.

4. Хронический алкогольный панкреатит в фазе обострения с постоянно присутствующей симптоматикой, осложнённый портальной гипертензией.

Принципы консервативного лечения ХП