F65.8 — Другие расстройства сексуального предпочтения

Данная категория применяется для диагностики множества других видов наруше­ния сексуального предпочтения и сексуальной активности, встречающихся относитель­но редко. В качестве примеров перечисляются непристойные телефонные звонки (теле-

422

Сексуальные аддикции

фонная скатофилия), прикосновение к людям и трение о них в многолюдных обществен­ных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с живот­ными (зоофилия), сдавление кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения (аутоасфиксифилия), предпочтение партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например с ампутированной конечностью (апотемнофи-лия), некрофилия.

Включение этой категории оправдывается тем, что эротическая практика слишком разнообразна, а многие ее виды встречаются слишком редко, чтобы использовать спе­циальный термин для каждого из них. Глотание мочи (уролагния), пачкание испражне­ниями или уколы кожи или сосков, например, могут быть частью поведенческого репер­туара при садомазохизме. Часто встречаются различного рода мастурбаторные ритуа­лы, причем крайние степени такой практики — вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал, неполное самоудушение, происходящее в том числе при обычных сексуальных контактах, — также относятся к патологии.

Эпидемиология

Согласно данным I. Kaplan et al. (1994), педофилия гораздо более распространена, чем другие сексуальные извращения. От 10 до 20% подростков имеют данное расстрой­ство. Считается, что сексуальные перверсии чаще встречаются у мужчин, чем у жен­щин. Фетишизм почти всегда наблюдается только у мужчин. Нередко встречается мно­жественное расстройство сексуальных предпочтений.

По данным некоторых авторов, мотив сексуального насилия имелся у 24% мужчин и только у 6% женщин. Наоборот, мазохистические фантазии чаще встречались у жен­щин (21% против 11% мужчин).

Согласно опросу (Briere, Runtz, 1989) среди 200 студентов мужского пола, 21 % опро­шенных заявляли о некотором сексуальном влечении к маленьким детям, 9% описывали сексуальные фантазии с участием детей, 5% признавали, что мастурбировали, фантази­руя о детях, и 7% отмечали, что вступили бы в сексуальный контакт с детьми, если бы не страх наказания. Авторы исследования отмечают, что, «учитывая социальную нежела­тельность подобного рода признаний, можно предположить, что реальные процентные показатели еще выше».

Клиническая картина

Объективные феномены

Психопатологический подход к нарушениям поведенческого компонента половой идентичности позволяет квалифицировать формальные характеристики поведения. К ним относятся ритуализация, амбитендентность и процессуальность.

Ритуализация (клиширование). Стереотипность сексуального поведения, характер­ная для многих лиц с парафилиями, выражается в предсказуемости без обратной связи. Это проявляется в попытках осуществить определенную активность, выражающуюся, например, в фелляции или коитусе, или ощупывании половых органов. При этом вопло­щение стереотипа в полном объеме и достижение эмоционального состояния в разной степени зависит от реакции партнера — от абсолютной спонтанности до жесткой обу­словленности, например реакции испуга. С клинической точки зрения здесь можно го­ворить о клишированности поведения.

Клиническая картина

423

Другое выражение клишированности поведения — его связь с определенной терри­торией. В клинике парафилий часто выявляется связь аномального сексуального пове­дения с окружающей обстановкой. Последняя может повторять ситуацию первого пра­вонарушения (у эксгибиционистов и садистов часто наблюдается локализованный аре­ал). Так, один из испытуемых описывал возникновение влечения к нападению на девочек-подростков, когда он оказывался в районе высотных домов, где он их обычно и совершал; в других районах города или в других местах такого желания не возникало. Обстановка также может быть связанной с уменьшением расстояния между людьми (типичный пример — кабина лифта), что запускает паттерн патологического поведения. У некоторых серийных сексуальных преступников отмечается также феномен неодно­кратного возвращения на место преступления. Обстановка при этом играет роль тригге­ра запуска воспоминаний, возвращающих испытуемому чувство реальности происшед­шего.

