Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу   21 страница

- ЭхоКГ көмегімен сол жақ қарынша гипертрофиясын анықтау, жүректің систолалық және диастолалық функцияларын анықтау;

- артерияларды УДЗ;

- бүйректерді УДЗ;

- АҚҚ тәулік бойы мониторлы бақылау;

- ангиография;

- компьютерлік томография.

Арнайы тексеру әдістері қолданылатын жағдайлар (көрсетпелер):

- екінші ретті АГ туралы күдік туғанда;

- бұрын қатерсіз дамыған АГ ауырлығының күшейе түсуі;

- айқын вегетативтік белгілері бар криздерде;

- АГ ІІІ дәрежесінде, медикаментоздық емге рефрактерлі АГ-да;

- АГ-ң кенеттен пайда болуы.

Несептің жалпы анлизі: көзге түсерліктей өзгерістер болмайды. Нефросклероз бен қатерлі АГ-да орташа дәрежелі протеинурия мен несеп тұнбасында болмашы өзгерістер (гиалин цилиндрлері) анықталады.

Қанның жалпы анализінде де өзгерістер болмайды. Тек аурудың ІІІ сатысында СБЖ қалыптасқан жағдайда ғана анемия болуы мүмкін.

Қанның биохимиялық анализінде қосымша кездесетін атеросклерозға тән өзгерістер табылады. СБЖ болса, қанда креатинин мен мочевина көбейеді, гиперкалиемияға икемділік байқалады.

Кеуде торының органдарын рентгенологиялық тексергенде ГА ІІ сатысында сол қарынша гипертрофиясы, ІІІ сатысында онымен бірге қолқа атеросклерозының белгілері де табылады.

Экскреторлық урографияда өзгеріс болмайды.

Көздің түбін зерттеу: ГА І сатысында кей жағдайда көз торы артерияларының спазмы анықталады. ГА ІІ-ІІІ сатыларында көз түбі тамырларының ауыр өзгерістері табылады. Артериялардың қабырғалары ирелеңдеген және қалыңдаған (күміс сым симптомы) болып көрінеді, веналардың дилатациясы (мыс сым симптомы) және веналардың артериямен айқасқан жерінде тарылғаны (Салюс симптомы), көз торына қан құйылғаны, көз торында мақта тәрізді дақтар (көз торының инфарктісі), көз торы инфарктісінен кейін пайда болатын тыртықтар және бұл жерлерде липидтердің жиналуы және көру нервісі емізікшесінің ісінуі көрінеді. Табылған өзгерістер Кейт және Вагенер анықтаған гипертониялық ретинопатия дәрежелеріне сай келеді. Көз түбіндегі белгілер (АҚҚ қандай деңгейінде болмасын) ГА-ң сатысын анықтауға мүмкіндік береді.

ЭКГ-да аурудың І сатысында өзгерістер болмайды. Аурудың ІІ-ІІІ сатыларында сол жақ қарынша гипертрофиясының белгілері анықталады.

Эхокардиографиялық зерттеу сол жақ қарынша мен қарынша аралық перденің гипертрофиясын және сол жақ қарыншаның диастолалық дисфункциясын (диастола кезінде оның босаңсу жылдамдығының баяулауы) анықтайды. Сол жақ қарыншаның диастолалық дисфункциясы оның миокардының гипертрофиясымен және кардиомиоциттердің цитоплазмасында кальций концентрациясының көбеюімен байланысты бой көрсетеді. Қосымша ЖИА бар науқастарда систолалық дисфункция (айдалма қан фракциясының азаюы) белгілері анықталады.

Аурудың диагнозын қою және оны емдеу әдістерін анықтау үшін орталық және шеткі гемодинамика көрсеткіштерін және органдық гемодинамика күйін анықтау маңызды. Бұл мақсатта эхокардиографиялық және реографиялық тексерулердің мәліметтері қолданылады.

