Причины коллапса во время операции. профилактика и меры борьбы.

Коллапс (лат. collapsus ослабевший, упавший) — острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также объема циркулирующей крови. При этом уменьшается приток венозной крови к сердцу, снижается сердечный выброс, падает артериальное и венозное давление, нарушаются перфузия тканей и обмен веществ, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются жизненно важные функции. К. развивается как осложнение главным образом тяжелых заболеваний и патологических состояний.

Возникновение коллапса во время операции происходит во время длительном и травматичной операции, сопровождавшемся большой кровопотерей.

Частой причиной коллапса является острая массивная кровопотеря.( Геморрагический К.при-повреждение сосудов, внутреннее кровотечение)

Меры предосторожности:

Важным разделом течения любого коллапс является этиологическая терапия; остановка кровотечения, немедленное введение адреналина, устранение аритмии сердца и т.д.

Основной задачей патогенетической терапии являются стимуляция кровообращения и дыхания, повышение АД. Увеличение венозного притока к сердцу достигается трансфузией кровезамещающих жидкостей, плазмы крови и других жидкостей, а также средствами, воздействующими на периферическое кровообращение. При геморрагическом коллапс первостепенное значение имеет переливание крови. С целью восстановления объема циркулирующей крови массивное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза и др.) или крови осуществляют струйно либо капельно; применяют также трансфузии нативной и сухой плазмы, концентрированного раствора альбумина и протеина. Менее эффективны вливания изотонических солевых растворов или раствора глюкозы. Количество инфузионного раствора зависит от клинических показателей, уровня АД, диуреза; при возможности контролируется с помощью определения гематокрита, объема циркулирующей крови и центрального венозного давления. На устранение гипотензии направлено также введение средств, возбуждающих вазомоторный центр (кордиамина, кофеина и др.).
Вазопрессорные препараты (норадреналин, мезатон, ангиотензин, адреналин) показаны при выраженном токсическом, ортостатическом коллапс При геморрагическом коллапсе их целесообразно применять лишь после восстановления объема крови, а не при так называемом пустом русле. Если АД в ответ на введение симпатомиметических аминов не повышается, нужно думать о наличии выраженной периферической вазоконстрикции и высоком периферическом сопротивлении; в этих случаях дальнейшее использование симпатомиметических аминов может лишь ухудшить состояние больного. Поэтому вазопрессорную терапию следует назначать осторожно.
Для устранения метаболического ацидоза наряду со средствами, улучшающими гемодинамику, используются 5—8% растворы гидрокарбоната натрия в количестве 100—300 мл капельно внутривенно или лактасол. При сочетании коллапс с сердечной недостаточностью существенное значение приобретают применение сердечных гликозидов, активное лечение острых расстройств сердечного ритма и проводимости.

При затяжном течении коллапс, когда возможно развитие множественной внутрисосудистой коагуляции (коагулопатия потребления), в качестве лечебного средства применяют гепарин внутривенно капельно до 5000 ЕД каждые 4 ч (исключить возможность внутреннего кровотечения!). При всех видах коллапса необходим тщательный контроль за функцией дыхания, по возможности с исследованием показателей газообмена. При развитии дыхательной недостаточности используется вспомогательная искусственная вентиляция легких.

Профилактика заключается в интенсивном лечении основного заболевания, постоянном наблюдении за больными, находящимися в тяжелом и средней тяжести состоянии; в этом отношении особую роль играет мониторное наблюдение.

Искусственная гипотермия. Значение в реаниматологии.

Регионарная гипотермия

Гипотермия искусственная (греч. hypo- + thermз теплота, жар) — искусственно вызванное снижение температуры тела для уменьшения интенсивности обмена веществ во всем организме (общая гипотермия) или в отдельных органах (локальная гипотермия). Скорость охлаждения и согревания организма зависит от массы тела, поэтому у детей Г. и. проводить легче, чем у взрослых, этому способствует также несовершенство терморегуляции детского организма. Наиболее широкое применение Г. и. получила в кардиохирургии.

Общая Г. и. может быть осуществлена путем охлаждения поверхности тела, а также охлаждения крови вне организма. Она должна проводиться только в условиях анестезиологической защиты пациента методами современной общей анестезии с обязательной дополнительной блокадой терморегуляции большими дозами антидеполяризующих мышечных релаксантов (тубокурарин-хлорид, павулон, ардуан). Различают умеренную гипотермию (температура в прямой кишке 32—28°), среднюю (температура в прямой кишке 27—21°) и глубокую (температура в прямой кишке 20—6°).

Контроль адекватности общей Г. и. осуществляют по клиническим признакам (отсутствие дрожи, тахикардии, гипертензии, «гусиной кожи») и данным вспомогательных лабораторных исследований. При адекватной анестезиологической защите пациента от воздействия охлаждающего фактора не наблюдается существенных сдвигов показателей кислотно-основного состояния, уровня глюкозы, адреналина и норадреналина в плазме крови. Гипергликемия и ацидоз обычно обусловлены погрешностями в проведении Г. и., и в частности недостаточной блокадой центральных механизмов терморегуляции. По мере снижения температуры тела наблюдается урежение пульса, снижение АД, минутного объема сердца и органного кровотока. При достижении t° 28° из-за повышения возбудимости миокарда возрастает риск развития фибрилляции желудочков. При температуре ниже 30° возникают изменения биоэлектрической активности головного мозга, замедление ритма вплоть до появления тета- и дельта-волн и «периодов молчания» ЭЭГ.

Наиболее адекватным методом блокады реакции организма на охлаждение является поверхностный наркоз при глубокой кураризации, поскольку он не угнетает полезных реакций нейроэндокринной, сердечно-сосудистой систем и минимально токсичен. Анестезию общую проводят в стадии аналгезии или первого уровня хирургической стадии наркоза. Большие дозы миорелаксантов способствуют уменьшению термогенеза в мышцах, а блокируя симпатические ганглии, снижают образование тепла в печени. До проведения общей анестезии осуществляют премедикацию препаратами для нейролептаналгезии. Вводный наркоз у детей может быть приведен в палате одновременно с премедикацией кетамином и седуксеном, которые вводят внутримышечно. У взрослых премедикацию осуществляют, как правило, с помощью седативных ,транквилизирующих и нейролептических препаратов

Для поддержания общей анестезии применяют методы внутривенной общей анестезии.

После того как перечисленные выше препараты начнут действовать, больного погружают в воду t° 8—10° (в воде должно находиться примерно 50% поверхности тела больного). Скорость охлаждения зависит как от температуры воды, так и от эффективности блокады терморегуляции. При проведении Г. и. обязателен контроль температуры тела минимум в 2 точках: в прямой кишке и на большом пальце стопы, в пищеводе и на большом пальце стопы и др.

В связи с распространением метода искусственного кровообращения общая Г. и., основанная на наружном охлаждении пациента в ванне с холодной водой или путем обкладывания пузырями со льдом, применяется редко, поскольку аппарат для проведения искусственного кровообращения снабжен специальным теплообменником, способным быстро изменять температуру тела за счет охлаждения крови.

Осложнения Г. и. обычно обусловлены недостаточной блокадой терморегуляции. Возникающие иногда озноб, артериальные гипертензия, тахикардия по мере углубления общей анестезии и введения адекватных доз антидеполяризующих мышечных релаксантов, как правило, исчезают. При операциях на сердце нередко наблюдаются различные нарушения его ритма, фибрилляция и остановка сердца, которые требуют проведения реанимационных мероприятий и массажа сердца.

Профилактика осложнений Г. и. состоит в соблюдении всех правил ее проведения.

Эффективное согревание при операциях в условиях искусственного кровообращения проводят либо с помощью теплообменника аппарата искусственного кровообращения, либо специальным феном, либо согревающими водяными матрацами.

Локальную гипотермию отдельных органов (например, сердца, головного мозга, желудка, почек, предстательной железы) проводят с целью повышения устойчивости тканей к кислородному голоданию, снижения активности метаболических процессов, уменьшения или остановки кровотечения в труднодоступных областях, подавления воспалительных явлений.

Холодовую кардиоплегию проводят для защиты миокарда во время кардиохирургических операций, выполняемых в условиях нормотермического искусственного кровообращения, методом коронарной перфузии, позволяющим равномерно снизить температуру миокарда до 8—10°.

Краниоцеребральную гипотермию применяют у взрослых с целью предупреждения гипоксии мозга во время внутримозговых сосудистых операций и лечения отека мозга,