В этом аспекте имеют значение два понятия этологии: индивидуальная террито-рия< т. е. пространство, на котором человек имеет тенденцию доминировать, находиться в состоянии комфорта и возвращаться, и индивидуальное расстояние — дистанция, запускающая определенные виды поведения.

Одно из проявлений клишированности аномального сексуального поведения — постоянное воспроизведение отношений доминирования и иерархии (насильник и жер­тва; подглядывающий — с ощущением власти над объектами в сознании субъекта и не ведающая об этом пара; демонстрирующий половые органы эксгибиционист и вынуж­даемая этим на какую-либо реакцию женщина). Сюда же следует отнести и встречающу­юся неспособность жертвы сексуального насилия оказать сопротивление, а также слу­чаи мазохизма.

Все приведенные выше аспекты клишированности имеют общий признак: они ха­рактеризуют усиление, подчеркивание компонентов поведения, не связанных с личнос­тью пациента, а имеющих видовой характер, поэтому для их обобщенной характеристи­ки правомерно обращение к этологическим понятиям. Под ритуализацией в этологии понимают усиление лишь некоторых элементов и комплексов поведения, что делает их более различимыми при коммуникации. В норме механизм ритуализации связывает приукрашенное поведение с контекстом, в патологии оказывается оторванным от него.

Амбитендентность. К ее проявлениям относится часто наблюдаемое улице пара-филиями сочетание аутоагрессии (нанесение самоповреждений) и агрессии и, как част­ный случай, садистических и мазохистических тенденций. Известный серийный сексу­альный преступник Г. пытался проделывать над собой те же манипуляции, что и над своими жертвами — мальчиками, как бы меняясь с ними местами в процессе действия. Вот пример более редко встречающейся диспраксии: один из испытуемых одной рукой удерживал жертву, а другой — отталкивал, при этом угрозы расправы чередовались с упреками в том, что она так поздно ходит одна. Состояние растерянности с амбивалент­ными чувствами стыда, отвращения и страха, с одной стороны, и влечением к эротиче­ским ласкам — с другой, с проявлениями амбитендентности в поведении, когда прикос­новения сменяются отталкиванием, может встречаться при гомосексуальной инициа­ции в подростковом возрасте или в случаях ретардации психосексуального развития.

Процессуальность поведения. Процессуальность — фиксация на процессе, а не на результате деятельности, приобретающей, таким образом, незавершенный характер, с нарастающей редукцией отдаленных целей поведенческого акта и пролонгацией его бли­жайших звеньев. Последние подвергаются схематизации и символизации с имитацией генитального проникновения и возможностью психического оргазма.

424

Сексуальные аддикции

Данный феномен идентичен процессуальное™ игровой, отражающей незаинтере­сованный характер игры. То есть процесс непосредственного удовлетворения нужд и страстей прерывается, происходит вклинивание игры как временного действия, протека­ющего внутри себя самого. Все это осуществляется ради удовлетворения, приносимого самим совершением действия (Хейзинга, 1992).

Процессуальное^ слагается из двух основных компонентов:

I. Незавершенность проявляется в нерезультативности деятельности, причем под­разумеваемой и «входящей в замысел». Особенно это бросается в глаза в тех многочис­ленных случаях, когда сам навык гетеросексуального (или иного) поведения оказывается сформированным, однако в ходе исполнения девиантного ритуала наблюдается отказ от логического, казалось бы, его завершения с ограничением предпринятых действий (даже в самых предрасполагающих к тому ситуациях) неким набором эротических или даже платонических актов. Как ни парадоксально, внешне явно сексуальное действие часто не завершается именно в сексуальном смысле (отсутствие эякуляции и оргазма). Именно это качество процессуальное™ определяет симптом «охоты», встречающийся чаще всего при садизме и заключающийся в самостоятельной значимости поиска необходимого объекта. Причем само по себе это иногда длительное блуждание, неудовлетворенность с соответствующим эмоциональным состоянием, оказывается самодостаточным и по своей субъективной эффективности сравнимым с полноценным перверсным актом.