Гемодинамика көрсеткіштеріне қарап ГА 3 гемодинамикалық вариантын ажыратады: гиперкинетикалық вариант (жүрек индексі өскен), гипокинетикалық вариант (шеткі кедергі өскен) және эукинетикалық (бір мезгілде онша жоғары емес жүрек индексі мен тамырлардың перифериялық кедергісі өскен).

Органдық қан айналысының өзгерісі нысана – органдар жағынан байқалады: жүрек, бүйректер, ми.

Тәж артериясындағы қан айналысы сол жақ қарынша гипертрофиясы болмаса, онша өзгермеген, аумақты гипертрофияда тәж артериясындағы қан айналысы мен миокардтың көтеріңкі қажеттігінің арасында алшақтық пайда болады.

ГА үдеген сайын бүйректегі тамыр кедергісі арта түседі.

Асқынусыз дамыған ГА мидың қан айналысы қан қысымының өте жоғарғы деңгейінде де онша өзгермейді.

Асқынулары.Гипертензиялық тамыр жүйесі жағынан болатын асқынулар АҚҚ көтерілуімен байланысты болады және АҚҚ қалпына келтіру арқылы олардың алдын алуға болады. Ондай асқынуларға жататындар:

1) гипертензиялық криздер;

2) ми қан айналысының бұзылуы (инсульт);

3) нефросклероз және СБЖ;

4) қолқаның шарбыланған аневризмасы және басқа тамыр жүйесінің асқынулары;

5) жүрек әлсіздігі.

Гипертониялық немесе гипертензиялық криз(шет елдерде гипертензиялық энцефалопатия) гипертония ауруының кез келген сатысында көрініс беруі мүмкін және оның пайда болуына жағдай туғызатын факторлар: психоэмоциялық күйзеліс, тұзды тамақты көп қолдану және ішімдік, барометриялық қысымның төмендеуі мен ауаның температурасы мен ылғалдығының көтерілуі, тиісті ем қолданбау.

Гипертензиялық кризде жергілікті өзін-өзі реттеу процесі бұзылып, гиперперфузия синдромы, стаз, тамыр қабырғасы өткізгіштігінің күшеюі және онымен байланысты тіндердің ісінуі мен диапедездік қан кету орын алады. Бұл ауытқулар негізінен ми және коронарлық қан ағысында кездеседі.

Гипертензиялық криздің клиникалық критерийлері: 1) кенеттен басталуы (бір минуттен бірнеше сағатқа дейін);

2) АҚҚ әдетте осы науқас адамға тән деңгейден жоғары көтерілуі;

3) криз кезінде болатын шағымдар: жүрек жағынан (жүрек соғуы, кардиалгия); ми жағынан болатын жалпы шағымдар (бас ауруы, бас айналуы, жүрек айну, құсу, көру мен естудің бұзылуы); жалпы вегетативтік шағымдар (қалтырап тоңу, діріл, дене қызуын сезу, тершеңдік). 

Гипертониялық криздің І (адреналдық) және ІІ (норадреналдық) типтерін ажыратады.

Гипертониялық І типті криз қанға адреналиннің көп енуіне, ІІ типті криз – норадреналиннің көп енуіне байланысты туындайды.

Олардың клиникалық ерекшеліктері 16-кестеде келтірілген.

16-кесте

Гипертензиялық криздердің салыстырмалы сипаттамасы

Асқынған гипертензиялық кризде жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігінің, коронарлық қан айналысының жедел бұзылуының белгілері, динамикалық, геморрагиялық немесе ишемиялық типті инсульт түріндегі ми қан айналысының бұзылу белгілері анықталады.

Ми қан айналысының бұзылуыкөбіне мидың ұсақ артерияларының микроаневризмаларының (Шарко – Бушар аневризмаларының) жарылуымен байланысты.

