Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит (ХП) - группа хронических заболеваний поджелудочной железы, преимущественно воспалительной природы, с фазовопрогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещениемих соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист, кальцификатов и конкрементов с различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций.

Классификация хронического панкреатита

1) Варианты хронического панкреатита по этиологии:

- билиарнозависимый,

- алкогольный,

- дисметаболический,

- инфекционный,

- лекарственный,

- идиопатическнй (неустановленной этиологии).

2) Варианты ХП по основным клиническим проявлениям:

- болевой,

- гипосекреторный,

- астеноневротический,

- латентный,

- сочетанный.

3) Варианты ХП по морфологическим признакам:

- интерстициально-отёчный,

- паренхиматозный,

- фиброзно-склеротический (индуративный),

- гиперпластический (псевдотуморозный),

- кистозный.

4) Варианты хронического панкреатита по характеру клинического течения:

- редко рецидивирующий (рецидивы 1-2 раза в год и реже) – лёгкое течение,

- часто рецидивирующий (рецидивы 3-4 раза в год) - средней степени тяжести,

- с постоянно присутствующей симптоматикой - тяжёлоетечение.

План обследования больного ХП

(стандарты РФ от 17 апреля 1998 г)

Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- диастаза мочи;

- общий билирубин и фракции;

- ферменты АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП,

- амилаза крови,

- липаза крови;

- сахар крови;

- кальций крови;

- общий белок и фракции;

- копрограмма.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

- обзорный ретгеновский снимок брюшной полости,

- УЗИ органов брюшной полости (комплексно),

- ЭРХПГ

Двукратно:

- УЗИ поджелудочной железы.

Дополнительные исследования по показаниям

Двукратно:

- лапароскопия с прицельной биопсией ПЖ,

- КТ поджелудочной железы,

- коагулограмма,

- сахар крови после приёма глюкозы (СТТГ),

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости,

- ЭГДС.

Консультации специалистов обязательные:

- хирурга,

- эндокринолога.

Примечание: В стандартыне включены, но по показаниям могут проводиться:

- ангиография чаще методом целиакографии,

- радионуклидная холецистография,

- сканирование ПЖ с метионином, меченым селеном 75,

- эластазный тест (иммуноферментный метод),

- определение маркеров опухолевого роста (СА 19-9, КЭА),

- определение воспалительных цитокинов (интерлейкины 1, 6, 8, фактор некроза опухолей (ТNFа), фактор активации тромбоцитов (РAF) и др.),

- диагностическая лапаротомия (редко).

Синдромы хронического панкреатита

Болевой синдром.Локализация: чаще в левом подреберье, эпигастрии, правом подреберье, нередко боль имеет опоясывающий характер с иррадиацией в спину, реже в области пупка с иррадиацией в паховую область, бедро.

Характер: давящий, жгущий, сверлящий, распирающий, обычно глубинный.

Длительность: постоянные мучительные или приступообразные с лёгкими самокупирующимися приступами продолжительностыо по 1-3 дняили редкими продолжительными. Возможны голодные, ночные боли.

Облегчаются боли в положении сидя с небольшим наклоном вперед, в коленно-локтевом положении, усиливаются лежа на спине, после приема пищи.

Провоцируются боли приемом жирной, острой, кислой, сладкой, горячей или холодной пищей, овощами и фруктами, алкоголем. После употребления алкоголя боль может усилиться или появиться через несколько часов или дней.

Синдром желудочной диспепсии

- Анорексия (чаще упорная)

-Тошнота

- Рвота (чаще не приносящая облегчение, обильная, многократная)

- Чувство раннего насыщения

- Ощущение "переполнения" желудка после приёма пищи

- Регургитация

Синдром билиарной гипертензии (желтуха, кожный зуд, темная моча, обесцвечивание кала). Возникает при псевдотуморозной форме ХПили вследствие давления пролиферирующей головкой поджелудочной железы на дистальную часть общего желчного протока.

Синдром внешнесекреторной недостаточности

- Неустойчивый стул со склонностью к поносам, кашицеобразный, липкий, блестящий на вид, с непереваренной пищей.

- Потеря массы тела.

- Стеаторея (выделение с калом более 5 г нейтрального жира в сутки).

- Креаторея (наличие в кале мышечных волокон с поперечнополосатым рисунком и острыми концами).

- Дефицит жирорастворимых витаминовК, А, D, Е (редко).

- Дефицит вит. В₁₂ (результат мальабсорбции).

Синдром внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет)

Кроме этого возможны:

- Воспалительный синдром (повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр, лабораторные маркеры воспаления.

- Кардиоваскулярные расстройства (тахикардия, аритмии, гипотония, кардиалгии).

- Признаки интоксикации.

- Астеновегетативные нарушения.

Объективные симптомы панкреатита

1. Болезненность при пальпации по Грогту и Мейо-Робсону в проекции поджелудочной железы (при поражении головки в точке Дежардена и зоне Шоффара, при поражении хвоста - в точке и зоне Мейо-Робсона, при поражении тела - в зоне Губергрица-Скульского - по линии соединяющей головку и хвост).

2. Болезненность в точке Дежардена (панкретической точке) - в 4-6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

3. Болезненность в зоне Шоффара (проекция головки поджелудочной железы (ПЖ).

4. Болезненность а точке Мейо-Робсона (точка хвоста ПЖ) – граница средней и наружной трети участка линии, соединяющей пупок с левой рёберной дугой при продолжении её в левую подмышечную область.

5. Болезненность в зоне Мейо-Робсона (левый реберно-позвоночный угол).

6. Симптом Гротта - гипо- и атрофия подкожно-жировой клетчатки слева от пупка в проекции ПЖ.

7. Положительный левосторонний френикус симптом (симптом Мюсси-Георгиевского).

8. Положи-ый симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты в проекции ПЖ.

9. Симптом Тужилина - наличие багрового (темно-бардового) цвета геморрагических капелек размерами от 1-2 до 4 мм, представляющих собой своеобразные ангиомы, как следствие протеолиза при обострении хронического панкреатита (ХП).

10. Болезненность в зоне Кача - в проекции поперечных отростков позвонков справа Т_IX-Т_XI, а слева - в области Т_VIII-Т_IX.

Дополнительная диагностика ХП

Определение активности воспалительного процесса.

1. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ).

2. Амилазный тест. Повышение уровня амилазы в крови появляется через 2 часа от начала обострения и сохраняется в течение 2-3 дней (до 6 суток). Более длительная гиперамилаземия может свидетельствовать о формирующихся осложнениях (формирование псевдокисты ПЖ).

3. Диастаза (амилаза) мочи. Диастаза в моче повышается параллельно амилазе крови. Уровень повышения может достигать 100-200 норм уже в первые часы.

4. Липазный тест (обладает большей специфичностью). Уровень липазы в крови повышается в 5-10 раз с 4-го дня и удерживается до 10-15 дней.

5. Эластазный тест (иммуноферментный метод). Повышение уровня эластазы-1 (Е1) в крови сохраняется дольше, чем повышение амилазы и липазы (в больницах г. Архангельска не определяется).