Понятие о первичной и вторичной профилактике заболеваний. Методы гигиенических исследований.

Вопросы к экзамену по гигиене

Для студентов, обучающихся по специальности 31.05.01 «Лечебное дело»

Предмет и задачи гигиены. Связь гигиены с другими медицинскими дисциплинами. Значение гигиены в деятельности лечащего врача.

Гигиена– наука изучающая закономерности влияния окружающей среды и образа жизни на организм человека иразрабатывающая мероприятия направленные на предупреждения заболеваний и сохранение здоровья человека.

Цель: предупреждение отрицательного влияния факторов окружающей среды и усиления их возможногоположительного воздействия.

Предмет гигиены– человек и окружающая среда, которую определяют природные, бытовые, социальные и

производственные факторы. Гигиена ставит целью предупреждение болезни, поэтому объект ее внимания – здоровый человек, разрабатываются профилактические мероприятия для большой группы людей. Гигиену следует отличать от санитарии, которая представляет собой комплекс практических мероприятий по претворению в жизнь требований гигиены. Между ними существует тесная связь. Гигиенисты должны проводить санитарные мероприятия.

Задачи.

Изучение закономерностей влияния факторов окр. среды на организм человека.

Обоснование оптимальных и допустимых уровней воздействия факторов среды

Внедрение гигиенических рекомендаций в практику, проверка их эффективности их совершенствования.

Прогнозирование санитарной ситуации на ближайшие и отдаленные перспективы.

Содержание гигиены.

1.Коммунальная гигиена – изучает влияние на организм природных и социальных факторов в условиях населенных мест и разрабатывает гигиенические нормативы и мероприятия для создания оптимальных условий проживания.

2.Гигиена питания – изучает влияние на организм пищевых рационов с различным содержанием питательных веществ, потребности организма в их количестве и оптимальном соотошении в зависимости от условий труда и быта, разрабатывает меры профилактики элементарных заболеваний(ССС, СД).

3.Гигиена труда - изучает трудовую деятельность человека и производственную среду с точки зрения их возможного влияния на организм, разрабатывает меры и гигиенические нормативы, направленные на оздоровление условий труда и предупреждении профессиональных болезней.

4.Радиационная гигиена – изучает влияние ионизирующих излучений на человека и разрабатывает сан.гигиенические меры и нормативы, направленны на предупреждение развития заболеваний.

5.Гигиена детей и подростков – изучает влиянии факторов окруж среды на организм детей и разрабатывает гигиенические меры с целью создания гигиенических условий жизни, обеспечивающих полноценное физическое и умственное развитие детей.

6.Военная гигиена направлена на сохранение и повышение боеспособности личного состава.

7.Личная гигиена — совокупность гигиенических правил, выполнение которых способствует сохранению и укреплению здоровья.

Общая гигиена – раскрывает основные положения учения об окр.среде, закономерностях влияние природных, бытовых, производственных факторов на здоровье и заболеваемость населения, а так же определяет направления оздоровительных мероприятий.

Методы исследования.

1.Методы санитарного обследования – изучение влияния жизни на здоровье населения. Позволяет охарактеризовать состояние объекта наблюдения, наметить объем и характер лабораторных исследований. Санитарному описанию подвергаются: объекты окруж среды, условия жизни и труда населения(водоисточники, почва,воздушная среда, пищевые продукты, жилье, места труда и отдыха населения)

2.Физические методы – используют для изучения физ факторов среды: микроклимат, различные виды излучений,

механические электромагнитные колебания. Например: спектрографический анализ позволяет обнаружить ничтожное количество посторонних примесей различных элементов в основном продукте. С помощью люминесцентного анализа можно определить качество пищевых продуктов. Радиометрические и дозиметрические методы исследования стали основными в новой отрасли гигиены — радиационной гигиене.

3.Химические методы -изучении химического состава воздуха, воды, почвы, пищевых продуктов; они особенношироко применяются для определения ядохимикатов, различных синтетических веществ и разнообразных токсичных веществ, поступающих в биосферу в малых количествах. Химическим методам свойственна высокая чувствительность, позволяющая определять в некоторых случаях миллионные доли миллиграмма вещества на единицу объема воздуха, воды или единицу массы какого-либо продукта.

