Сепсис – этиология, классификация, клиника.

Сепсис – тяжёлое состояние, вызываемое попаданием в кровь (необходимо отличать от понятия бактериемия) и ткани возбудителей инфекции, например, гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности — токсинов. Характеризуется воспалительным процессом не в каком-либо отдельном органе, а во всем организме.

Этиология: чаще стрептококки и стафилококки, реже — пневмококки, кишечная палочка и др. Обычно сепсис — осложнение раневого или воспалительного процесса. В его развитии у человека важную роль играет снижение защитных сил организма вследствие тяжёлого заболевания, операции, большой кровопотери, недостаточного питания. Источником общей инфекции могут быть нагноение в ране или осложнённое течение местных гнойных заболеваний (фурункул, карбункул, флегмона) — хирургический сепсис; осложнения после родов или аборта, когда «входными воротами» инфекции является слизистая оболочка матки, — акушерско-гинекологический сепсис; гнойные процессы или повреждения органов мочеполовой системы, застой и инфицирование мочи — уросепсис; острые или хронические гнойные заболевания органов полости рта — ротовой сепсис и т. д. Кишечная палочка, в норме населяющая кишечник, может вызвать сепсис при перфорации ЖКТ.

Классификация:

• Первичный (криптогенный) и вторичный (на фоне гнойного очага)

• По локализации очага - хирургический, гинекологический, урологический и тд

• По виду возбудителя

• По источнику: раневой, послеоперационный, внутренние болезни (ангина), воспалительный (флегмона)

• По времени развития: ранний (до 14 дней от повреждения) и поздний

• По клиническому течению:

1. молниеносный - через 12-24 часа после поражения, длится 5-7дней - смерть

2. острый - клинические симптомы появляются в течение нескольких дней, дл. 2-4 недели

3. подострый - дл. 6-12 недель

4. хронический - годы с ремиссиями

По р-ции организма: гиперергический, нормергический, гипоергический

По клинико-анатомическим признакам: септицемия, септикопиемия (с метастатическими гнойными очагами)

По фазам клинического течения

1. фаза напряжения - стимуляция гипофизарноадреналовой системы

2. катаболическая - нарушение метаболизма, преобладает катаболизм, нарушение КОС и водно-электролитного

3. анаболическая - с 10-12 дня - восстановление обменных процессов (особенно протеины)

4. реабилитационная - полное восстановление обменных процессов

Клиника: жар, озноб; высокая Т при не нарушенном оттоке гноя из раны - при септикопиемии - гектическая лихорадка; слабость, потеря аппетита.

Объективное исследование:

1. осунувшийся, землистый/желтоватый цвет кожи; сухой язык с налетом

2. АД нормально или ↓

3. увеличение селезенки

4. вторичные гнойные чаги - септикопиемия

5. прогрессирующее ухудшение и истощение

Первичный очаг: вялость, кровоточивость и бледность грануляций, задержка отторжения некр. тканей

Лабораторные данные:

1. лейкоцитоз со сдвигом влево

2. ↓Hb и эритроцитов, иногда тромбоцитов.

3. пртотеинурия, цилиндрурия, гематурия, лейкоциты

4. посев крови 3р/день 3 дня подряд

Для оценки степени тяжести - SAPS - оценка отклонения основных параметров (14 штук) от нормальных в сторону уменьшения и увеличения оценивается в баллах 0-4.

Сепсис – диагностика, принципы лечения.

Диагностика:

Распознавание сепсиса основывается на клинических критериях (инфекционно-токсической симптоматике, наличии известного первичного очага и вторичных гнойных метастазов), а также лабораторных показателях (посев крови на стерильность).

Вместе с тем, следует учитывать, что кратковременная бактериемия возможна и при других инфекционных заболеваниях, а посевы крови при сепсисе (особенно на фоне проводимой антибиотикотерапии) в 20-30% случаев бывают отрицательными. Поэтому посев крови на аэробные и анаэробные бактерии необходимо проводить минимум трехкратно и желательно на высоте лихорадочного приступа. Также производится бакпосев содержимого гнойного очага. В качестве экспресс-метода выделения ДНК возбудителя сепсиса используется ПЦР. В периферической крови отмечается нарастание гипохромной анемии, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Лечение: Пациенты с сепсисом госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Комплекс лечебных мероприятий включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию, иммунотерапию, устранение белковых и водно-электролитных нарушений, восстановление функций органов.

С целью устранения источника инфекции, поддерживающего течение сепсиса, проводится хирургическое лечение. Оно может заключаться во вскрытии и дренировании гнойного очага, выполнении некрэктомии, вскрытии гнойных карманов и внутрикостных гнойников, санации полостей (при абсцессе мягких тканей, флегмоне, остеомиелите, перитоните и др.). В некоторых случаях может потребоваться резекция или удаление органа вместе с гнойником (например, при абсцессе легкого или селезенки, карбункуле почки, пиосальпинксе, гнойном эндометрите и др.).

Борьба с микробной флорой предполагает назначение интенсивного курса антибиотикотерапии, проточное промывание дренажей, местное введение антисептиков и антибиотиков. До получения посева с антибиотикочувствительностью терапию начинают эмпирически; после верификации возбудителя при необходимости производится смена противомикробного препарата. При сепсисе для проведения эмпирической терапии обычно используются цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы, различные комбинации препаратов. При кандидосепсисе этиотропное лечение проводится амфотерицином В, флуконазолом, каспофунгином. Антибиотикотерапия продолжается в течение 1-2 недель после нормализации температуры и двух отрицательных бакпосевов крови.

    Дезинтоксикационная терапия при сепсисе проводится по общим принципам с использованием солевых и полиионных растворов, форсированного диуреза. С целью коррекции КОС используются электролитные инфузионные растворы; для восстановления белкового баланса вводятся аминокислотные смеси, альбумин, донорская плазма. Для борьбы с бактериемией при сепсисе широко используются процедуры экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация. При развитии почечной недостаточности применяется гемодиализ.

Иммунотерапия предполагает использование антистафилококковой плазмы и гамма-глобулина, переливание лейкоцитарной массы, назначение иммуностимуляторов (тималина, Т-активина). В качестве симптоматических средств используются сердечно-сосудистые препараты, анальгетики, антикоагулянты и др.

Интенсивная медикаментозная терапия при сепсисе проводится до стойкого улучшения состояния больного и нормализации показателей гомеостаза.