II. Пролонгация — намеренное продление осуществляемых действий, что достига­ется зачастую их усложнением и затруднением с помощью использования достаточно длительного и схематичного ритуала. Целью подобной модификации активности может быть продление восприятия и связанного с ним аффекта в силу самоценности данного воспринимательного процесса. В этом контексте становится до конца понятным вы­сказывание К. Имелинского (1992), который говорил, что суть садизма — переживание времени.

Указанные феномены, свойственные и игровому поведению, рассматриваются как доказательства того, что предмет таких действий — само действие, тогда как собственно результат остается внешним по отношению к действию. Поэтому действие оказывается направленным на само себя и становится самодействием.

Сексологический подход к нарушениям поведенческого компонента позволяет оха­рактеризовать содержательную сторону поведения, которому может быть свойственно следующее.

/. Символизм сексуальных действий (введение во влагалище или прямую кишку пальца, посторонних предметов или нанесение ножевых ранений в область промежнос­ти, низа живота, которые могут толковаться как имитация полового акта). Среди подоб­ных действий особенно можно выделить связанные с дихотомиями. Их освоение состав­ляет суть кризисных периодов становления идентичности: «живое — неживое» (лише­ние признаков жизни) — стремление убить, удушение, непонимание факта смерти, манипуляции с трупом, некрофильные и некросадистические проявления, реже — стрем­ление к обездвиженности как сексуальному стимулу; сюда же можно отнести манипуля­ции с глазами и веками (исключение зрения); «мужское — женское» (лишение призна­ков пола) — половые акты в задний проход и рот (одновременно и проявления отноше­ний доминирования и иерархии), отрезание грудей и половых органов, эфебо- и педофильный, гомосексуальный выбор объектов в половых актах; «взрослое — дет­ское» (лишение признаков возраста) — нераспознавание возраста жертвы, типично пе-дофильные действия (ощупывание и разглядывание половых органов), срезание волос с лобка. Примечательно, что при изучении сексуальных гомицидов установлено, что только

Клиническая картина

425

в группе лиц с парафилиями встречались нераспознание или отсроченное распознание факта смерти жертвы и сексуальные манипуляции с трупом. Представляется, что это связано с трудностью различения живого и неживого у лиц с расстройствами влечения.

//. Регрессивность, под которой следует понимать появление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в котором находится данный индивид. Яркий пример онтогенетической регрессивности —типичное поведение педо­фила с разглядыванием и ощупыванием половых органов: паттерн этого поведения при нормативном развитии возникает в возрасте 4-5 лет. Другим столь же демонстративным примером можно считать межполовую агрессию как проявление дистинкции, характер­ной для возраста 8-10 лет. Манипуляции с жертвами или с трупами, их расчленение сходны с играми ребенка, когда он от любопытства разбирает игрушки. Каннибализм как возврат к «оральной стадии развития» давно является любимым примером психоанали­тиков. Иногда удается у одного пациента проследить этапы регрессии: так, у осмотрен­ного нами подростка в возрасте 5-6 лет наблюдалось стремление обнюхать, облизать пятки у мамы и бабушки, годом позже в фантазиях также появляются образы женских ног, затем пяток, которые он отрезает, начинает жарить и, наконец, есть. При выражен­ных (в смысле сдвига в прошлое) видах регрессии отмечается высокая степень сходства с биологическими аналогами.

1. Объектный выбор. Половозрастные характеристики искажения объекта. Выбор объекта может оцениваться как самим пациентом, так и сексологом. Здесь уместно рассмотреть его оценку с точки зрения сексолога.

В некоторых случаях жестко фиксированного гомосексуального выбора удавалось выявить в анамнезе пациента гомосексуальное насилие в раннем возрасте. При преж­девременном половом созревании иногда можно было предполагать связь пола соучаст­ника ранних опытов сексуального поведения (имитация коитуса, взаимная мастурба­ция) с эмоционально положительным подкреплением в виде эротических ощущений и последующим половым предпочтением, даже после периода нормативных связей.

Кроме фиксированного гетеро- и гомосексуального выбора, при синдроме недиф­ференцированного сексуального объекта (Старович, 1991) полодиморфические при­знаки перестают играть какую-либо роль в возникновении сексуального влечения, кото­рое реализуется при любом объекте. Выбор по полу может меняться в течение болезни.

Привлекает внимание то обстоятельство, что упомянутая выше смена пола сексу­ального объекта наблюдалась в ситуациях, когда предпочитается объект, чей возраст не превышает подростковый. В преобладающем большинстве случаев выбор по возрасту был фиксированным. В частности, при упоминавшихся выше случаях гомосексуально­го насилия возраст, в котором пациент подвергся насилию, и возраст предпочитаемого сексуального объекта совпадали. Такое же соответствие с возрастом партнера по сексу­альным играм наблюдалось и в некоторых случаях ранней сексуализации поведения.

Для некоторых испытуемых оказалась характерной динамика изменения возраста объекта по мере развития болезни — совпадающая с взрослением пациента и обратная.

При анализе выбора объекта обращает на себя внимание, что, как правило, жестко фиксируются не только пол и возраст, но и внешние данные — тип телосложения, цвет волос, особенности одежды и т. п. Связь между каким-либо внешним признаком объекта (стимулом) и паттерном аномального сексуального поведения может не осознаваться пациентом, однако достаточно часто четко прослеживается сексологом. Иногда удается установить происхождение эталона. Так, у испытуемого Б., обвиняемого во множе­ственных нападениях на подростков, персонаж-эталон контактировал с ним в период, связанный с ситуацией гомосексуального насилия. И, хотя он не был прямо причастен к

426

Сексуальные аддикиии

этой ситуации, у испытуемого сохранились в памяти негативные чувства, испытывае­мые ранее.

Для удобства дальнейшего изложения воспользуемся представлением об анализа­торах как каналах коммуникации с выделением визуального, слухового, тактильного и ольфакторного.

Визуальные. У лиц с парафилиями часто отмечается сексуальное возбуждение при виде крови — чужой или собственной. Иногда природа этого возбуждения не осознает­ся: испытуемые рассказывают, что с детства или плохо переносили вид крови («тошнота, слабость»), или ощущали возбуждение, не понимая его характера. По-видимому, похо­же воздействует, по крайней мере, на человека, и черный цвет: так, у некоторых испыту­емых с парафилиями стимулом, запускающим сексуальное поведение, служили черные колготки, лосины («фетишистско-талисманная» стратегия, по J. Money. 1990). Известна роль черной кожаной одежды при садомазохистических практиках.

Интересно, что ряд пациентов одинаково однозначно расценивали обильную косме­тику, обтягивающие брюки, укороченные юбки как признак «доступности» жертв, оправдывая свое агрессивное поведение по отношению к ним.

У некоторых гомосексуальных лиц отмечались случаи выбора объектов сексуаль­ного влечения по отдельным признакам, ставшим эротическими стимулами, — разме­рам полового члена, степени оволосения, усам.

При шизофрении визуальные стимулы могут носить необычный характер: напри­мер, один испытуемый специально ставил жертв — несовершеннолетних мальчиков — в профиль, т. к. другие ракурсы не вызывали у него сексуального возбуждения. У друго­го больного сексуальное возбуждение наступало при виде женщины, испытывающей острое желание помочиться (мы не касаемся здесь вопроса, на основании каких призна­ков и насколько адекватно проводилось им распознавание такого состояния). Другое наблюдение касается восприятия такого сложного стимула, как текст: больной описывал возникновение сексуального возбуждения с эрекцией при чтении работы К. Юнга «Ме­таморфозы либидо» (что логически объяснимо), а также Ф. Ницше «Гибель богов» (что объяснить гораздо труднее).

По-видимому, определенные особенности поведения, в частности невербального, могут также служить стимулом сексуального возбуждения. Одна пациентка рассказыва­ла о случае, когда на нее в возрасте 7 лет сексуально посягал взрослый мужчина, внешне не производивший впечатления психически больного; воспоминания об этом сохрани­лись с положительной эмоциональной окраской. Другой пациент с эксгибиционизмом в качестве первого объекта выбрал также психически больного. Интересно, что в обоих случаях было дано одинаковое объяснение такого выбора: «Не было чувства ответствен­ности за свое поведение». Оставляя в стороне вопрос об адекватности такого объясне­ния, отметим, что подобный механизм может обусловливать тот факт, что жертвами сексуального насилия часто становятся психически больные и умственно отсталые люди.

