III. Исследование мышления.

При исследовании мышления необходимо стремиться дать больному возможность свободно говорить о своих болезненных переживаниях, не ограничивая его без надобности рамками поставленных вопросов. Избегая применения прямых шаблонных вопросов, направленных на выявление часто встречающихся бредовых идей преследования, отношения, особого значения: "Что Вас в жизни сейчас больше всего занимает?", "Не случилось ли с Вами в последнее время чего-либо необычного, труднообъяснимого?", "О чём Вы в основном сейчас думаете?". Выбор вопросов производится с учетом индивидуальных особенностей больного, зависит от его состояния, образования, интеллектуального уровня и т.д.

Уход от вопроса, задержка ответа или молчание Заставляют предполагать наличие скрываемых переживаний, "запретной темы". Необычность позы, походки, лишние движения позволяют думать о наличии бреда или навязчивостей (ритуалы). Покрасневшие от частого мытья руки свидетельствуют о боязни заражения или загрязнения. При отказах от еды можно думать о бреде отравления, идеях самоуничижения (недостоин есть).

Для выявления бредовых переживаний целесообразно использовать письма и рисунки больных, в которых могут отражаться детализация, символика, опасения и бредовые тенденции.

Для характеристики речевой спутанности, бессвязности необходимо привести соответствующие образцы речи больного.

IV Исследование интеллектуально-мнестической сферы.

Изучение состояния интеллектуально-мнестической сферы следует проводить уже после достижения определенного взаимопонимания с больным.

Исследование памяти включает этапы исследования памяти на отдаленное прошлое, близкое прошлое, изучение запоминания.

В процессе сбора анамнеза и в разговорах о событиях общественной жизни проверяется долговременная память. При более подробном исследовании долговременной памяти предлагается назвать год рождения, год окончания школы, год вступления в брак, даты рождения и имена своих детей или близких. Предлагается вспомнить хронологическую последовательность служебных перемещений, отдельные подробности биографии ближайших родственников, даты важнейших исторических и международных событий и праздников, профессиональные термины. Сравнение полноты воспоминаний о событиях недавних лет, месяцев и о событиях отдаленного времени (детский и юношеский возраст) помогает выявить прогрессирующую амнезию.

Особенности кратковременной памяти изучаются при пересказе книги, прочитанной за несколько часов раньше, перечислением событий текущего дня. Можно спросить больного, о чем он только что беседовал с родственниками, что ел на завтрак, как зовут лечащего врача и т.д. При грубой фиксационной амнезии больные дезориентированы, не могут найти свою постель, палату и т.д.

Оперативная память исследуется при непосредственном воспроизведении 5 - 6 цифр, 10 слов или фраз из 10 - 12 слов. При наклонности к парамнезиям больному даются соответствующие "наводящие" вопросы в плане вымыслов или ложных воспоминаний ("Где Вы были вчера?", "Куда ездили?", "У кого Вы были в гостях?").

В процессе исследования интеллекта необходимо строить беседу с больным таким образом, чтобы выяснить соответствие знаний и опыта образованию и возрасту. Переходя к использованию специальных тестов, следует особенно заботиться об адекватности их предполагаемому на основании предшествующей беседы запасу знаний больного. При выявлении слабоумия необходимо учитывать преморбидные особенности личности (чтобы судить о наступивших изменениях) и запас знаний до болезни.

Обращается внимание на общее оскудение психики, снижение кругозора, потерю школьных и житейских навыков и знаний, снижение процессов осмысливания.

Для исследования интеллекта используются математические и логические задачи, поговорки, классификации и сравнения, исследуется способность выделить существенное, ведущее звено в сложной цепи причинно-следственных связей (анализ, синтез, различение и сравнение, абстракция). Определяется круг представлений о явлениях природы, культурной, политической жизни, морально-правовой деятельности, сметливость, находчивость, комбинаторные способности, богатство или бедность воображения.

V. Исследование внимания.

Расстройство внимания выявляется при беседе с больным. У одного с трудом привлекается внимание, другой быстро отвлекается, не может сосредоточиться, истощается, у третьего переключение резко замедлено. Выявлению расстройств внимания способствуют такие экспериментально-психологические методы, как отсчет от 100 по 7, перечисление месяцев в прямом и обратном порядке, обнаружение дефектов и деталей в тестовых картинках, корректурная проба Бурдона (зачеркивание и подчеркивание определенных букв в бланке) и др.

VI. Исследование эмоций.

Для исследования эмоциональной сферы применяются следующие методы:

1. Наблюдение за внешними проявлениями эмоциональных реакций пациента;

2. Беседа с больным;

3. Исследование соматовегетативных проявлений, сопровождающих эмоциональные реакции;

4. Получение объективных сведений об эмоциональных проявлениях от родственников, сотрудников, соседей.

Наблюдение за больным дает возможность судить о его эмоциональном состоянии по выражению лица, позе, темпу речи, движений, по одежде и занятиям, отношению к трудовым процессам. Например, при пониженном настроении характерны: грустный взгляд, сведенные к переносице брови, опущенные углы рта, замедление темпа движений, тихий голос. Депрессивных больных необходимо расспросить о суицидальных мыслях и намерениях, об отношении к окружающим, родственникам. С подобными больными следует беседовать бережно и сочувственно.

Повышенное настроение в типичных случаях проявляется в оживленном веселом выражении лица (блеск глаз, улыбка), громкой ускоренной речи, рифмовании, яркой одежде, быстрых движениях, стремлении к деятельности, повышенной общительности. С такими больными можно говорить свободно, даже пошутить, побудить на декламацию, пение.

Эмоциональная опустошенность проявляется в безразличном отношении к своей внешности, костюму, апатичном выражении лица, отсутствии интереса к окружающему. Может наблюдаться неадекватность эмоциональных проявлений, беспричинная ненависть, агрессивность к близким родственникам. Отсутствие теплоты при рассказе о детях, чрезмерная обнаженность в ответах относительно интимной жизни, могут послужить, в сочетании с объективными сведениями, основанием для вывода об эмоциональном оскудении, Выявить эксплозивность, взрывчатость больного можно, наблюдая его отношение с соседями по палате и при непосредственной беседе с ним.

   Эмоциональная лабильность и так называемое слабодушие может носить характер выявления путём резкого перехода от тем разговора, субъективно неприятных больному и приятных.

При исследовании эмоции всегда целесообразно предложить больному самому описать свое эмоциональное состояние (настроение). Для диагностики эмоциональных расстройств важно учитывать также показатели тонуса и направленности вегетативно - обменных процессов (состояние сна, аппетита, физиологические отправления, величину зрачков, влажность кожи и слизистых, изменение артериального давления, частота пульса, дыхания, уровень сахара в крови и др.).

   VII. Исследование волевой сферы.

   Основным методом является наблюдение за поведением больного его активностью, целенаправленностью и адекватностью обстановке и собственным переживаниям. Необходимо отметить эмоциональный фон, на котором развертываются расстройства произвольной деятельности, расспросить больного о причинах его поступков и реакций о планах на будущее . Стремление к трудовой деятельности, к развлечениям. Чем занят в отделении - читает ли, работает ли в мастерской, играет в настольные игры, смотрит ли телевизор. В случаях мутизма следует попытаться вступить с больным в письменный или мимический контакт.

