Перечислите дополнительные методы исследования при заболеваниях желу-дочно-кишечного тракта?

9. ^ Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных расспроса и физикальных методов исследования. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному, при минимуме затрат – максимум информации. При этом важно знать и помнить: риск дообследования не должен превышать риск самой болезни.

9.1. К лабораторным методам исследования в гастроэнтерологии относятся: копрологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала (для выявления дисбактериоза кишечника). Химическое исследование кала существенно для выявления скрытого желудочного кровотечения. С этой целью используют пробы, основанные на пероксидазном действии гемоглобина: с бензидином (реакция Грегерсена), пирамидоном, гваяковой смолой (реакция Вебера). Самой чувствительной является бензидиновая проба (выявляет 0,2 % крови), а наименее чувствительной – реакция с гваяковой смолой (5 % крови). Проба Грегерсена столь чувствительна, что может быть положительной при употреблении в пищу мясных продуктов, рыбы, зеленых растений (особенно при пониженной секреторной функции желудка). Эти продукты должны быть исключены из рациона больного за три дня до исследования (а при запорах – за 7-8 дней). Кроме того, из рациона больного необходимо исключить продукты, содержащие железо, а также за 3 суток до исследования не проводить стоматологические вмешательства.

9.2. К функциональным методам исследования относятся исследование желудочной секреции, дуоденальное зондирование, баллонно-кимографический метод, электрогастрография. Исследование желудочной секреции имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Исследование желудочной секреции можно разделить на две группы: зондовые методы – одномоментный способ – извлечение желудочного содержимого толстым зондом; фракционный способ – извлечение желудочного содержимого тонким зондом; беззондовые – ионообменные методы, гастроацидотесты, метод радиотелеметрии, определение уропепсина.

Зондовые методы исследования. Одномоментный способ дает лишь ориентировочное представление о функциональном состоянии желудка и в настоящее время практически потерял свое значение. Фракционное исследование желудочного содержимого позволяет получать чистый желудочный сок и изучать желудочное пищеварение в динамике, оценивать функцию желудка натощак, секреторную, отчасти эвакуаторную, а также кислотообразующую функцию желудка. Беззондовые методы применяются в тех случаях, когда зондирование противопоказано или нежелательно (пороки сердца, АГ, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, циррозы печени с варикозным расширением вен пищевода, психические заболевания, детский и преклонный возраст пациентов). Оценка кислотообразующей функции желудка с помощью гастротеста, ацидотеста, гастроглазура и аналогичных препаратов основана на способности соляной кислоты отщеплять от принятого вещества находящуюся в нем краску, которая выделяется с мочой. Интенсивность окрашивания сравнивают с эталонной шкалой, используются также ионообменные смолы, соединенные с хинином или азуром II, которые замещаются водородными ионами и выделяются с мочой. Количество выделенного вещества коррелирует с уровнем кислотности желудочного сока. Точность беззондовых методов невелика. Они дают лишь ориентировочное (качественное) представление о кислотообразовании в желудке. Исследование желудочной секреции позволяет отличить функциональное ее угнетение от органической секреторной недостаточности, проявляющейся гипо- и ахлоргидрией. Функциональные расстройства секреции характеризуются временным торможением кислотообразования при сохранности железистого аппарата желудка (нервно-психическое перенапряжение, острые интоксикации и др.), а органические гипо- и ахлоргидрия обусловлены разной степенью атрофии желудочных желез (хронический гастрит типа А, рак желудка, атрофический гастрит при сахарном диабете, гипотиреозе). Исследование моторной функции желудка проводится баллонно-кимографическим методом и с помощью электрогастрографии. Состояние моторной функции характеризуется ритмом, амплитудой желудочных сокращений, количеством перистальтических волн в единицу времени и их группировкой на гастрокимограмме или частотой и амплитудой потенциалов электрогастрограммы.

 9.3. ^ Рентгенологические методы исследования позволяют наиболее полно изучить патологию желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическое исследование желудка в настоящее время проводится в основном с использованием двух основных методик: стандартной и двойного контрастирования. Достоинства метода по сравнению с эндоскопией –

в лучшей диагностике осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноза, пенетрации, перфорации), перипроцессов, заболеваний соседних органов, функционального состояния желудка (тонус, перистальтика, опорожнение). Рентгенологическое исследование становится главным в условиях, когда проведение гастроскопии невозможно (резкий стеноз, деформации пищевода и желудка, сопутствующие заболевания). Оно не имеет противопоказаний и дает точные сведения о взаимоотношении с соседними органами, анатомическом строении, состоянии тонуса и перистальтики. Для определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, пролапса слизистой желудка в пищевод, эзофагоспазма обязательно рентгенологическое исследование больного не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении.

