Дополнительные методы исследования.

Применяются для определения уровня поражения и для определения характера дисфункциональных маточных кровотечений.

Определение гормонального профиля:

➫ ФСГ;

➫ ЛГ;

➫ пролактин;

➫ прогестерон;

➫ тестостерон;

➫ фракции эстрогенов преобладание активных фракций – эстрадиола. Это происходит в результате нарушения процесса перехода эстрадиола в неактивную форму, в связи с чем и развиваются явления гиперэстрогенемии.

1. При укорочении второй (лютеиновой) фазы характерны следующие изменения гормонального профиля:

Ø снижение уровня прогестерона;

Ø уровень эстрогенов может быть нормальным или незначительно изменён (повышен или понижен).

1. При удлинении второй фазы:

Ø уровень прогестерона нормальный или повышенный.

1. При ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях:

Ø снижение уровня ФСГ и ЛГ в первую и вторую фазы;

Ø снижение уровня прогестерона;

Ø снижение уровня прегнандиола (менее 2 мг в сутки);

Ø уровень эстрогенов может быть любой (в зависимости от того, имеется ли персистенция или атрезия фолликула);

Ø андрогенная активность не изменена (может быть слегка снижена при увеличении уровня эстрогенов).

Тесты функциональной диагностики:

ü изменение базальной температуры;

ü феномен зрачка;

ü кольпоцитограмма;

ü синдром кристаллизации шеечной слизи (арборизации, феномен листка папоротника);

ü синдром натяжения шеечной слизи.

Эти симптомы положительны при высоком уровне эстрогенов.

Изменение базальной температуры – производится в прямой кишке, не вставая с постели в течение 5 минут. В первую фазу базальная температура более низкая. Разница базальной температуры в первую и вторую фазу не должна превышать 0,4-0,6 С. В норме, базальная температура двухфазная. При укорочении первой или второй фазы формируется укороченная гипотермальная или гипертермальная кривая.

Феномен зрачка – видна прозрачная слизь в зияющем зеве. Максимален в период овуляции.

Кариопикнотический индекс. При повышении уровня эстрогенов наблюдается преобладание поверхностных клеток. При повышении уровня прогестерона наблюдается преобладание промежуточных клеток. В норме, кариопикнотический индекс максимален в период овуляции. При персистенции фолликула происходит повышение кариопикнотического индекса на всём протяжении овариоменструального цикла – 70-80%, натяжение цервикальной слизи более 10 см. При атрезии фолликула происходит снижение кариопикнотического индекса не более чем на 20-30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

Гистологическая структура эндометрия – гистологическая картина зависит от дня овариоменструального цикла. В норме:

1. в первой фазе происходит пролиферация эндометрия;
2. во вторую фазу в эндометрии происходят различной степени выраженности секреторные изменения:

Ø ранние;

Ø средние;

Ø поздние.

При укорочении первой фазы происходит неполная пролиферация. При укорочении второй фазы происходит неполноценная секреция. При ановуляции развивается железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. При этом получают сочный, пышный соскоб.

1. зачастую применяется выскабливание полости матки в период кровотечения в качестве диагностического, дифференциально-диагностического и лечебного метода. Раньше применялась метросальпингография, но сейчас применяется:
2. гистероцервикоскопия – эндоскопический метод исследования, позволяющий визуально оценить состояние полости тела матки и цервикального канала, кроме того, возможно взятие биопсии.
3. УЗИ – при проведении УЗИ в период вне кровотечения, этот метод более информативен. При проведении УЗИ оценивается высота М-эхо – это высота функционального слоя эндометрия. В норме, М-эхо составляет перед десквамацией 10-12 см. При гиперплазии эндометрия происходит увеличение М-эхо. При проведении УЗИ производится дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как:

· аденомиоз;

· субмукозная миома;

· прервавшаяся беременность.

При проведении УЗИ также оценивается состояние яичников – в норме, в яичнике имеется доминирующий фолликул (в первой фазе диаметром до 2 см). В период овуляции в яичнике не определяется доминирующий фолликул, а в позадиматочном пространстве. При персистенции фолликула – постоянно визуализируется доминирующий фолликул. При атрезии фолликула – не определяется доминирующий фолликул, структура яичников не изменена.

1. сканирование щитовидной железы и надпочечников.
2. в детском возрасте, при наличии полового инфантилизма, необходимы также:

ü консультация генетика;

ü определение полового хроматина.

1. по показаниям и в детском возрасте проводится оценка функции гипофиза:

ü компьютерная томография;

ü ядерно-магнитный резонанс;

ü прицельный снимок турецкого седла.