У ступорозных больных выявляются признаки восковой гибкости, явления активного и пассивного негативизма, автоматической подчиняемости, манерность, гримасничанье. В некоторых случаях показано растормаживание больного вливанием амитал-кофеиновой смеси. Необходимо обращать внимание на особенности речи больных (тотальный или элективный мутизм, манерная речь, бессвязность и т.д.).

Занятие 8.

Тема: эндогенные психозы: шизофрения.

Общая цель: уметь диагностировать шизофрению.

Конкретные цели:

1. Уметь выявить при помощи беседы и наблюдения ядерные и факультативные симптомы шизофрении.

2. Уметь оценить анамнестические сведения и синдромокинез при шизофрении

3. Уметь правильно описать выявленные расстройства и оформить историю болезни.

ШИЗОФРЕНИЯ.

Шизофрения - тяжелое психическое заболевание, характерность которого определяется сочетанием основных симптомов и прогредиентным течением, приводящим к специфическому дефекту психики. Название заболевания было предложено швейцарским психиатром E.Bleuler в 1911 году. В переводе оно означает расщепление души. Шизофренией заболевают преимущественно в молодом возрасте, она поражает как мужчин, так и женщин. Заболеваемость шизофренией в населении колеблется от 5 до 8 на 1000 человек.

При шизофрении наблюдается расщепление единства, утрата последовательности и целенаправленности психических процессов, логическая разобщенность ассоциаций. Расщепление целостности психики проявляется в виде нарушения взаимосвязи между психическими процессами и несоответствием их друг другу: так смех больного при высказывании бреда неприятного содержания; отщепление психических процессов от личности, выражающееся в психическом автоматизме, раздвоении личности.

К основным симптомам шизофрении, определяющим диагноз заболевания, но не всегда четко выявляющимся на всех её этапах, относят:

a) расщепление (схизис) - в виде разорванности мышления, амбивалентности и амбитендентности в эмоция и воле, раздвоении сознания;

b) аутизм - уход в себя, складывающийся ни направленности интересов личности на свои внутренние переживания с создание оторванного от реального мира, а часто и противоречащего ему круга представлений и понятий, при стремлении ограничить контакты с окружающими людьми;

c) расстройства эмоций в виде их апатического притупления, а в выраженных случаях - тупости, Опустошения, неадекватности. Обычно эмоциональные расстройства сопровождаются и нарушением волевых побуждений в виде гипобулии, абулии и извращения произвольной деятельности (парабулии).

К дополнительным симптомам шизофрении относят следующие.

a) Расстройства восприятия при шизофрении имеют свои особенности. Зрительные галлюцинации для неё не характерны. Чаще встречаются слуховые, обонятельные, тактильные и галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они неопределённы, странны, вычурны, изменчивы и житейски малопонятны. Преобладают псевдогаллюцинации, а из них наиболее часты вербальные ("голоса"). Голоса "узнают", повторяют, комментируют мысли и желания больного, иногда приказывают. Нередко одни "голоса" противоречат другим, рассуждают с больным на отвлеченные темы, имеют символическое значение.

b) Наиболее частым бредом является бред преследования и воздействия. В начальных стадиях болезни характерна бредовая интерпретация отношения окружающих к больному. Бредовая настроенность может быть весьма длительной, и тогда больные очень нечетки и туманны в своих высказываниях, в последних удается только уловить какие-то намеки, но не яркий бред. В конце концов формируется обычно стойкий бред. Бредовые идеи при шизофрении мало связаны с реальными жизненными отношениями, психологически не обоснованны. Они становятся всё более нелепыми, паралогическими, резонерскими, эмоционально выхолощенными - то есть отражают всю специфику шизофренического мышления. Ещё одна особенность шизофренического бреда состоит в том, что он охватывает чрезмерно широкий и невероятный круг событий, действующих лиц и проблем.

c) К дополнительным симптомам следует отнести также кататонические нарушения, а также дурашливость в поведении. В эпоху E.Bleuler не было создано учение о шизоаффективных психозах, которые в настоящее время диагностируются очень часто. С учетом таких данных теперь в дополнительных симптомах шизофрении могли фигурировать апатичные мании и депрессии.

ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

1. Простая форма. В клинической картине этой формы выражены все основные симптомы. "Дополнительных" может не быть совсем, но если они появляются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Таким образом, клиника этой формы состоит из нарастающих проявлений аутизма, апатии вместе с абулией и нарушений логической стройности мышления. Эта форма наиболее часто начинается медленно, вяло, как бы исподволь, опустошая личность больного. Реже бывает острое начало с растерянностью, чувством надвигающегося "сумасшествия", отсутствием возможности управлять своей психикой. Ориентировка в этих случаях сохраняется, появляются неадекватное отношение к близким и резонерское "философствование". Течение простой формы - непрерывно-прогредиентное, вялое. Как раз на этой форме шизофрении легко уяснить сущность прогредиентности в целом при этом заболевании. Как видно, она заключается в нарастании основных симптомов шизофрении.

К вяло текущим формам относится также неврозоподобная шизофрения. При этом варианте на первом плане в клинике в течение длительного времени обнаруживается неврозоподобная симптоматика. Она проявляется в навязчивостях, ипохондричности с сенестопатиями, истероидных реакциях без достаточного повода, необычной астеничности с желанием "отдыхать" без объективных признаков усталости. Диагностика такой шизофрении уточняется при постепенном появлении основных шизофренических симптомов и перерастании отдельных навязчивых мыслей в идеаторный автоматизм, ритуалов - в стереотипии, исчезновении критики к навязчивостям, особого вычурного характера сенестопатий, замене истероидной демонстративности необычной вычурностью и манерностью поз и движений.

Психопатоподобность при простой шизофрении обычно проявляется периодами злобности к родственникам, непослушании и немотивированной конфликтности.

2. Гебефреническая форма. При ней поведение больных нелепо-дурашливое, манерное, утрированно-инфантильное на фоне пустой непродуктивной эйфории. Среди основных симптомов выделяются разорванность, вычурность и странность в мышлении и речи, выраженная неадекватность эмоций. Течение такой формы непрерывно-прогредиентное, быстро приводящее к глубокому дефекту.

При другом варианте - гебоидофрении (термин введён K. Kahlbaum) в поведении больных обнаруживается необычная психопатоподобность, которая проявляется в расторможении импульсивных и формировании разного рода странных влечений. Больные становятся необычно жестокими к своим близким, животным; посещают морги и похороны, драки и пожары. Они убегают из дома, совершают кражи и поджоги, становятся сексуально распущенными и извращенными, социально неадаптированными, ведут асоциальный образ жизни. На этом фоне возникают острые психотические состояния полиморфного содержания с дурашливостью или одно из таких состояний затягивается и как бы завершает процессуальность гебефрении, приводя к глубоким шизофреническим изменениям личности.

3. Кататоническая форма. Здесь на первый план выступают явления кататонического синдрома. При этом ступор может сменяться внезапным возбуждением с импульсивными поступками. Более характерна "пустая" кататония, лишенная другого психопатологического содержания, однако в ряде случаев имеют место онейроидные (сновидные) переживания. Этим, а также выраженным негативизмом, стереотипностью и нецеленаправленностью она отличается от подобного же синдрома при других заболеваниях. Начало обычно острое, особенно, если болезнь дебютирует возбуждением. Течение приступа длительное, но возможны ремиссии. Хорошие ремиссии бывают при онейроидной кататонии, которая относится к так называемой периодической или рекуррентной шизофрении. Они могут длиться много лет, глубина же их близка к практическому выздоровлению. При "пустой" же кататонии течение оказывается прерывисто-прогредиентным или непрерывно-прогредиентным, нередко таким же злокачественным как при гебефрении.

