НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ.

Воля - сознательная, целенаправленная психическая активность, связанная с преодолением препятствий.

Этапы волевого акта:

1) возникновение побуждений, стремление к определенной цели;

2) осознание возможностей;

3) появление мотивов, подкрепляющих или опровергающих стремление;

4) борьба мотивов;

5) принятие решения;

6) осуществление решения.

Деятельность - совокупность действий человека, направленных к достижению определенной цели.

Действие - элемент деятельности, определяющийся простейшей целью, не разлагаемой на более простые.

Нарушения волевых и двигательных процессов делят на количественные и качественные.

К количественным расстройствам воли следует отнести:

1) гипербулию - патологическое усиление воли. Ею можно заменить в мании название "психомоторная расторможенность". Гипербулия в паранойяльных синдромах проявляется в чрезмерной бредовой деятельности (при бреде изобретательства, реформаторства, сутяжном, ревности). Гипербулия сочетается с извращением воли при импульсивных влечениях,

2) гипобулию - снижение волевой активности. Ею также можно заменить при депрессивном синдроме термин "психомоторная заторможенность";

3) абулия - полное безволие. Сочетание абулии и апатии формирует синдром, который чаще всего называют "апатико-абулическим состоянием".

Разбор количественных нарушений воли показывает, что расстройства эмоций и воли во многих случаях идут вместе, составляя комплекс эмоционально-волевых нарушений.

К качественным расстройствам воли следует отнести первичные нарушения воли в форме кататонического синдрома и нарушения с явными извращениями воли в форме импульсивных влечений.

Кататонический синдром проявляется кататоническим оцепенением - ступором и кататоническим возбуждением, которые могут сменять друг друга и по разному сочетаться. К проявлениям ступора относят негативизм (пассивный - немотивированный отказ выполнять инструкции, активный - немотивированное противодействие), мутизм - молчание (абсолютный - в отношении всех, избирательный к определенным лицам, относительный - непостоянный), каталепсию - "восковидную гибкость", застывание в приданных позах, симптом "воздушной подушки" - частичная каталепсия. Ступор в виде полного оцепенения, встречается теперь очень редко. Заторможенность же с отмеченными выше проявлениями называется субступором.

Кататоническое возбуждение характеризуется однотонностью хаотичностью. Для него типичны стереотипии в движениях, их вычурность и манерность, патологическая подчиняемость, доходящая до подражания речи окружающих (симптом эхолалии) и их движениям (эхопраксия), импульсивность с неожиданными резкими действиями, неосознаваемыми в момент совершения.

Психомоторное возбуждение, при котором преобладающим проявлением является дурашливость, называется гебефреническим. Часто гебефреническое и кататоническое возбуждение сочетаются.

К расстройствам влечения относятся нарушения инстинктивной деятельности:

a) анорексия и булимия - извращения пищевого инстинкта;

b) ипохондрия - повышение инстинкта самосохранения, суицидальная настроенность (тенденция к самоубийству) - его снижение, стремление к самоповреждениям - извращение инстинкта самосохранения;

c) нарушения инстинкта продолжения рода представлены широким спектром сексуальных девиаций и перверзий.

Импульсивными называются влечения, которые реализуются сразу же при возникновении, минуя этап борьбы мотивов.

Основные виды импульсивных влечений:

1. дромомания - насильственное влечение к бродяжничеству, проявляющееся периодически, начинается в подростковом возрасте;

2. пиромания, влечение к поджогам, страсть к "огню";

3. клептомания, влечение красть чужие вещи, нередко блестящие, без корыстного их использования, встречается чаще у женщин;

4. дипсомания, влечение к алкогольным запоям, проявляющееся периодически у трезво живущих людей. Запои у хронических алкоголиков относятся к псевдодипсомании. Не исключается переход истинной дипсомании в хронический алкоголизм.

При исследовании больных с нарушениями эмоций и воли используется психопатологический метод, в котором большое значение имеет наблюдение, а собеседование и анамнез дополняют его.

ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

Из особенностей патологии эмоций у детей следует указать на весьма частое и облегченное возникновение эмоциональной лабильности, аффективной неустойчивости, тревоги и страха или, наоборот, апатии и бездеятельности, что бывает под влиянием экзогенных вредностей. У детей в связи с аффективным напряжением часты расстройства сознания. Маниакальные и депрессивные состояния отличаются стёртостью, кратковременностью и атипичностью.

Из особенностей волевой патологии следует отметить быстро наступающую гипобулию, которая развивается в связи с экзогенными истощающими вредностями. При шизофрении у детей преобладают симптомы кататонического возбуждения, а не ступора. В детском, а чаще - в подростковом возрасте начинают выявляться основные импульсивные влечения: дромомания, клептомания, пиромания. Имеются и специфические для детского возраста навязчивые влечения в форме обкусывания ногтей (онихофагия), выдёргивания волос (трихотилломания), сосание пальца или языка. Совокупность импульсивных влечений с извращением примитивных влечений, выраженным расторможением и чувственным притуплением, влекущим к асоциальному поведению, называется гебоидным синдромом (описал в 1890 году Karl Kahlbaum).

Схема описания эмоциональной и двигательно-волевой сфер в процессе микрокурации:

Описать внешний вид больного, включая мимику, настроение (со слов больного) и соответствие его внешнему виду. Заинтересованность в беседе, своём состоянии и т.п. Описать имеющиеся расстройства: эйфорию, депрессию, апатию. Выяснить, нет ли суицидальных мыслей. Описать активность больного в отделении, в процессе беседы, патологические проявления волевой деятельности (симптомы кататонии и пр.).

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение эмоций.

2. Какие нарушения эмоций Вы знаете?

3. Назовите триады симптомов депрессивного и маниакального синдромов.

4. Чем опасны депрессивные больные?

5. Какие нарушения волевой деятельности Вы знаете?

6. Дайте характеристику кататонического ступора и возбуждения.

7. Перечислите нарушения влечений.

8. Что такое импульсивные влечения?

Литература по теме занятия:

1. Учебник

2. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского в 2-х т. М.: Медицина, 1983.

3. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В.Морозова в 2-х т., М.: Медицина, 1988.

4. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М., 1974.

5. Г.К.Ушаков Детская психиатрия. - М.: Медицина, 1973. - 392 с.

Занятие 6.

ПАТОЛОГИЯ СОЗНАНИЯ:

Сознание - это форма отражения человеком окружающей среды.

Структура сознания:

* Предметное сознание - ориентировка во времени, месте, окружающей обстановке, отражение объектов окружающего мира;

* Самосознание - ориентировка в своей личности (осознание своего "Я"), месте в обществе и т.п.  

 Общие признаки синдромов расстроенного сознания:

1. дезориентировка в месте, времени, своей личности;

2. отрешенность - неотчётливость восприятия окружающего;

3. непоследовательность мышления - выраженная в разной степени;

4. амнезия периода нарушенного сознания, полная или частичная.

Количественные расстройства сознания включают в себя: оглушение, сопор, кому.

Оглушение - это такое расстройство сознания, при котором повышен порог восприятия всех внешних раздражителей. Окружающая обстановка не привлекает внимания, ориентировка неполная, смысл обращенной речи понимается не сразу, отмечается молчаливость, нередко безучастность, период расстроенного сознания больные обычно забывают. Чувствительность и рефлексы сохранены. Степени оглушения: обнубиляция, сомноленция, собственно оглушение. При оглушении выявляется обеднение психики.

Сопор - более глубокая степень расстройства сознания. Больные реагируют только на сильные внешние раздражители. Рефлексы сохранены.

Кома - выражает самую глубокую степень расстройства сознания. Больные не реагируют на болевые раздражители, рефлексы отсутствуют, выявляются патологические.

Абсанс, обморок - кратковременные выключения сознания. Эти состояния встречаются при различных заболеваниях: интоксикациях, пневмонии, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, уремии, сахарном диабете и др.

Качественные нарушения сознания:

Делирий характеризуется яркими зрительными галлюцинациями, эмоциями страха, психомоторным возбуждением, ложной ориентировкой в окружающем и во времени. Этот тип расстройств чаще всего наблюдается при острых и хронических экзогенных интоксикациях и инфекциях.

Онейроид - сновидное помрачение сознания. Больной заторможен, испытывает яркие фантастические сноподобные переживания сценического характера. Ориентировка в месте, времени и собственной личности двойственная. Этот синдром встречается при шизофрении, органических психозах.

Аменция - острая спутанность сознания с неспособностью оценивать и связывать окружающее, с дезориентировкой, последующей амнезией пережитого. В характеристике состояния подчеркивается бессвязность мышления с неспособностью к синтезу переживаний и растерянность. Продолжительность аменции - от нескольких недель - до многих месяцев. Этот синдром наблюдается при длительных соматогенных психозах, затяжных постинфекционных психозах и энцефалитах.

Сумеречное помрачение сознания - кратковременное сужение сознания на ограниченном круге переживаний. Больные аффективно напряжены, агрессивны. При этом состоянии встречаются галлюцинации. Начало и конец его внезапные, с последующей амнезией. Сумерки описываются при эпилепсии, травматическом поражении мозга, истерическом психозе.

Разновидности эпилептического сумеречного помрачения сознания: транс или амбулаторный автоматизм, фуги, сомнамбулизм или лунатизм.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ СОЗНАНИЯ У ДЕТЕЙ

В юношеском возрасте можно встретить все перечисленные синдромы нарушенного сознания. Их клиника существенно не отличается от таковой у больных зрелого возраста. Наиболее характерен для детского и подросткового возраста делириозный синдром. Реже встречается аментивное нарушение сознания. В детском возрасте могу возникать впервые при психической болезни рудиментарные нарушения сознания, напоминающие онейроидные состояния. Развернутое онейроидное помрачение сознания для детского возраста нехарактерно. Сумеречное нарушение сознания в детском возрасте бывает при эпилепсии, но как правило такие состояния бывают неразвёрнутыми, сопровождаются двигательными и вегетативными расстройствами. Они не укладываются в картину классических сумеречных нарушений сознания. Аментивные нарушения сознания до подросткового возраста в литературе не описаны.

Делириозное помрачение сознания у детей отличается меньшей длительностью, стёртостью, отсутствием строгой последовательности в развитии, а также преобладанием иллюзий и галлюцинаций воображения. Кроме того, содержание галлюцинаций близко содержанию аффективно окрашенных переживаний ребёнка, которые предшествовали болезни.

Чем моложе ребёнок, тем чаще имеют место состояния (разной степени глубины) оглушения: сопорозное и коматозное на высоте мозговых инфекций. В таких случаях с трудом удаётся дифференцировать делириозное состояние от ярких сновидений.

Контрольные вопросы:

1. Какие нарушения памяти Вы знаете?

2. Чем характеризуется Корсаковский синдром?

3. Каковы различия между олигофренией и деменцией?

4. Назовите симптомы, обязательные для постановки диагноза нарушения сознания?

5. Какие нарушения сознания относятся к количественным?

6. В чем различия между делирием и онейроидом?

7. Чем характеризуются сумеречное помрачение сознания и аменция?

Литература по теме занятия:

1. Учебник

2. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского в 2-х т. М.: Медицина, 1983.

3. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В.Морозова в 2-х т., М.: Медицина, 1988.

 Занятие 7.

Тема: психопатологические синдромы, курация больных.

Общая цель: уметь систематизировать синдромокинез психических расстройств Конкретные цели:

1. Уметь оценить жалобы и выявить ведущий психопатологический синдром в статике.

2. Уметь выявить ядерные и факультативные симптомы и синдромы при отдельных нозологических формах заболеваний.