Созерцание определенных видов деструктивного поведения также может служить стимулом сексуального возбуждения. Наиболее распространенные из них — мучения животных (удушение руками или путем повешения, расчленение), часто встречающие­ся в пубертате у лиц с садизмом. К нетривиальным примерам относится случай, когда больной испытывал оргазм при представлении своей рвущейся на куски одежды под колесами проходящего поезда (причем одежда обязательно должна была быть новой, употреблявшейся не более 1-2 раз).

Аудиальные. Информацию о стимулах этой модальности получить у испытуемых труднее. Возможно, из-за того, что их связь с аномальным паттерном поведения осозна-

Клиническая картина

427

ется хуже за счет меньшей представленности (репрезентации) этих стимулов в сознании. Один из испытуемых, совершивший серию убийств женщин, рассказывал, что стук жен­ских каблуков среди ночной тишины вызывал у него неодолимое желание преследовать женщину, а стоны и хрипы жертв усиливали ярость. При шизофрении подобные явления обнаруживаются достаточно часто: сексуальное возбуждение наступало при звуке лью­щейся мочи, «звонкого детского смеха».

Тактильные. Необходимо подчеркнуть, что многие пациенты с парафилиями край­не плохо описывают свои телесные ощущения, особенно — связанные с изменением эмоционального состояния, хотя в сексуальном поведении они играют особую роль, т. к. прикосновения у большинства людей несут эротизирующую нагрузку. Можно предпо­лагать, что во многих случаях парафильного поведения функционирование этих анали­заторных систем нарушается, т. к. субъект зачастую не может добиться эякуляции при сексуальном контакте с жертвой, в то время как при фантазировании (т. е. в ответ на зрительные стимулы), сопровождающемся мастурбацией, она достигается легче.

Большое значение этот вид стимулов имеет при фетишизме: так, один испытуемый онанировал с обувью детей, которая должна была быть сделана из гладкой кожи. В дру­гом случае возбуждение вызывала «гладкая и скользкая» поверхность колготок.

Ольфакторные. Стимулы подобной природы удается распознать очень редко, т. к. в сознании большинства людей они представлены слабо. При органических поражениях ЦНС, однако, нередко встречается повышенная чувствительность к запахам. У таких ис­пытуемых удается получить интересную информацию: описывается, например, сексу­ально возбуждающий или вызывающий агрессию запах женщины во время месячных; у лиц с «обувным» или «ножным» фетишизмом — запах ступней. У испытуемого Е., совершившего серию убийств женщин, патологический паттерн поведения, заключав­шийся в изнасиловании с последующим нанесением множественных ножевых ударов, запускался запахом духов и алкоголя, исходившими от жертв.

В клинической картине парафилий встречаются феномены, позволяющие также предполагать функциональную блокировку этого анализатора при реализации некото­рых видов аномального сексуального поведения. Наиболее ярким примером служат случаи уро- и копролагнии. Например, один больной пил мочу и ел кал понравившихся ему женщин, при беседе он сравнивал эти ощущения с теми, что бывали после плотного обеда, а запах для него носил субъективно приятный характер. В другом случае субъект размазывал кал по телу жертвы, между тем как вне подобных состояний он отличался повышенной брезгливостью и чистоплотностью.

Другие стимулы. Стимулом сексуального поведения, наконец, могут выступать и знаки, символы социального плана («избирательно-клейменная» стратегия, по Money, 1990). Так, у одного пациента стимулом служил высокий социальный статус женщины, независимо от ее возраста и внешности. В другом наблюдении сексуальное возбужде­ние у женщины наступало только в том случае, когда она ложилась голой на постель, и муж посыпал ее деньгами, которые «возбуждающе касались тела». У некоторых гомо-сексуалов сексуальная привлекательность объекта была связана с ношением формы — военной, милицейской (Введенский, 1994).