4. Параноидная форма. При ней на первый план выступают галлюцинаторно-бредовые симптомы с характерными для шизофрении особенностями. Начало может быть как медленным, так и острым. Эта форма в своем развитии проходит ряд последовательных этапов:

a) паранойяльный, когда нет галлюцинаций, а бред носит интерпретативный характер - в виде неправильного толкования реальных фактов окружающей действительности;

b) параноидный, при котором бред теряет систематизированность, часто утрачивает связь с окружающей реальностью и определяется переживанием галлюцинаций и психического автоматизма, идеи преследования, воздействия и др. постепенно становятся более нелепыми;

c) парафренный, с сочетанием нелепо-фантастического бреда величия и бреда преследования, при наличии галлюцинаций и эйфорически приподнятого настроения.

Стойкие изменения личности при этой форме менее тяжелы и наступают позже, чем при других формах. Течение параноидной формы обычно приступообразное и непрерывно-прогредиентное. В приступообразном, хотя оно и относится к прерывисто-прогредиентному, прогредиентность проявляется в ряде случаев не в нарастании основных симптомов, а в постепенном перерастании параноидного синдрома в парафренный. Такие больные сохраняют длительное время (подчас многие годы) способность излагать свои мысли обычным языком, быть эмоционально живыми. При втором типе течения прогредиентность определяют основные симптомы шизофрении, притом опять же особенно ярко они выявляются в изменении характера самих бредовых переживаний, которые становятся разорванными, ещё более оторванными от реальности и эмоционально выхолощенными.

5. Циркулярная форма шизофрении или шизоаффективный психоз характеризуется фазами атипичной мании и депрессии, которые сопровождаются галлюцинациями, бредом преследования и воздействия, кататоническими нарушениями, дурашливым оттенком поведения. Течение этой формы благоприятное, периодическое, как при онейроидной кататонии в которую и может перерастать циркулярная форма. В целом следует отметить, что типы течения весьма относительны и довольно часто наблюдается переход благоприятных по течению случаев в неблагоприятные.

ИСХОД ШИЗОФРЕНИИ для неблагоприятных форм. Глубокий шизофренический дефект немецкий психиатр E.Kraepelin называл "апатическим слабоумием". В отличие от органического слабоумия (деменции) непродуктивность мышления объясняется не обеднением ассоциаций и затруднением абстрагирования, а уменьшением психической активности, нарушением логической стройности, последовательности ассоциаций, углублением апатико-абулического синдрома и нарастанием аутизма. Снижения памяти не отмечается. По данным исследований последних лет, катамнез многих случаев шизофрении показал не только остановку процесса, но и значительный регресс шизофренических симптомов в пожилом возрасте.

ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ.

1) Биологически активные методы. К ним относятся инсулинокоматозная терапия и электросудорожная терапия.

Инсулинокоматозная терапия заключается в постепенном введении больного в состояние гипогликемической комы. Делается это путем ежедневного наращивания дозы инсулина на 4-5 ед. до коматозной (60-100 ед.). В коме больной пребывает не больше 20 - 30 минут. Купирование производят внутривенным введением глюкозы, затем дачей сахарного сиропа и углеводистого по продуктам завтрака. Курс лечения составляет 20 -30 шоковых состояний. Опасны осложнения в виде затяжной или повторной гипогликемических ком. Такие больные должны находиться под постоянным наблюдением медперсонала. Метод инсулинокоматозной терапии относится к патогенетическим, хотя вопросы этиологии и патогенеза при шизофрении пока не уточнены и интенсивно изучаются. Значительные обменно-вегетативные сдвиги при этом методе и дают основание называть его "активным". Применяется инсулинокоматозная терапия в первые годы психоза почти при всех формах.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) применяется редко, в основном при кататоническом субступоре и тяжелых депрессиях, показана она и при фебрильной кататонии - варианте кататонической формы с гипертоксичностью и высокой температурой, что приводит нередко к смерти от самой шизофрении (единственный вариант заболевания с таким исходом). При ЭСТ путём пропускания через головной мозг электрического тока напряжением от 80 до 120 вольт при экспозиции долей секунды вызываются эпилептические припадки. В практике отечественной психиатрии курс лечения ЭСТ редко превышает 10 сеансов. Это брутальный метод терапии с активным воздействием на головной мозг. После сеансов ЭСТ наблюдается ретроградная амнезия, которая затем проходит.

2) Психофармакологическое лечение.

Продолжительность курса и дозы препаратов зависят от состояния больного. Как правило, после обычного курса необходимо продолжительное поддерживающее лечение малыми дозами. В настоящее время используется несколько десятков видов различных нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов. Из наиболее часто применяемых нейролептиков следует отметить аминазин и тизерцин, которые обладают общим антипсихотическим свойством с седативным оттенком и показаны при психомоторных возбуждениях и острых психотических состояниях в больших дозах (300 - 500 мг), при затяжных же расстройствах как подсобный, вспомогательный препарат в сочетании с другими нейролептиками в значительно меньших дозах. Галоперидол также хорошо купирует психомоторные возбуждения. Кроме того, он относится к лучшим антигаллюцинантам и показан при галлюцинозах и галлюцинаторно-бредовых синдромах. Доза его колеблется от переносимости и составляет 15-30 мг в сутки. Трифтазин (стелазин) наиболее эффективен при нарушениях мышления, он чаще применяется при бреде, особенно затяжного характера. Мажептил - препарат как общего антипсихотического действия, так и воздействующий хорошо на двигательно-волевые нарушения. Он показал себя одним из лучших при лечении кататонической формы шизофрении, притом и при ступоре, и при возбуждении. Осложнение от нейролептиков - паркинсонизм.

Из антидепрессантов, которые при циркулярной шизофрении обычно даются в сочетании с нейролептиками, широко применяют амитриптилин и мелипрамин. Эти трициклические антидепрессанты имеют средние дозы от 100 до 300 мг. Притом амитриптилин хорошо действует при тревожных депрессиях, мелипрамин же при заторможенных. Комбинация с нейролептиками необходима для снятия дополнительных симптомов в аффективных синдромах и во избежание их появления при учёте активирующего действия антидепрессантов в целом. Препараты ИМАО - нуредал и др. рекомендуются редко из за частых осложнений на печень и больших ограничений комбинированного лечения при даче таких антидепрессантов.

Транквилизаторы (элениум, триоксазин, тазепам, мепробамат и др.) применяются в основном при неврозоподобной симптоматике, обычно как подсобные к нейролептикам препараты, и эффект их при шизофрении незначительный. Следует отметить, что аффекты страха, тревоги и связанные с ними состояния психомоторного напряжения и возбуждения хорошо купируются внутривенным вливанием седуксена (10-20 мг в 0,5% растворе). Транквилизаторы же лучше других помогают при сенестопатиях.

3) Трудовая терапия.

Она применяется в настоящее время очень широко и относится одновременно к методам социальной реадаптации и реабилитации психически больных. Применяют её дифференцированно, поэтапно, с постепенным усложнением условий труда. Такая терапия отвлекает больных от болезненных переживаний и позволяет переквалифицироваться при невозможности оставаться после приступа психоза на прежней высококвалифицированной работе.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите основные симптомы шизофрении.