ü рентгенография черепа – производится для определения костного возраста.

1. в детском возрасте также необходимы консультации смежных специалистов:

ü педиатра;

ü окулиста (с целью определения полей зрения и осмотра глазного дна, изменения, которых наблюдаются при патологии гипофиза);

ü невропатолога;

ü отоларинголога (с целью выявления очагов хронической инфекции);

ü эндокринолога;

ü гематолога (при отклонениях от нормы показателей крови) и др.

Дифференциальная диагностика при дисфункциональных маточных кровотечениях.

I. В детском возрасте:

Ø болезни крови с нарушением гемостаза – болезнь Верльгофа, геморрагические васкулиты;

Ø с 14 лет (а иногда и раньше) – прерывание беременности;

Ø злокачественные новообразования.

II. В репродуктивном возрасте:

Ø прерывание беременности;

Ø внематочная беременность;

Ø эндометриоз;

Ø субмукозная миома;

Ø рак эндометрия;

Ø гормонально активные опухоли яичников.

III. В климактерическом возрасте:

Ø злокачественные новообразования;

Ø эндометриоз;

Ø миома;

Ø может быть прерывание беременности;

Ø уровень эстрогена;

Ø уровень ФСГ.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно быть:

1) индивидуальным;

2) комплексным;

3) этиопатогенетическим.

В лечении дисфункциональных маточных кровотечений выделяют два основных этапа:

· гемостаз;

· профилактика рецидивов и нормализация овариоменструального цикла.

Гемостаз.

Выделяют три вида гемостаза:

I. негормональный;

II. гормональный;

 III. хирургический.

Выбор способа остановки кровотечения определяется возрастом больной.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения:

I. негормональный гемостаз (проводится в первую очередь):

· окситоцин;

· питуитрин;

· эргота;

· хлорид кальция и глюконат кальция;

· ко-карбоксилаза;

· АТФ;

· переливание плазмы;

· препараты, повышающие свёртываемость крови:

ü диценон (этамзилат);

ü викасол;

ü витамины группы В;

ü витамин С;

ü рутин;

· физиотерапия:

ü лазеротерапия;

ü электрофорез шейно-воротниковой зоны с кальцием;

· рефлекторные способы остановки кровотечения:

ü электростимуляция шейки матки по Давыдову;

ü электрогальванизация;

ü эндоназальная электростимуляция.

· фитотерапия:

ü тысячелистник;

ü крапива;

ü пастушья сумка.

При отсутствии эффекта от проводимого негормонального гемостаза, переходят к гормональному гемостазу.

II. гормональный гемостаз проводится по следующим показаниям:

➫ отсутствие эффекта от проводимого негормонального гемостаза;

➫ при массивном кровотечении и выраженной анемии (уровень гемоглобина менее 80 г/л и гематокрит 25-30%).

Виды гормонального гемостаза:

1. эстрогеновый;
2. гестагенный;
3. эстроген-гестагенный гемостаз.

1. эстрогеновый гемостаз – проводится при недостатке эстрогенов в организме больной. Применяются:

Ø микрофоллин – до 2-3 таблеток в сутки;

Ø фолликулин – 10-20-30 тысяч единиц в сутки, через каждые 1,5-2 часа до полной остановки кровотечения.

После остановки кровотечения производят постепенное снижение дозы до 12 дня овариоменструального цикла. Затем переходят на приём прогестерона в течение 10 дней. Если же имеет место половой инфантилизм, то в течение нескольких месяцев такая больная получает только эстрогены.

1. гестагенный гемостаз – проводится при:

Ø гиперэстрогенемии;

Ø гиперпластических изменениях в эндометрии.

Применяются:

Ø норколут – по 5-10 мг в сутки;

Ø дюфастон – по 10 мг в сутки.

После отмены гестагенных препаратов возникает менструальное кровотечение!

1. эстроген-гестагенный гемостаз – применяются оральные контрацептивы (синтетические прогестины), причём, малодозированные препараты. Если кровотечение прекратилось, то производят уменьшение дозы.

III. хирургический гемостаз – если нет эффекта от негормонального и гормонального гемостазов, уровень гемоглобина снижается до 70 г/л и менее, а гематокрит составляет 20-25%, то по жизненным показаниям проводится выскабливание полости матки. У девственниц плеву обкалывают 64 ЕД лидазы и применяют кюретку второго размера.

Остановка кровотечения в репродуктивном возрасте.

Начинается с выскабливания полости матки. При этом, выскабливание выступает в роли как лечебного, так и диагностического и дифференциально-диагностического мероприятия.

Остановка кровотечения в климактерическом возрасте.

Также начинают с выскабливания.