СИНДРОМ ДИЗУРИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Дизурия - расстройство или нарушение мочеиспускания.

В норме суточное количество выделенной мочи (диурез) в среднем составляет 50-80% выпитой жидкости и колеблется от 1 до 2 л. Различают положительный и отрицательный диурез.

· Положительный диурез: больной выделяет мочи больше, чем выпивает жидкости. Это бывает при схождении отеков, приеме мочегонных препаратов, при полиурической стадии острой почечной недостаточности.

· Отрицательный диурез: больной выделяет мочи существенно меньше, чем потребляет жидкости (наблюдается при задержке воды в организме, либо при повышенном выделении ее легкими и кожей, например – при гипертермии, перегреве).

· Полиурия - увеличение суточного количества мочи (более 2л) может быть обусловлена физиологическими причинами (усиленный питьевой режим, овощно-фруктовая диета, неврогенные расстройства); при патологических состояниях полиурия может быть обусловлена использованием мочегонных средств, возникать при декомпенсированном сахарном диабете, несахарном мочеизнурении.

· Олигурия - уменьшение количества мочи, выделяемой за сутки, до 500 мл и ниже может быть вызвано обезвоживанием, кровопотерей, сердечной недостаточностью. Патологические процессы в почках, сопровождающиеся олигурией - острый гломерулонефрит, олигурическая стадия острой почечной недостаточности.

· Анурия - полное прекращение выделения мочи (диурез меньше 50 мл) может быть ренального (острый нефрит, анурическая стадия острой почечной недостаточности) и неренального (шок, острая сердечная недостаточность, тромбоз почечной артерии) происхождения.

· Никтурия- увеличение ночного диуреза в сравнении с дневным (дневной диурез в норме составляет 2/3 от суточного, ночной 1/3). Никтурия в сочетании с полиурией нередко обнаруживается у больных с хроническими заболеваниями почек и является наиболее ранним клиническим проявлением хронической почечной недостаточности  (ХПН). Никтурия может длительное время оставаться единственным клиническим проявлением ХПН. Из непочечных причин возникновения никтурии наибольшее значение имеет хроническая сердечная недостаточность, сопровождающаяся развитием скрытых отеков. Постуральное (возникающее в горизонтальном положении больного) увеличение почечного кровотока сопровождается мочегонным эффектом в ночные часы.

· Поллакиурия - учащенное мочеиспускание (в норме 4 - 7 раз в сутки). При патологических состояниях связанных с воспалением мочевого пузыря (циститом), поллакиурия часто сочетается с изурией – выделением мочи равными порциями.

· Странгурия – болезненное мочеиспускание, проявляется ложными позывами на мочеиспускание, сильной болью и чувством переполнения в области мочевого пузыря (как правило, связано с острым воспалением мочеиспускательного канала - уретритом).

· Ишурия - это состояние, когда больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь (кома, повреждение спинного мозга).

· Неудержание мочи (неспособность удержать мочу при императивном позыве)

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Почечная ткань не обладает болевой чувствительностью, так как в ней отсутствуют болевые рецепторы. Появление болей обусловлено растяжением почечной капсулы или лоханки в результате воспалительных или застойных изменений в почке (см. жалобы).

ИНТОКСИКАЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Сущность синдрома совокупность клинических и дополнительных

клинико-лабораторных признаков, возникающих в связи с наличием очагов

инфекции и токсических воздействий продуктов жизнедеятельности

микроорганизмов на организм больного. Синдром не является специфическим и

может возникать при воспалительных заболеваниях любой локализации.

Выраженность клинических и лабораторных признаков синдрома

 воспалительной интоксикации зависит от состояния макроорганизма и

от патогенности микроорганизмов.

Клинические признаки :температура (от субфебрильной до гектической), ознобы, слабость недомогание, головная боль, артралгии.

В крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенное СОЭ.

ГЛАВА 5

ЧАСТНАЯ НЕФРОЛОГИЯ

ПИЕЛОНЕФРИТ

Это неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и их чашечно-лоханочной системы. Инфекция попадает в почечную лоханку и интерстициальную ткань урогенным (через мочевые пути) или гематогенным путем (через кровь) путем.

Чаще всего возбудителем является кишечная палочка. Кроме того возбудителем могут быть стрептококки, стафилококки и др. бактерии.

Факторами риска могут быть:

· Наследственность;

· Нарушение уродинамики (пиеловенозные, пиелососочковые рефлюксы), широкая, короткая женская уретра, нефроптоз;

· Дисбактериоз уретры;

· Медицинские урологические манипуляции;

· Переохлаждение, воспалительные заболевания генитальной сферы;

· Сахарный диабет.

Классификация

1.Острый – серозный или гнойный. В течение 6 месяцев вся симптоматика проходит,

Хронический – латентный или рецидивирующий

2. Первичный – развившийся в здоровой почке без нарушения

уродинамики,

Вторичный – развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития почек и/или мочевыводящих путей, либо нарушений уродинамики (стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атония мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии).

3.Фазы хронического рецидивирующего пиелонефрита: обострение (активный пиелонефрит), ремиссия (неактивный пиелонефрит)

4.Локализация: односторонний (редко), двусторонний

5.С артериальной гипертензией или без нее

6.Неосложненный (обычно у амбулаторных больных), осложненный абсцессом почек, карбункулом, паранефритом, сепсисом,  при проведении катетеризации, нарушениях уродинамики (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезы), иммунодефицитных состояниях (СД. Нейтропения)

7.Функции почек – сохранены, нарушены, ХПН.

Различают особые клинические формы:

· Пиелонефрит новорожденных и детского возраста

· Пиелонефрит пожилого и старческого возраста

· Гестационный пиелонефрит – беременных, родовый, послеродовый

· Калькулезный пиелонефрит

· Пиелонефрит убольных с сахарным диабетом

· Прочие

Острый пиелонефрит

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ :

1. Болевой синдром

2. Мочевой синдром

- протеинурия (следы белка до 1,0 г/л);

- лейкоцигурия (значительная, вплоть до пиурии):

- бактериурия (100 тыс. микробных тел/мл и более).

3. Синдром нарушения мочеиспускания

4. Интоксикационно-воспалительный

ДИАГНОСТИКА: Общий анализ мочи, анализ мочи на флору, на определение форменных элементов крови (Нечепоренко, Амбурже), проба Зимницкого, УЗИ почек, обзорная рентгенография мочевой системы, в/в урография, хромоцистоскопия.

Хронический пиелонефрит

 Причины возникновения: неизлеченной острой пиелонефрит или первично-хронический, т. е. может протекать без острых явлений с начала заболевания. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек. У¹/₃ больных при обычном обследовании не удается выявить несомненных признаков пиелонефрита. Клинические и лабораторные признаки выражены в период обострения и скудные в фазу ремиссии. Обострение хронического пиелонефрита протекают по типу острого пиелонефрита.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ:

1. Болевой синдром

2. Мочевой синдром

- протеинурия до 1,0 г/л

- лейкоцитурия

- бактериурия

3. Синдром артериальной гипертензии с высоким диастолическим давлением (180/115 - 220/140 мм рт.ст.).

4. В последующем развивается ХПН (хроническая почечная недостаточность).

5 Дополнительный синдром - интоксикационно-воспалительный.

ДИАГНОСТИКА: Общий анализ мочи, анализ мочи на флору, на определение форменных элементов крови (Нечепоренко, Амбурже), проба Зимницкого, проба Реберга, УЗИ почек, обзорная рентгенография мочевой системы, в/в урография, хромоцистоскопия.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

Хронический первичный двухсторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение ХПН 0.

5.2 ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ –

Гломерулонефрит - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее в патологический процесс и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань.

Процесс носит диффузный характер.

Гломерулонефрит может быть первичным (идиопатическим), клинические проявления которого ограничиваются только почками, или вторичным –частью системной   болезни (чаще СКВ или васкулита)

Острый гломерулонефрит

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГН (ТАРЕЕВ 1983 Г.)
По этиологии:

• Инфекционно-имунный

а) бактериальный (b-гемолитический стрептококк)

б) вирусный (гепатит В, краснуха, инфекционный мононуклеоз, герпес, аденовирус)

в) паразитарный (лептоспироз, риккетсиоз, бруцеллез)

г) грибковый

• Аллергический (поствакцинальный 70-75% ОГН после 2-й–3-й вакцинации).

• Токсический (химические вещества) пыльца растений, яд насекомых, алкоголь.

• Лекарственный

• Гемодинамический(на фоне НК, краш-синдром).

• Смешанной этиологии

• Неуточненный

По патогенезу

• Аутоиммунный

аутоантитела взаимодействуют с антигеном - белкомбазальной мембраны клубочка - образуются ЦИК с отложениями на базальной мембране, вызывая ее повреждение.

• Иммунокомплексный 60-80%.

Антитела соединяются с внеклубочковым антигеном (в т. ч. стрептококк) образуются комплексы Þ осаждается на базальной мембране клубочка, либо в мезангии

• Неиммунный

нарушение почечной гемодинамики по причине реноваскулярных поражений (врожденные, приобретенные), приводят к нарушению микроциркуляции и реологии крови как следствие повышение в/сосудистой свертываемости в клубочковых капиллярах, агрегации тромбоцитов и выпадение фибрина приводящие к тромбозу и обтурации просвета капилляров.

По клиническому течению

• Моносимптомный

• Полисимптомный- классический или циклический вариант

• Нефротический вариант (затяжное течение исход в ХГН).

• Латентный -отсутствуют экстраренальные признаки (отеки, артериальная гипертензия), позднее обращение за медицинской помощью

Диагностический признак латентного варианта - мочевой синдром (микропротеинурия и микрогематурия).

По периодам

• Преднефритический

• Развернутый (нефритический)

• Исходы:

а) полное выздоровление от 2-4 нед, до 3 мес, до 1,5 лет;

б) выздоровление с «дефектом» (нестойкая протеинурия, эритроцитурия).

Причина: поздняя диагностика, неадекватная терапия;

в) выздоровление

г) переход в ХГН

д)  летальность

Осложнения:

• энцефалопатия (ангиоспастическая гипертоническая)

• кровоизлияния (в жизненно важные центры головного мозга)

• отек мозга

• асцит

• гидроторакс

• гидроперикард

• анасарка

• эклампсия