2. Назовите симптомы нарушения мышления при шизофрении.

3. Перечислите дополнительные симптомы шизофрении.

4. Какие виды бреда характерны для шизофрении?

5. Назовите клинические формы и типы течения шизофрении.

6. Что такое кататонический ступор и в чём его сходство с кататоническим возбуждением?

7. Какие формы шизофрении протекают с расстройством сознания?

8. Дайте определение понятия психического автоматизма.

9. Какие основные концепции этиологии шизофрении Вам известны?

10. Перечислите основные психофармакологические средства, применяемые для лечения больных шизофренией.

Занятие 9

Тема: эпилептическая болезнь.

Общая цель: уметь диагностировать эпилептическую болезнь.

Конкретные цели:

1. Уметь выявить при помощи беседы и наблюдения ядерные и факультативные симптомы при эндогенных психозах.

2. Уметь оценить анамнестические сведения и синдромокинез при эпилепсии

3. Уметь правильно описать выявленные расстройства и оформить историю болезни.

ЭПИЛЕПСИЯ

Слово "эпилепсия" означает в переводе с греческого "внезапно падать". Это самостоятельное нервно-психическое заболевание, проявляющееся повторными приступами расстройств сознания с судорогами или без них, имеет прогредиентное течение и приводит к нарастающим изменениям личности. Различают симптоматическую и генуинную эпилепсию. В тех случаях, когда эпилептиформные припадки являются симптомом какого-либо основного заболевания, говорят о симптоматической эпилепсии. Эпилептиформные припадки могут наблюдаться при сифилисе мозга, травмах мозга. Генуинной эпилепсией называют хроническое заболевание со специфическими судорожными припадками и характерными изменениями личности больного. В основе этого заболевания лежит нарушение обмена веществ в нервных клетках головного мозга. Клинические проявления эпилепсии разнообразны.

БОЛЬШОЙ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК. Аура - субъективное ощущение больным начинающегося припадка. Больные могут испытывать ощущения неблагополучия, тошноты, головокружения, "замирания" и тяжести. Иногда больные испытывают неопределённый страх, растерянность, переживания "уже виденного" или "никогда не виденного". С наступлением ауры больной, в ряде случаев, успевает приготовиться (сесть или лечь) к последующему падению. За аурой следует стадия тонических судорог, которая сменяется стадией клонических судорог. Припадок длится 1-2 минуты, затем наступает послесудорожная кома. После припадка всегда отмечается амнезия.

Могут быть МАЛЫЕ ПРИПАДКИ, при которых наблюдается внезапное и кратковременное (несколько секунд) выключение сознания без судорог. Больные не падают, на мгновение как бы застывают в одной позе. Малый припадок также сопровождается последующей амнезией.

АБОРТИВНЫЙ ПРИПАДОК - прервавшийся на какой-либо фазе. Он может появляться в виде изолированной ауры, в виде постоянных локальных тонических (джексоновский припадок) или клонических (кожевниковский припадок) судорог при ясном сознании.

Иногда наблюдаются приступы АВТОМАТИЗМОВ, когда больные совершают стереотипные движения, повторяют какое-то слово, фразу.

ПСИХИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ - состояния как бы "замещающие" собой припадок; могут проявляться в виде сумеречного расстройства сознания и расстройства настроения - дисфории. Сумеречное состояние характеризуется внезапностью начала, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Под влиянием галлюцинаторно-бредовых расстройств больные в сумеречном состоянии сознания бывают агрессивными и совершают различные правонарушения. Сумеречное состояние внезапно заканчивается и сопровождается полной амнезией.

Дисфория возникает также без внешних причин и выражается внезапным появлением тоски, злобы, реже - весёлости. Расстройство настроения продолжается от нескольких часов до нескольких дней, недель.

Эпилептический "статус" - осложнение в течении эпилепсии, которое состоит в том, что припадки повторяются друг за другом, а в промежутках между ними сознание не проясняется.

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ И ИНТЕЛЛЕКТА при эпилепсии выражаются в появлении и нарастании психической деградации с типичными только для этого заболевания признаками, позволяющими говорить об эпилептическом характере, эпилептическом слабоумии. Основными чертами психических процессов у этих больных являются тугоподвижность, вязкость, медлительность. Больные затрудняются кратко излагать свои мысли. Они заостряют внимание на ненужных деталях, не могут отделить главного от второстепенного. У них появляется склонность употреблять уменьшительные слова. Они становятся необыкновенно предупредительными, слащавыми. Наряду с указанными особенностями личности у них имеются диаметрально противоположные черты: жестокость, эгоизм, злобность, агрессивность в отношении окружающих. Память, как правило, у больных снижается. Им трудно усваивать что-либо новое. Они отличаются пунктуальностью и злопамятностью.

Течение эпилепсии прогредиентное - с утяжелением как пароксизмальных проявлений, так и нарастанием слабоумия.

ЛЕЧЕНИЕ больных эпилепсией, в основном, медикаментозное. Назначают сочетания различных лекарственных препаратов, которые влияют на процессы торможения, возбуждения и обмен веществ в организме.

Противосудорожные препараты - фенобарбитал (люминал), бензонал, дифенин, гексамидин, хлоракон (про больших припадках); триметин, пикнолепсин (при малых припадках); седуксен в/в при эпилептическом статусе.

Дегидратация: гипертонические растворы (сернокислая магнезия, глюкоза, хлористый кальций); диуретики (лазикс, фуросемид, мочевина, маннитол); люмбальная пункция при эпилептическом статусе.

Средства, улучшающие трофику мозга: глютаминовая кислота, гамма-аминомасляная кислота, спазмолитики, окислители (метиленовый синий, марганцево-кислый калий).

СИМПТОМАТИКА ЭПИЛЕПСИИ:

I Пароксизмальные проявления:

1. эпилептические припадки:

а) большие;

б) малые.

2. психические эквиваленты:

а) дисфории;

б) сумеречные состояния сознания;

в) амбулаторные автоматизмы.

II Эпилептические психозы.

III Стойкие изменения психики:

       а) умеренная деградация психики;

       б) эпилептическое слабоумие.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение эпилепсии. Какие две этиологические формы эпилепсии можно выделить?

2. Перечислите фазы большого эпилептического припадка.

3. Что такое эпилептический статус и чем он опасен для больного?

4. Чем отличается эпилептический припадок от истерического?

5. Назовите психомоторные эквиваленты эпилепсии.

6. Каковы принципы терапии больных эпилепсией?

Литература по теме занятия:

1. Учебник

2. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского в 2-х т. М.: Медицина, 1983.

3. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В.Морозова в 2-х т., М.: Медицина, 1988.

4. Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. М.: Медицина, 1984.

Занятие 10.

Тема: алкоголизм, алкогольные психозы.

Общая цель: уметь выявлять и диагностировать алкогольную патологию.

Конкретные цели:

1. Уметь диагностировать информативные симптомы, типичные для алкоголизма.

2. Уметь оценить тяжесть абстинентного синдрома.

3. Уметь диагностировать острый алкогольный психоз и оценить его тяжесть.

4. Уметь оказать врачебную помощь больному с алкогольным психозом вне психиатрического стационара.

5. Уметь провести дифференциальный диагноз между абстиненцией и соматическими заболеваниями.

АЛКОГОЛИЗМ.

