Астматический статус. Диагностика и неотложная помощь.

1. Проба Реберга-иссл-т величину фильтрации по эндогенному или экзогенному креатинину. Если принять, что содержние креатинина в плазме крови и клубочковом фильтрате одинаково , то можно определить, во сколько раз концентрируется клубочковый фильтрат, проходя через канальцы,т.е. определить вел.фильтрации , но и рассчитать вел. Реабсорбции воды: ( F-V ) х100/ F. У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 65—125мл. Процент же реабсорбированной воды равен 98,5—99. Можно проводить с нагрузкой (дополнительное введение ) креатинином и жидкостью, так и без нагрузки. У больного натощак берут кровь из вены о определяют в ней концентрацию креатинина. Мочу собирают или в течение 2ч или в течение суток, измеряют диурез и определяют содержание креатинина, а затем рассчитывают величину клуб.фильтрации и процент реабсорбции. Снижеие КФ-диета, физ.нагрузка, эмоции-, кровопотеря, шок, дегидратация, сс.недостаточность, орг.поражения почек. При падении клиренса креатинина ниже 30-50 мл/мин есть азотемия и повышение конц.креатинина в плазме крови. . Канальцевая реабсорбция изменяется в меньшей степени, снижаясь при выраженной почечной недостаточности до 80—60% . Вещества, которые не только фильтруются в клубочках, но и секретируются в канальцах, дают так называемый смешанный клиренс. . Hanpuмер фильтрационно-реабсорбционный или фильтрационно-секреторный. Он позволяет оценить работу почек в целом, а не отдельные их функции.

2. Асматический статус: - необычый по тяжести приступ удушья, котор обусловлено стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости, не поддающимся длительно (> суток) обычным методом лечения. Выд-ют 2 формы:1) АНАФИЛАКТИЧЕСКАЯ- превалируют иммунол-ие или псевдоаллергические реакции с высвоб-ем больш кол-ва медиаторов. 2) МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ форм-ся в течение неск-их дней сопр-ся резким ухуд-ем дых-х фун-й и общ состояния. Бронходилятаторы дают кратковр-ый эффект, мокрота отдел-ся с большим трудом. Стадия I (начальной): бол-е отмечают боли в мышцах плечевого пояса, груд клетке и в обл брюшного пресса, экспираторная одышка, ЧД=40 , акроцианоз, потливость, ЧСС 90, АД>, ауск-но: жесткое дых-ие, рассеянные хрипы. Стадия II («немого легкого»)- несоответствие между выраженностью дистанционных хрипов и их отсут-ем при аускул-и легких, каждое движение бол-го сопров-ся резким ухудшением общ состояния, груд клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти незаметна, легочный звук с коробочным оттенком, дыхание резко ослаблено и хрипы выслуш-ся лишь в верхних отделах, цианоз, набух шейных вен, ЧСС >120, пародоксал-ый пульс. Стадия III: (гипоксически-гиперкапническая кома) появ-ся гипоксическое возбуждение, разв-ся быстрое истощение бол-х, возрастает степень одышки, цианоз резко выражен, разв-ся эпилептиформные судороги, с потерей сознания тахипноэ переходит в брадипноэ, аускул-но сохр-ся картина немого легкого, сниж-ся АД, пародокс-ый пульс. Помощь: АСТМАТ СТАТУС яв-ся показанием для немедленной госпитализации бол-х. При бронхоспастическом варианте:1) Коррекция метаболического ацидоза под контролем показателей КЩС. 2) Одновременно дать 2 т ГК с повтор-ем дозы каждые 2 часа до улучшения состояния и в/в медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 60 мг преднизолона или 4 мг дексаметазона на физ. рас-ре в течение 20 мин 3) Одновременно начать в/в капельное введение 400 мл физ. раствора или 5% раствора глюкозы + 5 мл 2,4% раствора эуфиллина + 60 мг преднизалона или 4 мг дексаметазона + 2 мл изоптина (финоптина) (при наличии тахикардии). 4. Постоянная инсуфляция увл-го О2 в воздушной смеси с конц-ей О2 40-60% (поддерживать сатурацию О2 в крови не ниже 90%), желательно через небулайзер (контроль Р О₂ и Р СО₂).

Через 4-5 часов могут быть 2 варианта состояния: 1)Улучшение – появился продуктивный кашель – продолжить проводимую терапию, не наращивая дозы гормонов. 2)Без улучшения – повтор-е кап введение вышеуказанной капельницы с увеличением дозы гормонов на 50%, при возможности контроля КЩС крови – при дефиците буферных оснований повторное введение бикарбоната натрия. В случае появления «немого легкого» – перевод на ИВЛ.

П вариант – бронхообтурационный (ликвидация аллергического воспалительного отека)

1)Начинают с в/в введ медлено в течении 20 мин. 90 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона + 10 мл. 2,4% раствора эуфиллина на физ. растворе.

2)Одновременно внутрь табл ГК по 2 каждые 2 часа до суточно дозы 60 мг.

3)Кап введение 400 мл. физ.растволра или 5% глюкозы + 5 мл. 2,4% эуфиллина + 90 мг. преднизолона + изоптин 2,0 мл (при наличии тахикардии) + 10000 ЕД гепарина на 4 часа.

4)Постоянная инсуфляция увл О2 в возд смеси с конц-ей кислорода 40-60% (поддерживать сатурацию кислорода в крови не ниже 90%), желательно через небулайзер (контроль Р О₂ и Р СО₂). При условии наличия нарастании 1 стадии статуса, т.е. инсуфлирование О₂ дается лишь в состоянии ИВЛ, поскольку имеет место сочетание гипоксии с гиперкапнией. Через 4-5 часов оцениваем один из 3 вариантов состояния:

1)Улучшение – наличие продуктивного кашля. Лечение по схеме: доза ГК снижается на 50%, доза гепарина до 5000 ЕД, изоптин не вводится.

2)Без динамики – но нет зон «немого легкого». Доза ГК увеличивается на 30%, контроль и коррекция КЩС.

3)Ухудшение – призаки «немого легкого», гипокапния сменяется гиперкапнией. Перевод больного в реанимацию.

прекращение постоянной инфузия кислорода, , перевод на ИВЛ.

Проведение лаважа трахиобранхиального дерева теплым физ. раствором.

доза ГК увеличивается на 50% или ускоряется введение препаратов до 2ч.

БИЛЕТ № 47.

Обследование больного с хронической сердечной недостаточностью.