С помощью химических методов при санитарно-гигиенических исследованиях определяют не только химический состав того или иного объекта, но и примеси, не свойственные природному составу, которые могут оказывать прямое неблагоприятное воздействие на организм или служить показателем санитарного неблагополучия изучаемого объекта. Например, Определение в воздухе жилых помещений повышенного содержания диоксида углерода свидетельствует о санитарном неблагополучии, в частности о неудовлетворительной вентиляции помещения. Следует подчеркнуть, что с помощью химических методов установлен и такой важный факт, как миграция по пищевым цепочкам некоторых ядохимикатов, широко применяемых в настоящее время в сельском хозяйстве. В частности, ДДТ обнаруживался не только в почве и растениях, но и в организме животных и человека. Этот препарат находили даже в рыбе, вылавливаемой в морях и океанах.

4.Биологические методыисследования можно разделить на собственно биологические и бактериологические. Подсобственно биологическими методами следует понимать такие исследования объектов окружающей среды, в процессе которых определяют микро- и макроорганизмы и вещества животного и растительного происхождения, характеризующие санитарное состояние объекта. К биологическим методам относятся также гельминтологические исследования, позволяющие выявить жизнеспособные яйца гельминтов в различных объектах окружающей среды (почва, вода), что дает основание судить о степени их фекального загрязнения и непосредственной опасности заражения гельминтами.

Бактериологические методы в практике санитарно-гигиенических исследований часто имеют первостепенное значение, поскольку с их помощью можно не только определять общую обсемененность изучаемого объекта, но и выделять и идентифицировать санитарно-показательные микроорганизмы. Бактериологический анализ имеет важнейшее значение для оценки пищевых продуктов (молоко, мясо, готовая пища), так как при определенных условиях количество микроорганизмов в них может достигать колоссальных величин и вызывать порчу продуктов, а иногда и пищевые отравления. К числу объектов санитарного надзора относятся предприятия промышленности, транспорта, сельского хозяйства, общественного питания, торговли, жилые дома, детские учреждения, новые виды посуды, тары, оборудования и упаковок из полимерных материалов, детские игрушки, книги, одежда.

5.Эпидемиологический метод— изучение изменений здоровья населения под влиянием эндо- и экзогенных факторов,которые вкл анализ мед учетных и отчетных документов при проведении одномоментных мед обследовании населения

длительных наблюдений в амбулаторных и стационарных условиях с последующим расчетом показателей здоровья населения. Существует два типа «поперечных»(одномоментных) исследований: сравнивают уровень здоровья лиц основной и контрольной групп или определяют различия в уровнях воздействия факторов у больных и здоровых.

6.Санитарно-статистические методыизучения здоровья населения основываются на данных официальных учетныхдокументов и отчетов, содержащих информацию о состоянии здоровья населения. Учитывают заболеваемость, демографические показатели естественного движения населения, физическое развитие детей и подростков, уровни инвалидности и др.

7.Клинические методы исследования широко используются для оценки состояния здоровья населения, подвергающегося воздействию различных факторов окружающей среды. Клинические методы находят широкое применение не только для определения выраженных клинических нарушений, но и для выявления преморбидных состояний у практически здоровых людей. При этом используют биохимические, иммунобиологические и другие тесты. Особое место занимают клинические методы при изучении профессиональной патологии рабочих, выявлении ранних признаков заболевания и обосновании необходимости проведения профилактических мероприятий.

8.Методы гигиеническогоэксперимента ставят своей целью в натурных или лабораторных условиях изучить влияниеразличных факторов окружающей среды на организм человека или животных. В натурных условиях влияние окружающей среды на здоровье, конечно, не может моделироваться на человеке. В связи с этим трудно вычислить значимость какого-то одного фактора при изучении состояния здоровья людей, проживающих на территориях с различным уровнем загрязнения атмосферного воздуха; рабочих промышленных предприятий, в воздухе которых содержатся иногда сотни различных веществ; школьников и учащихся профессионально-технических училищ с различным режимом обучения, питания и др.