Критерии стадий хронического алкоголизма:

I. Начальная - неврастеническая стадия:

a) рост толерантности;

b) угасание защитного рвотного рефлекса;

c) психологическая зависимость;

d) утрата количественного контроля;

e) преходящая астения;

f) эксцессивный характер пьянства.

II. Средняя - наркоманическая стадия:

a) похмельный синдром;

b) "плато" толерантности;

c) утрата ситуационного контроля;

d) изменение формы алкогольного опьянения;

e) физическая зависимость;

f) запойный характер пьянства;

g) соматические осложнения алкоголизма;

h) острые алкогольные психозы

III. Конечная - энцефалопатическая стадия:

a) интолерантность к алкоголю;

b) перманентный характер пьянства;

c) изменение качества опьянения;

d) дипсомании;

e) интеллектуально-мнестическое снижение;

f) затяжные и хронические алкогольные психозы;

g) тяжёлые соматические заболевания;

h) социальная деградация.

Алкогольные психозы

1. Алкогольный делирий.

2. Алкогольный галлюциноз.

3. Алкогольный параноид (бред ревности).

4. Корсаковский психоз.

5. Энцефалопатия Гайе-Вернике.

Контрольные вопросы:

1. Назовите стадии развития хронического алкоголизма и их симптомы.

2. Назовите алкогольные психозы

3. Чем отличается алкогольный делирий от галлюциноза?

4. Назовите основные клинические признаки алкогольного параноида, корсаковского психоза.

Литература по теме занятия:

1. Учебник

2. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского в 2-х т. М.: Медицина, 1983.

3. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В.Морозова в 2-х т., М.: Медицина, 1988.

4. Пятницкая И.Н. Клиническая наркология, 1975 г.

ЗАНЯТИЕ 11

Тема: наркомании, токсикомании

Общая цель: уметь выявлять и диагностировать наркологическую патологию.

Конкретные цели:

1. Уметь диагностировать информативные симптомы, типичные для наркомании, токсикомании.

2. Уметь оценить тяжесть абстинентного синдрома.

НАРКОМАНИИ

Для наркоманий характерны:

1) непреодолимая потребность в приёме наркотика (пристрастие) и стремление к приобретению его всеми возможными способами;

2) тенденция к повышению количества принимаемого наркотика (рост толерантности);

3) психическая (психологическая), а иногда и физическая (физиологическая) зависимость от наркотиков.

Психическая зависимость (привязанность) возникает в процессе привыкания к наркотику. Чаще всего наблюдается так называемая негативная привязанность: приём наркотика необходим, чтобы избавиться от ощущения напряжения и плохого самочувствия. Позитивная привязанность отмечается в тех случаях, когда наркотик принимают для достижения и поддержания субъективно приятного эффекта (эйфория, чувство бодрости, подъём настроения). Физическая зависимость означает, что наркомания достигла такой стадии, когда, в случае перерыва в приёме наркотика, возникают физические тягостные и даже мучительные ощущения, болезненное состояние абстиненции. Избавление от этих ощущений наркоман находит в приёме препарата.

Список наркотических веществ достаточно велик, причём наблюдается тенденция к его увеличению по мере синтеза новых наркотических средств.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Наиболее подробно описана клиническая картина морфинизма. Она весьма демонстративна и при последующих описаниях наркоманий служит как бы эталоном для сопоставления.

Морфин, а также близкие к нему опий и опийные алкалоиды и их полусинтетические и синтетические аналоги (этилморфина гидрохлорид, текодин, кодеин, фенадон, промедол и др.) принадлежат к группе наркотических анальгетиков.

Клиническая картина наркомании при злоупотреблении веществами этой группы во многом сходна. Анальгезирующее действие морфина, его производных и аналогов уже при однократном приёме сопровождается развитием эйфории, что и служит одной из причин болезненного пристрастия. Опий наркоманы принимают либо внутрь, либо путём курения; морфин, промедол, героин вводят подкожно или внутривенно. Наиболее частый повод для первых инъекций морфина - различные болевые ощущения. Диапазон доз наркотиков, принимаемых наркоманами, очень широк. Лишь немногие из них употребляют менее 0,15 г морфина в сутки. Наркоманы, как правило, способны переносить дозы, достигающие 1-2 и даже 4 г в сутки, то есть значительно превышающие смертельные для здорового человека.

Необходимо иметь в виду, что высокая толерантность исчезает вслед за отнятием препаратов этой группы сразу же по миновании явлений абстиненции.

При хроническом употреблении морфина и других препаратов этой группы на первый план выступают характерологические, личностные изменения. Постепенно исчезают интерес к собственной жизни, увлечённость работой. Наркоманы становятся всё более грубыми, эгоистичными, начинают пренебрегать семейными обязанностями; они безразличны к бедственному положению, в которое попадают по их вине близкие люди. Вначале морфинист ещё пытается скрыть своё пристрастие к наркотикам, обманывает родных и знакомых, ведёт двойную жизнь. Затем употребление наркотиков становится открытым, причём игнорируются уже все этические и правила приличия. При добывании наркотиков наркоман не останавливается ни перед чем и преступает закон: фальсифицирует рецепты, совершает кражи. Лживость наркоманов не имеет границ. Перед введение наркотика морфинисты обычно угнетены и раздражительны. Однако вскоре после инъекции они вдруг преображаются, становятся весёлыми, говорливыми, деятельными; исчезают вялость, утомляемость, ощущение упадка сил - на первом плане теперь эйфория, благодушие, склонность к мечтательности.

На общем облике наркоманов, прежде всего, сказывается недостаток питания, отражающийся на состоянии волосяного покрова, ногтей, зубов. Кожа сухая, с землистым оттенком, зрачки узкие, лицо одутловатое. Отмечается падение веса, брадикардия, снижение кровяного давления. Выраженные вегетативные нарушения нередко сопровождаются ознобом, жалобами на запоры, повышенную потливость, парестезии, ощущение холода или жара. Особое внимание врача должны привлекать телесные повреждения, наглядно документирующие факт приёма наркотиков: следы нагноений, рубцы, инфильтраты, локализующиеся чаще всего в области левого предплечья, груди, но также и на других участках тела.

Симптомы абстиненции при внезапном отнятии наркотиков - надёжные признаки наркомании. При отнятии морфина и других препаратов этой группы возникают явления, которые в совокупности составляют абстинентный синдром. Если через 12-14 часов после последнего приёма морфина его введение не будет повторено, появляются первые признаки абстиненции: зевота, слезливость, повышенная потливость. Затем к ним присоединяются падение аппетита, тремор, "гусиная кожа", расширение зрачков. Через 36 часов после последнего введения наркотика появляются судороги конечностей, возникают беспокойство, бессонница, тахикардия, повышение кровяного давления, тошнота и ощущение ломоты в суставах. Как правило, наибольшей выраженности эти явления достигают спустя 2-4 суток от последней инъекции, а затем на протяжении 5-11 дней постепенно стихают. В состоянии абстиненции наркоманы, как правило, отличаются повышенной раздражительностью, возбуждённостью. Иногда обнаруживаются более выраженные психопатические реакции: рыдания, разрушительные тенденции, агрессия.

Существует экспресс-метод выявления морфинной абстиненции и, соответственно, уточнения диагноза данного вида наркомании. Этот тест обладает достаточно высокой чувствительностью и основан на провокации явлений абстиненции путём введения специфического антагониста морфина - налорфина (анторфина). Явления абстиненции возникают обычно не позднее 20 минут после введения 3 мг налорфина. Если ожидаемый реакции не наступило, через 30 минут вводят ещё 5 мг этого препарата. Типичные для действия налорфина симптомы: головокружение, сужение зрачков, замедление ритма дыхания, состояние опьянения. Проба с налорфином оказывается отрицательной для людей, принимающих наркотики нерегулярно, а также при перерыве в их введении более 1 недели.

Лечение. При морфинизме, как и при других наркоманиях, применяется ряд последовательных мероприятий, прежде всего - отмена приёма наркотика. Деморфинизация осуществляется в специализированном стационаре, где имеются необходимые условия для контроля за действиями и состоянием больных и исключены все возможности передачи наркотиков. При выборе метода деморфинизации необходимо учитывать физическое состояние больных, их возраст, стаж злоупотребления наркотиком. Внезапно отменять наркотик, учитывая угрозу развития коллапса и других тяжёлых осложнений, можно лишь у молодых и физически здоровых лиц. Постепенное отнятие наркотиков - более щадящий и безопасный метод. Деморфинизация продолжается чаще всего от 3 до 10 дней, конкретные сроки зависят от длительности применения морфина и доз, которых наркоман достиг в своё время.

Для купирования явлений абстиненции применяются гипогликемические (иногда субкоматозные) дозы инсулина, парентеральное, а затем и пероральное введение транквилизаторов (седуксен, элениум) и нейролептиков (аминазин, этаперазин, сонапакс, хлорпротиксен). Наряду с перечисленным, показаны курсы внутривенных вливаний 10% раствора кальция хлорида (10 мл) и 40% раствора глюкозы (10 мл). Хорошее самочувствие больных в период купирования явлений абстиненции даёт основание заподозрить скрытое употребление наркотиков. В дальнейшем, по миновании острых явлений абстиненции, всё большее значение приобретают физио- и трудотерапия, а также лечебное питание (рекомендуется диета, богатая углеводами и витаминами).

Вслед за лечением в стационаре, для профилактики рецидивов необходимо продолжительное (до 4-5 лет) амбулаторное наблюдение. В это время, наряду с правильной организацией трудовой деятельности, больные нуждаются в психотерапии, а в ряде случаев также и в применении общеукрепляющих средств и транквилизаторов.

Кокаиномания. Кокаин - алкалоид, относящийся к группе местно-анестезирующих средств. Однако кокаин оказывает также выраженное влияние на центральную нервную систему. При однократном приёме кокаина наступает эйфория, облегчается течение мыслей; на протяжении некоторого времени обнаруживаются также болтливость, повышенное стремление к деятельности, чрезмерная двигательная активность. Через 2-3 часа, когда действие лекарства ослабевает, наступает слабость и раздражительность, пониженное настроение. Наряду с этим отмечаются тремор, понижение мышечного тонуса, тахикардия.

Привыкание к кокаину происходит довольно быстро. Наркоманы вводят его подкожно, внутривенно, но чаще всего путём вдыхания порошка. Деградация личности при кокаиновой наркомании ещё более глубокая, чем у морфинистов. Уже в первые годы кокаиноманы становятся чёрствыми, эгоистичными, мелочными и раздражительными. Они выглядят старше своих лет, быстро дряхлеют, неопрятны, неряшливы (неделями не моются, не меняют бельё). У наркоманов, принимавших кокаин в течение длительного времени, нередко наблюдаются выраженные психические расстройства: бредовые идеи ревности и преследования, иллюзии и зрительные галлюцинации устрашающего характера, явления тактильного галлюциноза (больным кажется, что под кожей ползают жучки, черви, клопы).

Абстиненция при этой наркомании выражена незначительно.

Лечение. Незначительность абстиненции позволяет в период лечения отнимать кокаин сразу. Нельзя допускать уменьшения доз или замену кокаина другими наркотиками. При этом необходимо следить за состоянием сердечной деятельности, по мере надобности назначать кофеин, кордиамин. В дальнейшем показаны общеукрепляющие средства, стрихнин, оксигенотерапия, лечение витаминами, психотерапия.

Гашишемания. Гашиш (индийская конопля) - наркотик, известный также под названием марихуана, план, анаша, банг, харас, хусус. Действующее начало - желтоватая жидкость, содержащая ароматический альдегид каннабиол. Обычный способ употребления - курение. Однако, наряду с этим, гашиш жуют или приготовляют из него напитки. При однократном приёме (курение и т.п.) гашиш вызывает чувство лёгкого опьянения, сопровождающееся приливом сил, особой лёгкостью в движениях, обострённом восприятии окружающего. Вслед за этим наступает сон, продолжающийся несколько часов.

Хроническая интоксикация. Выраженных психических и соматических изменений не отмечается, однако особая опасность этой наркомании, наиболее тяжкое её последствие состоит в том, что она нередко побуждает к переходу на приём более опасных наркотиков, например, типа морфина. Употребление гашиша иногда приводит к возникновению психозов. В клинической картине такого психоза преобладают явления интеллектуального и двигательного возбуждения, яркие иллюзии и галлюцинаторные обманы. Наряду с этим, отмечаются симптомы гиперестезии, когда самый незначительный шум, воспринимается как грохот водопада, извращается чувство времени и пространства. Возможны явления деперсонализации и дереализации, ощущение чуждости собственного тела, нереальность и изменённость всего окружающего.

Абстиненция. В отличие от производных опия, гашиш почти не вызывает явлений физической зависимости. Перерыв в приёме препарата сопровождается лишь лёгкими абстинентными явлениями (нестойкие расстройства сна, повышенная возбудимость, неприятные ощущения в области сердца, отсутствие аппетита, потливость).

Лечение. В связи с незначительными явлениями абстиненции, отнимать гашиш следует сразу. При плохом самочувствии и расстройствах сна на протяжении 3-7 дней после отнятия наркотика возможно применение транквилизаторов (седуксен, элениум, грандаксин), а также психотропных средств с гипнотическим действием (эуноктин, сонапакс). В дальнейшем показаны общеукрепляющая терапия и трудотерапия, а также физиопроцедуры.

Наркомания, обусловленная психотомиметическими средствами. Пристрастие чаще всего возникает к одному из психотомиметических средств - диэтиламиду лизергиновой кислоты (ДЛК).

При однократном приёме ДЛК оказывает транквилизирующее и эйфоризирующее действие, способствуя уменьшению чувства внутренней напряжённости, тревоги и изменению общего фона настроения.

Хроническая интоксикация. Характерны быстрое появление признаков зависимости, а также возникновение острых и затяжных психозов. Клиническая картина психических нарушений, возникающих при введении ДЛК, разнообразна. Наблюдаются депрессивные, тревожно-депрессивные и маниакальные состояния, делириозные и онирические расстройства, явления деперсонализации с характерным оттенком "созерцательности" восприятия, изменённости внешнего мира, галлюцинаторные и галлюцинаторные психозы.

Лечение. При лизергиновых психозах применяются никотиновая кислота и нейролептические средства.

ТОКСИКОМАНИИ

Состояния острой или хронической интоксикации, вызываемой повторяющимся употреблением натуральных или синтетических токсических веществ (некоторые лекарственные препараты, бытовые и промышленные яды).

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Барбитуромания. Среди лекарственных препаратов, нашедших широкое применение в качестве снотворных, привыкание чаще всего вызывают производные барбитуровой кислоты: барбитал, циклобарбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, барбамил, этаминал-натрий и другие.