 Компьютерная томография показана для определения формы и величины, структурных изменений поджелудочной железы. Имеет первостепенное значение для диагностики очаговых поражений железы (опухоли, кисты). Ангиографию в зависимости от способа введения контрастного вещества делят на целиакографию и мезентерикографию (селективное контрастирование ветвей чревной или верхней брыжеечной артерий). Достоинства данного метода – диагностика небольших по размерам кист, опухолей и гормонально активных новообразований, отличающихся гиперваскуляризацией (гастринома, випома).

 Полную информацию о состоянии толстой кишки дает рентгенологический метод, называемый ирригографией, или ирригоскопией (от лат. irrigatio – орошение, промывание, греч. skoreo – рассматриваю), при котором взвесь бария вводят в толстый кишечник через заднепроходное отверстие при помощи клизмы (200 г бария и 10 г танина на 1 л воды). Метод позволяет обнаружить сегментарные и диффузные поражения толстой кишки: изменения моторики, контуров и рельефа слизистой оболочки – нарушения тонуса, гаустральной сегментации, выбухания кишечной стенки, дефекты наполнения.

 9.4. ^ Эндоскопический метод исследования полых органов и полостей тела человека сегодня является одним из основных высокоинформативных методов диагностики. Наиболее широкое распространение эндоскопический метод получил в гастроэнтерологии. Он позволяет диагностировать различные заболевания органов пищеварения, проводить прицельную биопсию различных участков желудочно-кишечного тракта, выявлять источник кровавой рвоты, определять распространенность патологического процесса и степень его выраженности. Данный метод не ограничивается диагностическими возможностями, он позволяет проводить различные эндоскопические операции, такие, как полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел, остановка кровотечений, склерозирование расширенных вен пищевода. Преимущества перед рентгенологическими методами исследования: диагностирование небольших по размерам и плоских, очаговых поражений; проведение прицельной и ступенчатой биопсий, различных эндоскопических операций (полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел, остановка кровотечений, склерозирование расширенных вен пищевода и т.д.); возможность избежать рентгеновского облучения как больного, так и медицинского работника, участвующего в проведении исследования. Прицельная биопсия в сложных для диагностики случаях должна быть множественной (до 5-7 кусочков) и повторной. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – эндоскопический метод исследования верхних отделов пищеварительного тракта: пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Абсолютные противопоказания: инсульт, инфаркт миокарда, аневризма аорты, декомпенсированные пороки сердца, бронхиальная астма, гемофилия, деформация шейного и грудного отделов позвоночника, психические заболевания. Относительные противопоказания: острые респираторные вирусные заболевания, трахеобронхиты, острые заболевания пищевода и желудка с резкими болями и частой рвотой; варикозное расширение вен пищевода исключает применение для эзофагоскопии приборов с боковой оптикой. Возможности эндоскопического метода исследования желудка не ограничиваются только визуальным осмотром его полости и взятием биопсий, существует целый ряд дополнительных методов, которые используются вместе с эндоскопией: хромогастроскопия, трансэндоскопическая рН-метрия. Хромогастроскопия – метод исследования структуры и функции желудка, основанный на введении в желудок различных красителей, способных окрашивать ту или иную ткань. Методику используют для выявления очагов кишечной метаплазии и раковых клеток, определения границ кислотообразующей зоны. С помощью трансэндоскопической рН-метрии можно устанавливать рН в различных участках слизистой оболочки желудка, что в ряде случаев позволяет избегать громоздкого метода фракционного исследования секреции желудка и получать вполне достаточную информацию о больном за одно исследование.

 Ректороманоскопия – простой, доступный метод эндоскопической диагностики патологических изменений дистального отдела толстой кишки. С помощью ректороманоскопии можно обнаружить опухоли, воспалительные процессы, изъязвления, атрофию слизистой оболочки, геморрой, инородные тела, проводить прицельную биопсию с последующим гистологическим изучением биоптатов, выполнять лечебные манипуляции. Колоноскопия – эндоскопический метод исследования толстой кишки с использованием гибких эндоскопов с волоконной оптикой.