Метод лабораторного эксперимента позволяет моделировать процессы и явления для выяснения их значения для здоровья человека. Примером может служить изучение на лабораторных установках процессов накопления в почве и растениях вредных химических веществ (пестицидов, минеральных удобрений, макро- и микроэлементов, тяжелых металлов, радиоактивных веществ). Эксперименты проводятся на лабораторных животных, а в отдельных случаях при соблюдении всех мер безопасности, установленных ВОЗ, на добровольцах. Это требует соответствующего разрешения специального комитета при Минздраве РФ.

Связь гигиены с др науками:

1.Блок наук, использующих для получения знаний об окр среде – география, геология, геофизика, радиология, климатология.

2.Блок наук, испл.для получения знания о здоровье человека – анатомия, физиологии, биохимии и патано.

3.Блок наук, испл.при проведении гигиенических исследований – физ, хим, биология, микробиология, математика

4.Блок наук, испл. гигиенические знания для профилактики – хирургия, терапия, инфекционные болезни.

Понятие о первичной и вторичной профилактике заболеваний. Методы гигиенических исследований.

Методы исследования

•Метод гигиенического наблюдения и обследования как основной в практической деятельности врачей-гигиенистов.

• Инструментально-лабораторный метод. Используется арсенал физических, химических, физиологических, биохимических, микробиологических и других методик исследования организма человека и объектов окружающей среды.

• Экспериментальный метод, используемый главным образом в научных исследованиях, проводимых в лабораторных и натурных условиях.

• Математико-статистический метод, дающий возможность исследовать влияние того или иного фактора на человека или коллектив, определять достоверность исследований, а также оценивать эффективность гигиенических рекомендаций.

• Клинические методы. Находят широкое применение для определения не только выраженных клинических нарушений, но и преморбидных состояний у практически здоровых людей.

• Эпидемиологические методы изучают изменения здоровья населения под влиянием различных эндогенных (генетических, возрастных и др.) и экзогенных социальных и природных (химических, биологических, психогенных и др.) факторов.

Основные проблемы профилактической медицины на современном этапе.Произошедшие в 90-е годы XX века глубокие политические преобразования в стране и переход к рыночной инфраструктуре, выполненные без учета национальных особенностей, без должных ориентиров на ключевые показатели, характеризующие состояние здоровья населения, привели к ряду негативных последствий. Эти процессы обусловили серьезное неблагополучие в демографии и показателях здоровья населения.

Многие отечественные ученые к числу негативных последствий реформ относят серьезные неблагоприятные изменения в здоровье россиян, ставшие одной из основных проблем безопасности страны. Основные причины неблагополучия общественного здоровья населения России связано с высокой смертностью, низкой рождаемостью, высокой распространенностью социально значимой патологии (туберкулез, психические заболевания, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, алкоголизм, самоубийства, инфекционные заболевания, в том числе инфекции, передающиеся половым путем, токсико- и наркомания). Большую тревогу, несмотря на уменьшение случаев детской и материнской смертности, вызывает состояние репродуктивного здоровья, что отражается на генофонде россиян и здоровье будущих поколений. Влияние этих отрицательных факторов может быть нивелировано только за счет системы специальных социальных мероприятий по улучшению здоровья населения и профилактических мер.

Концептуальные основы профилактической стратегии в охране здоровья населения состоят в следующем:

1. Восстановление и соблюдение принципа Н.А. Семашко «Профилактика - общегосударственная забота, а не ведомственная».

2. Рациональность междисциплинарного подхода к профилактической медицине в рамках единой национальной системы профилактики заболеваний человека.

3. Должная организация подготовки и переподготовки специалистов разного профиля по социологии медицины, актуальным вопросам профилактической медицины и медицинской профилактики, вопросам экономики, менеджмента и аудита в медицине.

4. Этапность в мероприятиях медицинской профилактики (ведомственной) и специализированных профилактических служб (профилактическая кардиология, пульмонология, стоматология, репродуктология, артрология и др.).

5. Учет национальных особенностей (социально-экономических, демографических, культурно-этнических, географоклиматических и др.).

6. Внедрение в практику оценки эффективности расчетов по социальным, а не экономическим затратам.