Для анализа клинического описания поведения имеет смысл также различать запус­кающие (вызывающие определенное поведение) и направляющие (поддерживающие) релизеры, которые могут не совпадать.

В клинической картине парафилий можно проследить закономерность, заключаю­щуюся в том, что одни стимулы запускают поведение (внешние факторы: сокращение индивидуального расстояния, например, в лифтах, стук каблуков, вид жертвы; внутрен-

428

Сексуальные аддикции

ние: вегетативные и эмоциональные сдвиги), другие направляют или прерывают сте­реотип аномального сексуального поведения. Примером последних могут быть различ­ные реакции объектов актов эксгибиционизма: это может быть не только испуг, но и насмешка, даже проявление сексуальной заинтересованности; в некоторых случаях — нарочитое невнимание; слезы, однако, чаще прерывали данный паттерн поведения. У не­которых садистов молчание жертвы прерывало аддиктивное поведение, а стоны усили­вали возбуждение; однако могли отмечаться и обратные феномены.

Психологическое объяснение вышеописанных случаев представляется неубедитель­ным именно вследствие того, что они выявлялись у многих пациентов независимо от личности, биографии и психического заболевания. Последнее заставило обратиться к этологическому уровню анализа, в частности к концепции релизеров. Понятие релизера как стимула (причины) определенного действия или поведения впервые появилось в рамках этологии. Релизеры могут рассматриваться как «морфологические признаки или инстинктивные действия» (в большинстве случаев сочетанные). Применение этого по­нятия в феноменологии человеческого поведения не совсем обычно, однако, как будет видно из нижеследующего, оно представляется перспективным как в аспекте описания. так и в плане интерпретации поведения.

2. Выбор активности.Формальные характеристики искажения активности. Много­образие клинических проявлений парафилий в поведенческом аспекте простирается от сексуального поведения, близкого к нормативному (как, в частности, при раптофилии, когда обычный гетеросексуальный половой акт просто предваряется обязательным при­нуждением к нему), до внешне бессмысленных и немотивированных нападений с нане­сением множественных ножевых ранений или убийств. Это заставляет искать достаточ­но простые и в то же время фундаментальные принципы классификации видов активно­сти, которые могли бы быть приложимы к любому человеку, независимо от его прошлого опыта или текущего состояния. Другими словами, эти критерии должны быть видоспе-цифическими. Очевидно, на данном этапе развития психологии и психиатрии мы можем сделать только определенные шаги к этому эталону.

В классификации видов активности могут быть использованы разные оси, в зависи­мости от контекста анализа. Предлагаемые ниже критерии, разумеется, не могут быть исчерпывающими.

I. По пространственному критерию (дистанции между субъектом и объектом) сре­ди парафилий могут быть выделены следующие.

Дистантные. К ним можно отнести поведение, связанное с демонстрацией генита­лий (эксгибиционизм), подсматриванием за сексуальным актом (вуайеризм, скоптофи-лия), подслушиванием (эксаудиризм) и другие.

Как можно заметить, общим для них, кроме расстояния между субъектом и объек­том, является вытекающее из этого обстоятельство преимущественного использования дистантных анализаторов (зрительного, слухового и обонятельного). По-видимому, име­ет смысл упомянуть, что в эту группу следует отнести «психический» садизм или мазо­хизм, хотя в большинстве подобных случаев трудно выделить ведущую модальность. При шизофрении таковой часто бывает аудиальная: один из пациентов получал удовлет­ворение, запугивая незнакомых девушек по телефону, если же в последующем он доби­вался личных встреч, то при них стремление к запугиванию исчезало.

Контактные. В эту группу относятся все виды поведения, связанные с непосред­ственным контактом субъекта и объекта: ощупывание половых органов при педофилии, физические истязания жертвы при садизме и многие другие. Понятно, что при этих видах поведения подключается тактильная модальность.