Злоупотребление снотворными часто наблюдается у алкоголиков, морфинистов и других наркоманов (полинаркомания). Однако пристрастие к снотворным может возникать и у лиц с явлениями стойкой агрипнии (бессонницы), вынужденных в течение длительного времени прибегать к гипнотическим средствам. В раде случаев больные принимают не одно, а сразу несколько снотворных. Постепенно дозы барбитуратов, необходимые для достижения гипнотического эффекта, начинают возрастать. Затем барбитураты начинают принимать не только вечером при бессоннице, но и днём в качестве успокаивающего средства. Нередко при этом обнаруживается не только седативный, сколько опьяняющий эффект, что ещё больше способствует развитию пристрастия. У лиц, злоупотребляющих снотворными, и у больных эпилепсией, употребляющих барбитураты годами в качестве противосудорожных средств, могут возникать признаки отравления этими препаратами.

Хроническая интоксикация. Среди симптомов интоксикации, связанной с длительным приёмом барбитуратов, чаще всего наблюдаются эйфория с расторможенностью, повышенная раздражительность, рассеянность, затруднённая концентрация внимания, расстройства памяти. Возникают также неврологические нарушения (гопомимия, смазанная речь, изменения почерка, тремор конечностей, атактическая походка, снижение сухожильных рефлексов). В далеко зашедших случаях при нарастающих расстройствах памяти, дизартрии, интеллектуальном снижении, сопровождающимся эйфорией и отсутствием, состояние больного приближается к псевдопаралитическому.

Абстиненция. При отнятии барбитуратов, особенно в случаях далеко зашедшей хронической интоксикации, протекает тяжело. Вслед за продромальными явлениями, сопровождающимися ощущением разбитости, повышенной утомляемостью, вазомоторными нарушениями, парестезиями, уже на 2-3 сутки возникают бессонница, тревога, фибриллярные мышечные подёргивания; затем усиливается слабость, появляются боли в животе, тошнота, рвота, резко падает вес. На 4-5 день после прекращения приёма снотворных возможно возникновение генерализованных судорожных припадков. В интервалах между ними повторяются клонические судороги, но без потери сознания. В этот же период наблюдаются абстинентные психозы: чаще всего - делириозные состояния, весьма схожие с алкогольными делириями, реже - картины галлюциноза.

Лечение. Начинать его следует в условиях стационара. Отнятие барбитуратов во избежание тяжёлых абстинентных явлений и судорожных припадков проводится постепенно.

Наряду с симптоматической терапией (общеукрепляющие, сердечные, витамины), для купирования возникающих в период абстиненции расстройств сна показано назначение психотропных средств (седуксен, элениум, эуноктин, аминазин, тизерцин). При резко выраженной бессоннице, а также нарастающей тревоге и беспокойстве психотропные препараты вводятся парентерально.

Злоупотребление транквилизаторами - другой, весьма распространённый вид токсикомании. Это обусловлено тем, что транквилизаторы назначаются врачами всех специальностей, причём пациенты зачастую принимают эти препараты по совету знакомых, бесконтрольно и длительно. В результате при попытке прекращения приёма препарата возникает состояние напряжения, подавленность, нарушается сон. Появляется бледность кожных покровов, зрачки расширены и вяло реагируют на свет. При крайнем отведении глазных яблок появляется горизонтальный нистагм. Выражен мелкоразмашистый тремор пальцев рук; умеренный гипергидроз; тахикардия. Больные не находят себе места, им трудно сосредоточиться, мысли направлены на приём препарата или его заменителя, например, алкоголя. Проявления отмены препарата продолжаются от одной до 3-4 недель. Самый тяжёлый период отмены - 5-8 сутки. В это время возможны развёрнутые эпилептические припадки.

Лечение. Общеукрепляющие, сердечные средства, витамины.

Злоупотребление психостимуляторами. Привыкание к стимуляторам (фенамин, первитин, перидрол, центедрин, кофеин и др.) вырабатывается особенно быстро у лиц психопатического склада, неуверенных в себе, склонных к постоянным сомнениям, часто жалующихся на повышенную утомляемость, сонливость, плохое настроение.

При однократном приёме стимуляторов возникает эйфория, сопровождающаяся повышением активности, ощущением бодрости, прилива сил. Однако в связи со сравнительной непродолжительностью стимулирующего эффекта, уступающего место общей угнетённости с чувством вялости, разбитости и головной болью, возникает необходимость в повторных приёмах.

Хроническая интоксикация проявляется нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, вегетативными расстройствами потерей веса.

Абстиненция при резком прекращении приёма стимуляторов сопровождается стойкой бессонницей, депрессией с идеями самообвинения, а иногда и суицидальными тенденциями. Отнятие стимуляторов может привести к развитию психоза с нарушением сна, явлениями помрачения сознания и двигательным возбуждением. В некоторых случаях возникают бредовые идеи отношения и преследования, слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации.

Лечение. Начинается с одномоментного прекращения приёма стимуляторов. Наряду с этим показаны сердечные средства (кордиамин и др.), введение кислорода. При явлениях психомоторного возбуждения и бессоннице назначаются транквилизаторы и нейролептики.

Злоупотребление средствами бытовой химии.

Многочисленные средства бытовой и промышленной химии имеют 3 сходных качества: хорошо растворяются в жирах, отличаются высокой токсичностью и летучестью. При вдыхании вещество быстро поступает непосредственно в кровь, вызывая состояние острой интоксикации. Этот вид токсикомании встречается в основном у подростков.

Клиника острой интоксикации. Из за быстрого испарения веществ бытовой и промышленной химии, разной интенсивности их вдыхания трудно выяснить дозу употреблённого вещества. В каждом случае она индивидуальна.

1-я фаза острой интоксикации: после нескольких вдохов появляется головокружение, голова тяжелеет, возникает чувство резкого прилива крови к голове, наступает слабость, тахикардия, двоение в глазах, появляется слюнотечение, ощущение "воспаления глаз", которые как бы "вылезают из орбит", то есть преобладают соматовегетативные нарушения.

2-я фаза протекает с преобладанием эйфории, окружающее воспринимается "в розовом цвете", хочется петь, смеяться, веселиться. Мысли бегут быстро, становится легче думать.

3-я фаза - возникает нарушение самосознания - от лёгкой до значительной степени оглушения. Появляется ощущение невесомости тела, окружающее воспринимается неотчётливо. Появляется дезориентировка во времени, окружающей обстановке, которая нередко сопровождается нелепыми действиями, в том числе - опасными для жизни.

4-я фаза характеризуется появлением иллюзорных и галлюцинаторных переживаний. Изменение сознания возможно по делириозному и онейроидному типу.

Обратное развитие острой интоксикации начинается с момента прекращения вдыхания вещества. Остаточные явления интоксикации длятся от нескольких часов до 3-5 суток, с учётом дозы и токсичности препарата.

Лечение токсикомании ставит задачи купирования острой интоксикации и её последствий, проведение дезинтоксикации, симптоматической терапии.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение наркоманий и их классификацию.

2. Что такое токсикомании?

3. Какие вещества употребляют при токсикоманиях?

4. Назовите этапы лечения наркоманий и токсикоманий.

Литература по теме занятия:

1. Учебник

2. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского в 2-х т. М.: Медицина, 1983.

3. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В.Морозова в 2-х т., М.: Медицина, 1988.