Виды профилактики в практической деятельности врачей• Первичная профилактика - предотвращение возникновения заболеваний. Большинство гигиенических мероприятий, в том числе гигиеническое нормирование воздействия факторов окружающей среды, предусматривают либо полное устранение вредного фактора, либо снижение его воздействия до безопасного уровня.

• Вторичная профилактика - ранняя диагностика заболевания у лиц, подвергшихся воздействию вредных фактов окружающей среды. Это раннее выявление препатологических состояний, тщательное медицинское обследование внешне здоровых людей, подвергавшихся воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды или имеющих повышенный риск развития тех или иных заболеваний, медикаментозное лечение и другие меры, направленные на предотвращение манифестации заболеваний. Вторичная профилактика включает такие паллиативные мероприятия, как индивидуальное и групповое антидотное питание, направленное на повышение резистентности организма, применение средств индивидуальной защиты, обучение работающих и населения приемам безопасной работы и жизни в неблагоприятных экологических условиях.

• Третичная профилактика - предупреждение ухудшения здоровья. Это комплекс мер по предотвращению осложнений, которые могут возникнуть в ходе уже развившегося заболевания (лечение и реабилитация). Это наименее эффективный, но, к сожалению, наиболее распространенный в традиционной практической клинической медицине способ профилактики.

Правильная диагностика, лечение и профилактика заболеваний, связанных с воздействием факторов окружающей среды, требуют от практического врача знаний основ гигиенической диагностики и клинической картины известных экологически обусловленных заболеваний. При симптомах или синдромах, позволяющих заподозрить влияние факторов окружающей среды, врач в процессе сбора анамнеза должен обратить внимание на все возможные факторы риска, например контакты с вредными факторами (химические вещества, ионизирующее излучение, шум, температура воздуха и др.) в производственных условиях, потенциальные контакты с вредными факторами в домашних условиях (расположенные вблизи вредные предприятия, качество питьевой воды, состояние здоровья лиц, проживающих в одной квартире с больным, отделка помещений, домашние животные и т.д.). В случае необходимости врач должен запросить из центра санэпиднадзора дополнительные сведения о качестве питьевой воды, атмосферного воздуха, почвы, условиях труда на предприятии, где работает больной. Сведения о характере вредного действия производственных факторов врач может получить из Карты химической безопасности (за рубежом они носят название МSDS), разрабатываемой для каждого химического вещества или химического продукта и содержащей сведения о токсичности, опасности, поражаемых органах и системах, клинической картине острых и хронических отравлений, необходимых лечебных и профилактических мероприятиях.

Профилактику нарушений состояния здоровья человека можно осуществлять разными путями. Первичная (радикальная) профилактика направлена на причину того или иного заболевания. Большинство гигиенических мероприятий, включая гигиеническое нормирование воздействия факторов окружающей среды, предусматривают либо полное устранение вредного фактора, либо снижение его воздействий до безопасных уровней, чем способствуют первичной профилактике заболеваний.

Вторичная профилактикаставит своей целью раннее выявление препатологических состояний, тщательноемедицинское обследование внешне здоровых людей, подвергавшихся воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды или имеющих повышенный риск развития тех или иных заболеваний, медикаментозную профилактику и другие меры, направленные на предотвращение манифестации заболеваний. Вторичная профилактика включает в себя такие паллиативные мероприятия, как индивидуальное и групповое антидотное питание, направленное на повышение резистентности организма, применение средств индивидуальной защиты, обучение работающих и населения приемам безопасной работы и жизни в неблагоприятных экологических условиях.

Третичная профилактика(реабилитация) — это комплекс мер по предотвращению осложнений, которые могутвозникнуть в ходе уже развившегося заболевания. Это наименее эффективный, но, к сожалению, наиболее распространенный в традиционной практической медицине способ профилактики.

Вместе с тем фактор окружающей среды может играть различную роль в этиологии заболевания. Он способен выступать как этиологический, причинам фактор, практически полностью определяющий развитие конкретного специфического заболевания. В настоящее время примерно 20 хронических болезней населения достаточно аргументированно считают следствием воздействия экологических факторов (болезнь Минимата, связанная с загрязнением ртутьсодержащими промышленными стоками морской и речной фауны, болезнь итай-итай, обусловленная поливом рисовых полей водой, содержащей кадмий, и др.). Если фактор окружающей среды выступает в качестве причины заболевания, то его эффект носит название детерминированного.

