Алгоритм исследования артериального давления на периферических артериях

1. Подготовка к процедуре:

1) Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры.

2) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

3) Придать пациенту удобное положение, усадить или уложить его.

2. Выполнение процедуры:

1) Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца.

2) Наложить манжету тонометра на плечо пациента. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки - один палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки.

3) Постепенно произвести нагнетание воздуха грушей тонометра до исчезновения пульса (исчезновение пульса фиксируется исследователем пальпаторно). Этот уровень давления, зафиксированный на шкале тонометра, соответствует систолическому давлению.

4) Спустить воздух из манжеты тонометра и подготовить прибор для повторного накачивания воздуха.

5) Мембрану стетофонендоскопа поместить у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии в области локтевой впадины, слегка прижав к коже, но, не прилагая для этого усилий.

6) После фиксации мембраны быстро накачать манжету до уровня, превышающего полученный результат на 30 мм рт.ст.

7) Сохраняя положение стетофонендоскопа, начать спускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт.ст. за секунду. При давлении более 200 мм рт.ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт.ст. за секунду.

8) Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона – это систолическое давление, значение которого должно совпадать с оценочным давлением, полученным пальпаторным путем.

9) Отметить по шкале на тонометре прекращение громкого последнего тона – это диастолическое давление. Для контроля полного исчезновения тонов продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт.ст. относительно последнего тона.

3. Окончание процедуры

1) Сообщить пациенту результат измерения артериального давления.

2) Обработать мембрану фонендоскопа антисептическим или дезинфицирующим средством.

3) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

4) Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию. Об изменении артериального давления у пациента – сообщить врачу.

Алгоритм исследования пульса.

I. Подготовка к процедуре.

1.Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры по исследованию пульса. Получить согласие пациента на процедуру.

2.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

3. Предложить пациенту или придать ему удобное положение.

II. Выполнение процедуры.

1.Положить первый палец руки на тыльную сторону выше кисти пациента, а второй, третий и четвертый пальцы - по ходу лучевой артерии, начиная с основания первого пальца пациента.

2. Прижать слегка артерию к лучевой кисти и почувствовать ее пульсацию.

3.Взять часы с секундомером.

4. Провести подсчет пульсовых волн на артерии в течение 1 мин.

5. Определить интервалы между пульсовыми волнами (ритм пульса)

6. Определить наполнение пульса (объем артериальной крови, образующей пульсовую волну).

7.Сдавить лучевую артерию и оценить напряжение пульса.

III. Окончание процедуры.

1.Провести регистрацию частоты пульса в температурном листе графическим способом, а в листе наблюдения - цифровым способом.

2. Сообщить пациенту результаты исследования.

3. Вымыть и осушить руки.

4. Руки обработать антисептическим средством.

Задача № 13

1.Размещение пациента в положении Фаулера (выполняется одной сестрой):

Может выполняться как на функциональной, так и на обычной кровати.

Показания:                                                                                    

1) вынужденное положение пациента (в т.ч. при гемиплегии, тетраплегии)

2) риск развития пролежней

3) кормление пациента

4) необходимость физиологических отправлений в постели.

Выполнение манипуляции:

- Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить его согласие.

- Отрегулировать высоту кровати для удобства манипуляции.

- Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати. Подготовить подушки, валики из одеял, упор для ног.

- Опустить боковые поручни (если они есть) с той стороны, где находится медсестра.

- Убедиться, что пациент лежит на спине посередине кровати и убрать подушки.

- Поднять изголовье кровати под углом 45-60° (90°- высокое положение Фаулера, 30°- низкое положение Фаулера) или подложить три подушки: человек, прямо сидящий на кровати, находится в положении Фаулера.

- Подложить подушку или сложенное одеяло под голени пациента. Положить под голову небольшую подушку (в том случае, если поднималось только изголовье).

- Подложить под предплечья и кисти подушку (если пациент не может самостоятельно двигать руками). Предплечья и запястья должны быть приподняты и расположены ладонями вниз.

- Подложить пациенту под поясницу подушку. Подложить небольшую подушку или валик под колени пациента. Подложить небольшую подушку пациенту под пятки. Обеспечить упор для поддержания стоп под углом 90° (если необходимо).

- Убедиться, что пациент лежит удобно. Поднять боковые поручни.

- Вымыть и осушить руки.

2.Техника применения карманного ингалятора

Оснащение: два пустых баллончика из-под аэрозольного лекарственного средства; лекарственный препарат.

I. Подготовка к обучению

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры и согласие.

2. Прочитать название лекарственного средства.

3. Вымыть руки.

II. Обучение.

4. Дать пациенту и взять себе по пустому баллончику.

5. Предложить пациенту на время обучения сесть (если состояние позволяет, лучше выполнить процедуру стоя, так как дыхательная экскурсия лёгких при этом эффективнее, но можно проводить ингаляцию и сидя).

6. Продемонстрировать пациенту выполнение процедуры, используя ингаляционный баллончик без лекарственного средства.

а) снять с ингалятора защитный колпачок;

б) перевернуть баллончик с аэрозолем вверх дном и встряхнуть его;

в) сделать глубокий выдох;

г) взять в рот мундштук ингалятора, плотно обхватив его губами; голову при этом слегка запрокинуть назад;

д) сделать глубокий вдох через рот и одновременно нажать на дно баллончика;

е) извлечь мундштук ингалятора изо рта, задержать дыхание на 5-10 с (акцентировать на этом внимание пациента!);

ж) сделать спокойный выдох.

7. Предложить пациенту самостоятельно выполнить процедуру вначале с пустым, затем с действующим ингалятором в вашем присутствии.

8. Информировать пациента: после каждой ингаляции мундштук промыть водой с мылом и вытереть насухо.

III. Завершение обучения

9. Закрыть защитным колпачком ингалятор после промывания и убрать его.

10. Вымыть руки.

11. Сделать запись о результатах обучения, выполненной процедуре и реакции на неё пациента в «Медицинской карте»

Задача № 14

1. Сбор мочи на сахар

Для сбора мочи необходимы: контейнер для сбора мочи на 2-3 литра, контейнер 200 мл.

Технология проведения:

1) Утренняя 6-часовая порция не входит в исследование (ее собирать не нужно).

2) Собрать всю выделяемую за сутки мочу в 3-литровую банку в течение суток (до 6.00 следующего дня).

3) Утром после мочеиспускания перемешать собранную мочу, отлить в контейнер 150-200 мл, записать общее количество суточной мочи.

4) Отнести маленький контейнер в лабораторию с направлением и наклеенной этикеткой, на которой указаны: Ф.И.О., возраст, «анализ мочи на сахар», общее количество суточной мочи.

Примечание. 3-литровую банку (контейнер) с мочой желательно хранить в холодильнике.

2.Алгоритм подкожного введения лекарственных средств

Задача № 15

1.Факторы риска образования пролежней:

1.Внутренник факторы риска

- истощение или избыточный вес

- ограниченная подвижность

- анемия

- недостаточное употребление белка

- гипотензия

- недержание мочи и кала

- неврологические расстройства

- истонченная кожа

- беспокойство

- спутанное сознание

- кома

-старческий возраст

2.Внешние факторы риска

- плохой гигиенический уход

- складки на постельном и нательном белье

- поручни кровати

- средства фиксации пациента

- травмы позвоночника

- применение цитостатиков

- неправильная техника перемещения пациента

- обширные хирургические вмешательства более 2 часов

1.Алгоритм оценки степени риска развития пролежней