Инсульттердің морфологиялық негізі атеросклерозды өзгерген тамырлардың тромбозы немесе ми артерияларының эмболиясы (жыбыр аритмиясы болса, немесе сол жақ қарынша қуысында тромб болса) болуы мүмкін. Көрсетілген морфологиялық өзгерістер микроангиопатия тобына кіреді.

ГА тамырлардың жарылуынсыз және тромбозсыз өткінші неврологиялық симптоматика болуы мүмкін. Мұндай жағдай АҚҚ өте тез түсіп кеткенде байқалады.

ГА-да ми затына қан құйылудан басқа субарахноидалық қан құйылуы да мүмкін.

Эссенциальдық АГ қолқаның шарбыланған аневризмасының басты себебі болып табылады.

ГА-да артериялық қан қысымының кенеттен көтерілуі ұсақ тамырлардың жарылуына байланысты әр түрлі аймақтың тамырларынан қан кетуді тудыруы мүмкін: мұрыннан қан кетуді, тыныс жолдары мен асқазан-ішек жолдарының кілегей қабығынан қан кетуді.

Жедел және созылмалы жүрек әлсіздігігипертония ауруында сол жақ қарыншаның патологиялық гипертрофиясының және қосалқы ЖИА нәтижесі болып есептеледі. Жүрек әлсіздігінің дамуына жүрек аритмиясы (жыбыр аритмиясы) жағдай туғызады.

Жедел жүрек әлсіздігі әдетте қан қысымы кенет күшті көтерілгенде немесе жүрек аритмиясы қосылғанда бой көрсетеді.

Созылмалы жүрек әлсіздігінің алғашқы белгілері диастолалық дисфункциямен және сол жақ қарыншаның серпінділігінің төмендеуімен байланысты болса, кейін ол механизмдерге систолалық дисфункция қосылады.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Гипертония ауруының диагнозы жоққа шығару диагнозы болып табылады, яғни ГА диагнозын симптоматикалық гипертензияның барлық мүмкін варианттарының жоқ екеніне көз жеткізгеннен кейін қояды.

Гипертония ауруын симптоматикалық артериялық гипертензиялардан («Симптоматикалық АГ» қараңыз) ажырата білу керек. Төменгі белгілер болған жағдайда симптоматикалық артериялық гипертензия туралы күдік тууы керек: 1) науқастың жасы 20-дан жас, 60-тан үлкен;

2) тез пайда болатын және тұрақты АГ;

3) өте жоғарғы деңгейдегі қан қысымы;

4) АГ қатерлі варианты;

5) симпатикоадренал криздерінің болуы;

6) анамнезде кез келген бүйрек ауруы жөнінде мәлімет болуы және АГ екі қабаттық кезде пайда болуы;

7) АГ табылған кезде несеп тұнбасында болмашы өзгерістер мен шамалы протеинурияның болуы.

Клиникалық диагнозды тұжырымдаудаескеру керек: 

1) ГА сатысын;

2) АГ дәрежесін;

3) Қатерлік дәрежесін;

4) Қосалқы ауруларды;

5) Асқынуларды. Қосалқы ауру миокард инфарктісі немесе ми инсульті болса, ауру диагнозын тұжырымдау кезінде олар алдымен көрсетіледі де, ГА кейін көрсетіледі.

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Гипертония ауруы, І сатысы. І дәрежесі, қатерлігінің І (төмен) дәрежесі.

2. Гипертония ауруы, ІІ сатысы, ІІ дәрежесі, дислипидемия, қатерліктің 3 дәрежесі (жоғары).

3. ЖИА. Миокард инфарктісі, жеделше сатысы. Гипертония ауруы ІІІ сатысы, ІІ дәрежесі, қатерліктің 4 дәрежесі (өте жоғары).

4. Гипертония ауруы, ІІІ сатысы. Қатерлі АГ. Гипертониялық ретинопатия ІІ-ІІІ дәрежесі, қатерліктің IV дәрежесі (өте жоғары).

Емі.Емнің мақсаты – АҚҚ қалыпты күйге келтіру, нысана – органдарды қорғау және қауіпті факторларды жою арқылы жүрек-тамыр ауруларымен сырқаттанушылықты және өлім қаупін мүмкіндігінше азайту. Ол үшін жас және орта жастағы адамдарда, сонымен қатар қант диабетімен ауыратын адамдарда, АҚҚ с.б. 130/85 мм деңгейінде және егде жастағы адамдарда АҚҚ с.б. 140/90 мм деңгейінде ұстап тұру керек.

Барлық терапевтік емдер дәрісіз (медикаментоздық емес) және дәрімен (медикаментозды) емдеу болып бөлінеді.

   Дәрісіз (медикаментозды емес) емдеу әдістеріне жататындары:

1. Емдік қоректену. Емдік қоректенудің негізгі принциптері: ас тұзын тәулігіне 5-6 г дейін азайту, қоректік тағамды калий, магний, кальциймен байыту, тағамның калориялығын азайту (диетада майлар мен көмірсуларды азайту), артық қоректенуді тию, дененің тиісті массасын сақтау немесе қалпына келтіру, тәулік бойында қабылданатын бос сұйықтықтың көлемін 1-1,5 л дейін азайту.

2. Ішімдік қабылдауды азайту немесе тию. Кейбір шетел ғалымдары эпидемиологиялық зерттеулердің негізінде тәулік ішінде қабылданатын ішімдік мөлшерін еркектер үшін спирттің 30 мл-не (таза этанолдың 20-30 г дейін) дейін (арақ пен коньяктың 50-60 мл, құрғақ шараптың 200-250 мл, сыраның 500-600 мл сәйкес келеді), әйелдер үшін спирттің 10-20 г дейін азайту керек деп есептейді.

3. Шылым шегуді тоқтату. Шылым шегу АГ дамуының, ал артериялық гипертензияда ЖИА дамуының қатерлі факторына жатады. Сонымен қатар шылым шегу гипотензивтік емнің тиімділігін азайтады.

4. Денені жүйелі шынықтыру. Аэробты типті денені шынықтырулар АҚҚ төмендетеді, сол жақ қарынша гипертрофиясының дәрежесін азайтады, симпатикалы – адренал жүйесінің белсенділігін азайтады, жоғарғы тығыздықтағы липопротеидтер деңгейін көтереді, төменгі тығыздықтағы липопротеидтер деңгейін азайтады, глюкозаның қолданылуын (утилизация) жақсартады. Динамикалық жаттығулар қолданылады: велосипедпен жүру, шаңғы тебу, жаяу жүру, суда жүзу. Жаттығулармен аптасына 3-4 рет, күніне 30-40 минуттен шұғылдану керек. Денеге түсетін күшті мөлшерлегенде ұстамдылық керек және күш мөлшерін біртіндеп көтеру керек. Эмоциональдық көңілді шамадан тыс көтеретін күшті (жарыстық күш түсулер, гимнастика), изометриялық күш түсуді (ауырлықты көтеру) қолдану дұрыс емес.

5. Релаксация әдістері, аутогендік жаттығулар, стресс жағдайында науқасты өзін қалай ұстауға үйрету артериялық гипертензияда оң мәнді әсер етеді.

6. Басқа медикаментозды емес әдістерге инемен емдеу, нүктелі массаж, шиацу – терапия, физиотерапиялық емдер (гипербариялық оксигенация), фитотерапия (қара дәнді шетен, долана, сасық шөп тұнбасы; долана, сасық шөп, түгіс бұршақ жинақтары т.б.) кіреді.

Медикаментозды емес емдеу әдістерінің бәрі негізінен АГ алғашқы сатыларында қолданылады.