Фактор окружающей среды может быть фактором риска, т. е. таким компонентом этиологии, который хотя и важен для развития и прогрессирования заболевания, но сам по себе в отсутствие других условий (например, генетической предрасположенности, измененного статуса организма) не способен вызвать заболевание у конкретного человека. Таким образом, фактор риска — это фактор любой природы (наследственный, экологический, производственный, фактор образа жизни и др.), который при определенных условиях может провоцировать или увеличивать риск развития нарушений состояния здоровья.

Риск подразделен на добровольный (вождение автомобиля); вынужденный (вдыхание загрязненного воздуха); естественный (радон); искусственный (синтетические вещества); известный (бытовые моющие средства); экзотический микроорганизмы, созданные генной инженерией); хронический; катастрофический (авария); с видимыми преимуществами (красители для волос); без видимых преимуществ (газообразные выбросы мусоросжигательных печей); самоконтролируемый (вождение автомобиля); контролируемый другими (загрязнение окружающей среды); оправданный (минимальный в данной ситуации ; неоправданный (максимальный в данной ситуации или воспринимаемый без оценки альтернатив).

Если соматические эффекты, как, например, врожденные уродства, наследственная патология, аллергические заболевания и др., возникают при воздействии различных факторов, т. е. являются полиэтиологическими, их относят к стохастическим (вероятностным)илисомато-стохастическим. Всвязи со сложной, многофакторной природойнекоторых хронических неинфекционных заболеваний (например, атеросклероза, гипертонической болезни и др.) доказать этиологическую связь между развившимся у конкретного человека заболеванием и предшествующим вредным воздействием очень трудно. Однако путем правильно спланированных эпидемиологических и гигиенических исследований нередко удается выявить и количественно оценить риск развития подобных заболеваний для относительно больших групп населения. При этом лишь с определенной долей вероятности можно предполагать повышенный риск у конкретного человека. Риск вредного влияния на здоровье — это вероятность развития нежелательных эффектов у населения при определенных уровнях и продолжительности воздействия фактора окружающей среды. С увеличением воздействия риск возрастает. Факторы риска могут быть связаны с образом жизни человека, воздействием факторов окружающей среды, генетическими особенностями, биологическими факторами (статус организма, пол, возраст, хронические заболевания и др.).

Фактор окружающей среды может играть модифицирующую роль, т. е. изменять клиническую картину и утяжелять течение хронического заболевания. При модификации риск, ассоциируемый с определенным фактором, видоизменяется взависимости от присутствия другого фактора или воздействия. Например, загрязнение атмосферного воздуха оксидами азота провоцирует симптомы нарушения функции дыхательных путей у больных с хроническими респираторными заболеваниями.

В ряде случаев исследуемый фактор может оказывать смешивающее влияние. Смешивание бывает тогда, когда смешивающий фактор ассоциируется с изучаемым фактором риска и влияет на риск развития заболевания. Примером смешивающих факторов могут служить возраст и табакокурение при изучении влияния атмосферных загрязнений на риск развития заболеваний органов дыхания, табакокурение при изучении риска развития рака легких и мезотелиомы плевры при воздействии асбеста.

Заболевания могут быть также обусловлены нарушением баланса между внутренней и внешней средой организма, что особенно характерно для эндемических заболеваний. Избыток или дефицит природных химических веществ, нарушение их соотношения или присутствие чужеродного соединения в окружающей среде могут нарушать указанный баланс. Этиология и патогенез некоторых эндемических заболеваний достаточно хорошо изучены. Например, установлено, что наблюдаемый во многих регионах мира флюороз обусловлен избыточным поступлением фторидов с питьевой водой; возникновение эндемического зоба связано с недостаточным содержанием йода в окружающей среде и продуктах питания и, кроме того, может быть результатом действия некоторых химических веществ, нарушающих гормональный статус. Часто исследователей нет сомнений в том, что в этиологии заболевания, характерного для данной местности, существенную роль играют экологические факторы. Однако точная этиология и патогенез многих подобных заболеваний остаются нерасшифрованными.