4. Пятницкая И.Н. Клиническая наркология, 1975 г.

Занятие 12

Тема: невротические расстройства и расстройства личности.

Общая цель: уметь выявлять и диагностировать невротические расстройства и расстройства личности.

Конкретные цели:

1. Уметь дифференцировать астению с физиологическим утомлением.

2. Уметь выявить кардинальные симптомы невротических расстройств.

3. Уметь выявить основные признаки расстройств личности.

4. Уметь описать выявленные расстройства.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Это заболевания, возникающие как реакции на чрезвычайные для данной личности психические переживания: неблагоприятно сложившуюся жизненную ситуацию или внезапные психические травмы. Неврозы сопровождаются не только психическими, но и соматическими нарушениями. Поэтому больные часто обращаются с такими расстройствами к терапевтам. Невротические проявления могут быть началом проявлений любого заболевания, какова бы ни была его причина. Известный психиатр А.Крейндлер определил невроз как "заболевание нервной системы, обусловленное психическим конфликтом. Этиологический фактор его является психогенным, а соматические проявления - эффект этого механизма".

Работами школы И.П. Павлова было показано, что невроз - процесс общий, охватывающий организм в целом. Первичное нарушение происходит в коре головного мозга. Это нарушение приводит к расстройству деятельности вегетативной нервной системы. Поэтому, используя термин "вегетативный невроз", следует помнить, что в основе его лежит перенапряжение основных нервных процессов в коре головного мозга.

Распространённость неврозов, по данным ВОЗ, составляет от 10 до 30 к числу всех больных.

Наиболее распространённой классификацией неврозов является деление неврозов на:

1) неврастению;

2) истерию;

3) невроз навязчивых состояний;

4) невротическую депрессию.

НЕВРАСТЕНИЯ впервые была выделена американским неврологом Бирдом в 1880 году. Выделяют два основных варианта болезни: гиперстеническую и гипостеническую неврастению.

Наиболее характерны следующие симптомы неврастении: общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, нарушение сна, снижение работоспособности и продуктивности, вялость, медлительность, головные боли. К психическим нарушениям можно отнести раздражительность, тревожное настроение, беспричинные страхи, ослабление внимания и памяти.

Различные неприятные ощущения со стороны внутренних органов способствуют развитию навязчивых мыслей о наличии какого-то серьёзного заболевания и иногда приводят к "неврозам определённых органов" (невроз сердца, желудка и т.п.).

Клиническое течение в большинстве случаев благоприятно. После проведения курса терапии удаётся добиться хороших результатов.

Наибольшее практическое значение для врачей стоматологов имеют невротические синдромы при дефектах лица. Изучение психических отношений у лиц, страдающих врождёнными или приобретёнными дефектами внешности показало высокий процент невротических реакций.

При врождённых уродствах невротические реакции проявляются в раннем школьном возрасте (7 лет) или пубертатном (14 лет). Причиной появления невротических реакций часто служат насмешки и обидные реплики по поводу внешнего дефекта. Реакции нестойкие и проявляются на непосредственно травмирующую ситуацию.

В клинике невротических реакций центральное место занимают дисморфофобические расстройства (мысли об уродстве лица или других частей тела). В отличие от шизофрении они имеют под собой реальную основу. Выделяют три варианта невротических реакций:

1) астенические реакции, которые проявляются в робости, пугливости, слезливости;

2) астено-депрессивные реакции. Они возникают в связи с дефектами лица, сопровождаются мыслями о неполноценности и подавленным настроением, нередко с суицидальной окраской;

3) астено-фобические реакции. Они характеризуются "болезненной застенчивостью" больных, сопровождаются мыслями о собственной неполноценности. Могут проявляться страхами, мыслями об уродстве, боязнью незнакомых людей. В связи с этим больные избегают встреч, знакомств и общения с новыми людьми, замыкаются в себе. Такого рода замкнутость получила название "мимозный аутизм".

При приобретённых косметических дефектах, меняющих внешний облик, невротические реакции возникают вскоре после острого периода травмы. Невротические реакции возникают после того, как больные обнаруживают, что внешний облик их лица непоправимо изменился. Это стрессовая реакция. Клинически она проявляется астено-депрессивной симптоматикой. У больных возникает повышенная эмоциональная ранимость. Они становятся повышенно плаксивыми. Во многих случаях болезненные явления исчезают через 1,5-2 месяца после комплексного лечения или косметической операции.

ИСТЕРИЯ как психическое заболевание впервые была описана в 1868 году Шарко, который назвал её "великой симулянткой", так как истерические симптомы могут напоминать не только психические, но и неврологические и соматические расстройства. И.П. Павлов с сотрудниками в эксперименте показали, что при этом заболевании подкорка находится в состоянии возбуждения. Клинически это может проявляться в виде различных аффектов и судорожных припадков. При истерическом неврозе эмоциональные переживания берут верх над рациональной оценкой конкретной ситуации. Больные легко внушаемы и самовнушаемы. На фоне неврастенических жалоб у них могут наблюдаться истерические припадки, сумеречные расстройства сознания, выпадения функций органов чувств (слепота, глухота, немота), двигательные нарушения (расстройства походки) и расстройства чувствительности.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ характеризуется появлением в клинике навязчивых мыслей, желаний, страхов, действий, представлений, которые возникают как бы против воли больного, от которых он не в силах избавиться. Наиболее распространены навязчивые страхи или фобии (канцерофобия, сифилофобия, кардиофобия). Понимая нелепость своих опасений и страхов, больные вступают с ними в борьбу, предпринимая защитные действия или ритуалы, то есть магические действия, направленные на предотвращение опасности. К ритуалам можно отнести также произнесение ряда определённых слов или фраз. Патогенез невроза навязчивых состояний был раскрыт И.П. Павловым и его учениками. В основе навязчивых состояний лежит явление патологической инертности в застойных очагах возбуждения коры головного мозга.

Лечение неврозов требует индивидуального подхода. Большое значение имеет устранение психогенного травмирующего агента. С успехом также применяется медикаментозная терапия: седативные и снотворные средства, общеукрепляющая терапия витаминами, препаратами фосфора, кальция, мышьяка, малые дозы инсулина. Медикаментозная терапия может сочетаться с физиотерапией, бальнеолечением. Курортное лечение показано в лесной зоне с умеренным климатом.

В последние годы для лечения неврозов широко применяются психотропные средства: транквилизаторы (седуксен, элениум, триоксазин, тазепам, феназепам и др.), а также антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол, азафен).

Одним из важных методов лечения неврозов является психотерапия, в частности, гипнотерапия.

Профилактика неврозов состоит в правильном воспитании в семье, школе, рациональном чередовании труда и отдыха. При уродствах лица производится раннее хирургическое лечение и коррекция дефекта.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение неврозов и их классификацию.

2. Назовите основные клинические проявления неврастении, невроза навязчивых состояний, истерического невроза.

3. Каковы основные принципы терапии неврозов?

ПСИХОПАТИИ

Психопатии - патологически склад характера, проявляющийся в эмоционально-волевых нарушениях, приводящих к социальной дезадаптации.

По этиологии различают:

1. Ядерные психопатии (врождённые, конституциональные);

2. Краевые (приобретённые, связанные с условиями воспитания);

3. Органические (изменение характера на резидуально-органическом фоне).

КЛИНИКА ПСИХОПАТИЙ:

1. Эмоционально-волевые нарушения.

2. Конфликтность.