АГ дәрімен емдеудің басты принциптері:

- АГ емдеуді дәрінің аз дозасынан бастау керек;

- Дәрілердің тиімділігін арттыру, жағымсыз әсерін азайту үшін дәрілердің құрама емін қолдану керек;

- Әсері ұзартылған дәрілердің артықшылығы болады (бір қабылдағанда әсері            12-24 сағатқа созылатын дәрілер). 

Қазіргі кезде АГ емдеуде қолданылатын дәрілер алты топқа бөлінеді:                              b-адреноблокаторлар, диуретиктер, кальций антагонистері, ААФ ингибиторлары, ангиотензин ІІ антагонистері (рецепторлардың блокаторлары), альфа-адреноблокаторлар (17-кесте).

Артериялық гипертензияда қолданылатын негізгі дәрілер

Антигипертензивтік емнің тәсілдері

Дәрі қолданып емдеудің басты көрсетпесі науқас адамның белгілі бір қатерлі топқа жататыны (классификацияны қараңыз). Бұл жағдайда төменгі және орташа топ науқастарына дәрі қолданбас бұрын оларға медикаментозды емес тәсілдердің әсер ету тиімділігін анықтау қажет. Орташа қатерлі топ адамдарын дәрісіз емдеу мерзімі 6 ай, төменгі қатерлі топ науқастарын дәрісіз емдеу мерзімі – 12 ай құрайды. Егер осы мерзімдер ішінде АҚҚ с.б. 140/90 мм төменгі жағдайда болса, онда науқас адамды дәрісіз бақылау жалғастырыла береді. Егер қан қысымы бұл мөлшерден төмен түспесе, онда дәрілік ем қолданылады.

Жоғары қатерлі және өте жоғары қауіпті топ науқастарына медикаментозы емес емдеу бағдарламасымен қатар дереу дәрімен емдеу қолданылады. Дәрімен емдеу қан қысымы деңгейі жоғарғы қалыпты күйдегі (с.б. 130-139/85-89 мм), бірақ қант диабетімен, бүйрек жетіспеушілігімен және/немесе жүрек әлсіздігімен ауыратын адамдарға да тағайындалады.

Қолданылатын дәрі антигипертензивтік дәрілердің 6 тобының ішінен                              (b-адреноблокаторлар, диуретиктер, кальций антагонистері, ААФ ингибиторлары, АТ1 – рецепторларының блокаторлары, альфа-1-адреноблокаторлар) таңдап алынады.

Бастапқы ем үшін дәріні таңдағанда барлық қатерлі факторлар, нысана-органдардың зақымдануы және қосалқы аурулардың бар-жоқтығы ескерілуі керек (18-кесте).

Асқынбаған АГ-да емді жүрек-тамыр ауруларын және олардан болатын өлімді азайтатын әсерлері дәлелденген, бета-адреноблокаторлар мен диуретиктерден бастаған жөн. АҚҚ төмендетуге белгілі бір топ препараттарының артықшылығы анықталмаған.

Сонымен қатар, дәрі таңдағанда пациенттің белгіленген дәріні қолдану мүмкіндігін анықтайтын әлеуметтік – экономикалық факторларды да ескеру керек.

18-кесте

Алғашқы антигипертензивтік емді таңдау

Науқас адамның жартысынан көбінде АГ-ң монотерапиясы тиімді болмайды, сондықтан құрама ем қолдану қажет болады. Онымен қатар, құрама ем нысана-органдарды, ең алдымен, жүрек пен миды, қорғау үшін де қолданылады.

Құрама ем қолдану принциптері:

1) дәрілердің тиімді құрамына емге әсер ету механизмі әр түрлі препараттарды қолданып қол жеткізуге болады, мұндай тәсіл қосымша антигипертензивтік әсер алуға және дәрілердің жағымсыз әсерін азайтуға мүмкіндік береді;

2) препараттардың тиімді емес құрамы әсер механизмі мен жағымсыз әсерлері бірдей препараттарды қолданғанда қалыптасады.

Антигипертензивті дәрілердің құрамалары