Среди причин смерти в экономически развитых странах ведущее место занимают заболевания сердца (33,5%), злокачественные новообразования (23,5%), цереброваскулярные заболевания (6,7%), несчастные случаи (4,3%), хронические заболевания легких (4,0%), пневмония и грипп (3,7%), диабет (2,2%), самоубийства (1,4%), болезни печени (1,2%). Основной вклад в причины смерти вносят факторы окружающей среды и образа жизни человека. Так, в 1/6 всех случаев смерть обусловлена табакокурением. Вклад данного фактора в риск смерти от заболеваний коронарных сосудов оценивается 21%, от рака — 30%. Половина всех случаев смерти в результате убийств, самоубийств и автомобильных аварий связана с употреблением алкоголя.

Выявление причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека является одной из задач гигиенической диагностики. Гигиеническая диагностика— это система мышления и действий, имеющих целью исследование состояния природной и социальнойсреды, здоровья человека (популяции) и установление зависимостей между состоянием среды и здоровьем (Г. И. Сидоренко, М.П. Захарченко, В.Г. Маймулов, Е.Н. Кутепов).

Современная гигиеническая диагностика включает в себя:

■ гигиеническую диагностику состояния окружающей среды, корректную оценку уровней экспозиции, т. е. частоты, интенсивности и продолжительности воздействия факторов окружающей среды на отдельного человека или исследуемую популяцию;

■ диагностику состояния здоровья популяций, ее отдельных подгрупп, включая суперчувствительные подгруппы, а также конкретных людей;

■ комплексную гигиеническую диагностику объективной, убедительной связи между уровнями воздействия разнообразных факторов и состоянием здоровья человека, установление вклада факторов среды в этиологию нарушений состояния здоровья популяции, различных ее подгрупп и отдельных людей.

Болезнь Минимата— заболевание, наблюдавшееся с 1953 по 1966 г. у населения, проживающего на побережьезалива Минимата Бей. Связано с поступлением в залив сточных вод производства ацетальдегида и винилхлорида, содержащих ртуть.

Болезнь Минимата впервые была официально зарегистрирована в 1956 г. у людей, проживающих около залива Минимата в юго-западной части Японии. В 1959 г. была доказана связь заболевания с употреблением рыбы, загрязненной ртутью. Ртуть поступала в морской залив со сточными водами завода по производству ацетальдегида и поливинилхлорида. В морской воде и в водных организмах неорганическая ртуть в результате метилирования переходила в метилртуть.

Заболевание начиналось с появления чувства онемения в конечностях и в области рта, развития сенсорных расстройств, затруднения движений рук (наиболее отчетливо проявляющемся при письме, попытках взять какие-либо предметы и др.). Кроме того, у пострадавших отмечались нарушения координации движений, слабость и тремор, замедление и неясность речи, атаксическая походка, ухудшение зрения и слуха. Эти симптомы постепенно усиливались и в дальнейшем к ним присоединялись общий паралич, затруднение глотания, конвульсии. При тяжелом отравлении наступала смерть. В результате трансплацентарного перехода метилруть проникает в организм плода и вызывает атрофию клеток коры головного мозга и мозжечка. Врожденная болезнь Минимата по клинической картине сходна с детским церебральным параличом.

Эпидемиологические признаки экологической обусловленности болезни Минимата:

■ почти все пострадавшие проживали в одной и той же области вблизи залива Минимата; ■ болезнь наиболее часто встречалась у рыбаков и членов их семей; ■ заболевание наблюдалось у людей всех возрастных групп, кроме новорожденных;

■ частота заболеваний была одинакова у мальчиков и девочек, но среди взрослых заболевание чаще встречалось у мужчин; ■ временной интервал между возникновением заболевания у членов одной и той же семьи существенно различался и мог составлять от нескольких дней до нескольких лет;смертность была высокой;

наблюдавшиеся заболевания не были связаны с сельскохозяйственными продуктами и питьевой водой;

все пострадавшие употребляли в пищу морские продукты (рыба, устрицы), добытые в заливе Минимата;

в период вспышки заболеваний сходные признаки отравления наблюдались у кошек.