Клиническая картина

429

П. По направленности активности (здесь используются представления об основных направлениях этогенеза: освоение пространства собственного тела, экстракорпорально­го пространства и коммуникативное поведение):

На себя. Сюда относятся манипуляции с собственным телом (мастурбация, аутоаг-рессия, скарфинг), что подразумевает ведущую роль тактильной модальности. Зритель­ные стимулы преобладают при переодевании в женскую одежду перед зеркалом (транс­вестизм двойной роли, аутомоносексуализм).

На других людей.

На предмет.

Кроме очевидного фетишизма, в эту группу следует отнести фетишистский транс­вестизм (зрительная модальность), случаи уро- и копрофилии (обонятельная). В этом смысле случаи сексуальной активности с животными (зоофилия), трупами (некрофи­лия), некросадизма, каннибализма — как бы промежуточные между определениями «I» и «II». Несомненна особая роль тактильной модальности в этих случаях.

III. По наличию обратной связи. Этот критерий, в сущности, определяет, имеет ли данный вид активности коммуникативный компонент. При направленности поведения на неживой объект (предмет) ответ на данный вопрос очевиден, однако при выборе в качестве объекта других людей дело обстоит сложнее: в динамике, к примеру, эксгиби­ционизма можно иногда заметить, как требуемая вначале реакция испуга сменяется на предпочтение насмешки, унижения, а затем реакция жертвы перестает влиять на поведе­ние (один испытуемый специально становился так, чтобы быть видимым самому, но не видеть женщину, особенно лицо). Исчезновение коммуникативного компонента — важ­ный критерий динамики.

IV. По модальности. Надо отметить, что использование этого критерия при садизме, мазохизме и гомицидомании затруднено, т. к. в клинической практике не всегда можно четко определить, какая модальность при подобных видах поведения ведущая. Для одних испытуемых стимулом был вид крови, ран, униженной позы жертвы, для других — сто­ны, хрипы при удушении, для третьих — физическое сопротивление или судороги жерт­вы в своих руках и т. п.

Субъективные феномены

Для описания субъективной феноменологии парафилий нами был избран подход, ко­торый может быть предметом для дискуссии. Однако его несомненное достоинство в том, что он позволил провести структурирование материала в первом приближении. В качестве основной позиции избрана концепция «осознавания» (awareness) Ф. Перлза (1976). Отсы­лая интересующихся за подробностями непосредственно к первоисточнику, отметим лишь, что основные положения данной парадигмы — возможность перемещения фокуса созна­ния в психической сфере и необходимость формирования определенной целостности — гештальта. Нарушения этих процессов — сущность патологии осознавания.

Исходя из вышеизложенного, можно говорить о нарушениях осознавания себя (субъекта) и окружающей реальности, частью которой является объект действия. К пара­доксу используемой концепции, пожалуй, относится то, что именно при аномальном сексуальном поведении происходит искажение обычных субъект-объектных отноше­ний, и такое разделение носит весьма условный характер.

К патологии осознавания себя относятся феномены диссоциации. Патология осо­знавания объекта выражается в феноменах деперсонификации, фетишизации и аутоэро-тизма.

430

Сексуальные аддикции

Деперсонификация — отсутствие личности объектов сексуального влечения. В рам­ках концепции осознавания деперсонификация может расцениваться как минус-феномен («выпадения»), когда восприятие объекта страдает, во-первых, на уровне непосредствен­ной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения. Первое прослеживает­ся в клинике в виде отсутствия лиц у объектов сексуального влечения уже при патологи­ческом фантазировании, а также в том, что позже, после реализации аномального влече­ния, многие испытуемые, детально запоминая одежду жертвы, не могут узнать ее в лицо. Второе выражается в виде вышеизложенных дихотомий. Из приведенных примеров также видно, что этот феномен затрагивает как объект, так и субъект действия.

Фетишизация — запечатление преступления (фото- и видеосъемка), сохранение личных предметов, принадлежащих жертве, когда вещи используются как стимул для фантазирования или извлечения воспоминаний о реальных парафильных действиях из памяти, сопровождающегося мастурбацией и достижением сексуального удовлетворе­ния. