Костно-суставной туберкулез. Классификация патогенез общие принципы лечения.

Поражение туберкулезом костей и суставов является вторичным. Наиболее часто поражаются легкие, затем — лим-фатические узлы, серозные оболочки и, наконец, — кости и суставы (10% всех локализаций туберкулеза).

Основной локализацией туберкулеза при поражении костей являются эпифизы длинных трубчатых костей и диафи- зы фаланг пальцев. При костно-суставном туберкулезе наиболее часто поражаются позвоночник - туберкулезный спондилит (40%), тазобедренный сустав - туберкулезный коксит (20%), коленный сустав - туберкулезный гонит (15—20%).

Туберкулез костей и суставов развивается при переносе микобактерий туберкулеза из первичного очага или очагов в других органах гематогенным путем. В месте оседания бактерий Коха развивается туберкулезный бугорок, воспаление начинается с костного мозга растущего эпифиза у детей, где отмечается замедленный кровоток. Так образуется первичный остит или туберкулезный остеомиелит. Туберкулезные бугорки подвергаются творожистому некрозу, вокруг них образуются новые бугорки, которые сливаются с первыми, конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг него грануляций, которые затем также некротизируются. Распространение некроза приводит к тому, что участок костной ткани, находящийся в некротических массах, полностью отделяется от прилегающей кости - формируется костный секвестр. Прогрессирующее развитие очага туберкулезного воспаления распространяется на сустав с образованием бугорков в тканях суставной сумки с последующим творожистым некрозом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Лишь в 5% случаев встречается первичное поражение синовиальной оболочки (туберкулезный синовит), в таких случаях процесс протекает благоприятно, без разрушения суставных концов костей.

* В течении костно-суставного туберкулеза выделяют 3 фазы (по П.Г. Корневу): I фаза — преартритическая: форми-рование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава; П фаза — артритическая: переход воспаления с кости на cуcтав с развитием вторичного артрита: П1 фаза — постартритическая: исход заболевания, стабилизация процесса. Такое деление костно-суставного туберкулеза по фазам определяет клиническую картину заболевания и лечебные мероприятия.

Обследование больного происходит по общепринятой схеме: выясняют жалобы, анамнез, проводит клиническое обследование. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость, усталость при ходьбе, пониженную массу тела, субфебрильную температуру. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулезной интоксикации.

При собирании анамнеза заболевания выясняют последовательность его развития: вначале нарушение функции конечности, затем присоединение болей при движении, чаще в области спины, тазобедренного и коленного суставов. Боли, как правило, усиливаются при ходьбе, наклоне туловища. Следует выяснить наличие туберкулеза у родителей, возможного контакта с больными открытой формой туберкулеза, провоцирующих моментов — травмы, перенесенных инфекционных заболеваний.

При осмотре больного отмечаются снижение массы тела (худоба), атрофия мышц одной из конечностей, бледность кожного покрова и слизистых оболочек.

Ранними рентгенологическими признаками туберкулеза костей и суставов являются следующие изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — симптом «кусочка тающего сахара». Остеосклероз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава вначале определяются расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.

Туберкулезный спондилит. Клиника. Лечение.

Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит) — наиболее частая локализация туберкулеза костей. Болеют преимущественно дети в раннем возрасте, поражаются 2—4 позвонка, чаше в грудном, реже — в поясничном отделе позвоночника. Клинические признаки определяются фазой развития процесса.

Для преспондилолитической фазы (туберкулезный процесс локализован в теле позвонка) характерны признаки общей туберкулезной интоксикации, ребенок плохо ест, худеет, капризничает, реакция Машу положительная, от-мечаются лимфоцитоз, увеличенная СОЭ. Клинические проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления диагноза важное значение имеет рентгенография позвоночника, при которой определяются очаг остеопороэа и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическаяя фаза (разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвоночные диски и окружающие мягкие ткани), кроме общих проявлений туберкулезного процесса, характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничением из-за болей движений позвоночника: ребенок не может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре позвоночника выявляются его искривление, выступание остистого отростка, горб, а также симптом вожжей Корнева — напряжение мышц спины (в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному туберкулезом позвонку) при разгибании туловища и боль при надавливании на выступающий остистый отросток. В этой фазе заболевания появляются натечные абсцессы (рис. 162) и гнойные свищи; смешение позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации. ъ.

Туберкулезный коксит.диагностика.лечение.

Туберкулезный коксит чаше встречается у детей 3—7 лет и наблюдается в 20% случаев всех костно-суставных туберкулезных заболеваний, занимая по частоте 2-е место. Заболевание проявляется признаками туберкулезной интоксикации, болью, усиливающейся при ходьбе. Дети быстро утомляются. Боль локализуется в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц. Ребенок принимает вынужденное положение (бедро приведено и согнуто), при кагором вследствие расслабления капсулы сустава боль стихает. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут быть гнойные свищи.

При рентгенологическом исследовании выявляются сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины.