Основные понятия медицинского страхования

В законе об обязательном медицинском страховании даны определения основным понятиям:

1. объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

2. страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

3. страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

4. страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

5. страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями;

6. застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

В РФ установлены две формы медицинского страхования:

1. обязательное медицинское страхование,

2. добровольное медицинское страхование.

Характеристика

Обязательного и добровольного страхования

Обязательное медицинское страхование является частью социального страхования.

Социальное страхование– это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.

Структура ОМС

В медицинском страховании взаимодействуют четыре элемента :

Страховщик

· Во главе всей службы ОМС стоит федеральный фон ОМС (ФФОМС).

· Территориальный фон ОМС (ТФОМС) - это фонд, куда стекаются деньги на финансирование лечебно-профилактических учреждений.

· Страховая медицинская организация ОМС

Страхователь (работодатель, государство)

Исполнитель медицинских услуг (медицинская организация)

Застрахованный гражданин

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

 Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;