9.5. ^ Ультразвуковые методы исследования. УЗИ – современный метод, высокоинформативный, доступный, простой и безвредный, а потому практически не имеющий противопоказаний. Он уступает по информативности компьютерной томографии, но менее сложен, более доступен, необременителен и безвреден для больного. УЗИ позволяет визуализировать воспалительные и объемные образования брюшной полости.

9.6. ^ Морфологические методы исследования. Гистологическое изучение биоптатов слизистой желудочно-кишечного тракта необходимо для разграничения доброкачественных и злокачественных язв и опухолей, выявления предраковых изменений и раннего рака (опухоли в пределах слизистой), морфологического варианта новообразования, хронического гастрита, диагностики Нelicobacter pylori. Частота инфицирования Нelicobacter pylori больных язвой желудка составляет 50-70 %, а дуоденальной язвой – 80-100 %. Цитологическое исследование – эффективный способ диагностики опухолей пищевода (75-95 % положительных результатов). Материал для исследования получают посредством смыва (эксфолиативный метод) или соскоба (абразивный способ) с пораженного или подозрительного участка слизистой оболочки пищевода.

9.7. Абдоминальная пункция проводится с диагностической и лечебной целью.

Спирография

Cпироме́трия (спирогра́фия) — метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания.

Выполняются следующие виды спирометрических проб:

спокойное дыхание;

форсированный выдох;

максимальная вентиляция лёгких;

функциональные пробы (с бронходилататорами, провокационные и т. п.).

Прибор, с помощью которого осуществляется спирометрическое исследование, называется спирометром. Спирометрия используется для диагностики таких заболеваний, как бронхиальная астма, ХОБЛ, а также для оценки состояния аппарата дыхания при других заболеваниях и во время различных медицинских мероприятий.

В техническом выполнении все спирографы делятся на приборы открытого и закрытого типа (рис. 1). В аппаратах открытого типа больной через клапанную коробку вдыхает атмосферный воздух, а выдыхаемый воздух поступает в мешок Дугласа или в спирометр Тисо (емкостью 100—200 л), иногда — к газовому счетчику, который непрерывно определяет его объем. Собранный таким образом воздух анализируют: в нем определяют величины поглощения кислорода и выделения углекислого газа за единицу времени. В аппаратах закрытого типа используется воздух колокола аппарата, циркулирующий в закрытом контуре без сообщения с атмосферой. Выдыхаемый углекислый газ поглощается специальным поглотителем.

До появления цифровой техники были широко распространены механические спирометры, чаще всего водяные. В них выдыхаемый воздух попадал в цилиндр, помещенный в сосуд с водой. При выдохе цилиндр перемещался вверх, и соединенное с ним записывающее устройство оставляло на движущейся бумаге график зависимости объёма от времени. Обследование на таком приборе было трудоёмким и требовало ручного расчёта параметров.

В данный момент используются цифровые приборы, которые состоят из датчика потока воздуха и электронного устройства, которое преобразует показания датчика в цифровую форму и производит необходимые вычисления. Выпускается множество компьютерных спирометров, в которых все расчёты и анализ информации выполняется персональным компьютером.

Основные показатели, оцениваемые при проведении спирометрии

ЖЕЛ — Жизненная ёмкость легких. Оценивается как разница между объёмами воздуха в лёгких при полном вдохе и полном выдохе.

ФЖЕЛ — Разница между объёмами воздуха в лёгких в точках начала и конца маневра форсированного выдоха.

ОФВ1 — Объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха.

Отношение ОФВ1/ЖЕЛ, выраженное в процентах — индекс Тиффно — является чувствительным индексом наличия или отсутствия ухудшения проходимости дыхательных путей.в норме 70-75%.

ПОС — Пиковая объемная скорость. Максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха.

МОС — Мгновенные объемные скорости. МОС — скорость воздушного потока в момент выдоха определенной доли ФЖЕЛ (чаще всего 25,50 и 75 % ФЖЕЛ).

Показания к проведению спирографии следующие:

1.Определение типа и степени легочной недостаточности.

2.Мониторинг показателей легочной вентиляции в цельях определения степени и быстроты прогрессирования заболевания.

3.Оценка эффективности курсового лечения заболеваний с бронхиальной обструкцией бронходилататорами β2-агонистами короткого и пролонгированного действия, холинолитиками), ингаляционными ГКС и мембраностабилизирующими препаратами.

4.Проведение дифференциальной диагностики между легочной и сердечной недостаточностью в комплексе с другими методами исследования.

5.Выявление начальных признаков вентиляционной недостаточности у лиц, подверженных риску легочных заболеваний, или у лиц, работающих в условиях влияния вредных производственных факторов.

6.Экспертиза работоспособности и военная экспертиза на основе оценки функции легочной вентиляции в комплексе с клиническими показателями.

7.Проведение бронходилатационных тестов в целях выявления обратимости бронхиальной обструкции, а также провокационных ингаляционных тестов для выявления гиперреактивности бронхов.

Несмотря на широкое клиническое применение, спирография противопоказана при следующих заболеваниях и патологических состояниях:

тяжелое общее состояние больного, не дающее возможности провести исследование;

прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения;

злокачественная артериальная гипертензия, гипертонический криз;

токсикозы беременности, вторая половина беременности;

недостаточность кровообращения III стадии;

тяжелая легочная недостаточность, не позволяющая провести дыхательные маневры.

Техника проведения спирографии. Исследование проводят утром натощак. Перед исследованием пациенту рекомендуется находиться в спокойном состоянии на протяжении 30 мин, а также прекратить прием бронхолитиков не позже чем за 12 часов до начала исследования.

Статические показатели определяют во время спокойного дыхания. Измеряют дыхательный объем (ДО) — средний объем воздуха, который больной вдыхает и выдыхает во время обычного дыхания в состоянии покоя. В норме он составляет 500—800 мл. Часть ДО, которая принимает участие в газообмене, называется альвеолярным объемом (АО) и в среднем равняется 2/3 величины ДО. Остаток (1/3 величины ДО) составляет объем функционального мертвого пространства (ФМП). После спокойного выдоха пациент максимально глубоко выдыхает — измеряется резервный объем выдоха (РОВыд), который в норме составляет IООО—1500 мл. После спокойного вдоха делается максимально глубокий вдох — измеряется резервный объем вдоха (РОвд). При анализе статических показателей рассчитывается емкость вдоха (Евд) — сумма ДО и РОвд, которая характеризует способность легочной ткани к растяжению, а также жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого выдоха (сумма ДО, РОВД и РОвыд в норме составляет от 3000 до 5000 мл). После обычного спокойного дыхания проводится дыхательный маневр: делается максимально глубокий вдох, а затем — максимально глубокий, самый резкий и длительный (не менее 6 с) выдох. Так определяется форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (в норме составляет 70—80 % ЖЕЛ). Как заключительный этап исследования проводится запись максимальной вентиляции легких (МВЛ) — максимального объема воздуха, который может быть провентилирован легкими за I мин. МВЛ характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания и в норме составляет 50—180 л. Снижение МВЛ наблюдается при уменьшении легочных объемов вследствие рестриктивных (ограничительных) и обструктивных нарушений легочной вентиляции.

При анализе спирографической кривой, полученной в маневре с форсированным выдохом, измеряют определенные скоростные показатели (рис. 3): 1) объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) — объем воздуха, который выдыхается за первую секунду при максимально быстром выдохе; он измеряется в мл и высчитывается в процентах к ФЖЕЛ; здоровые люди за первую секунду выдыхают не менее 70 % ФЖЕЛ; 2) проба или индекс Тиффно — соотношение ОФВ1 (мл)/ЖЕЛ (мл), умноженное на 100 %; в норме составляет не менее 70—75 %; 3) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75 % ФЖЕЛ (МОС75), оставшейся в легких; 4) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50 % ФЖЕЛ (МОС50), оставшейся в легких; 5) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25 % ФЖЕЛ (МОС25), оставшейся в легких; 6) средняя объемная скорость форсированного выдоха, вычисленная в интервале измерения от 25 до 75 % ФЖЕЛ (СОС25-75).

Вычисление скоростных показателей имеет большое значение в выявлении признаков бронхиальной обструкции. Уменьшение индекса Тиффно и ОФВ1 является характерным признаком заболеваний, которые сопровождаются снижением бронхиальной проходимости — бронхиальной астмы, хронического обструктивного заболевания легких, бронхоэктатической болезни и пр. Показатели МОС имеют наибольшую ценность в диагностике начальных проявлений бронхиальной обструкции. СОС25-75 отображает состояние проходимости мелких бронхов и бронхиол. Последний показатель является более информативным, чем ОФВ1, для выявления ранних обструктивных нарушений.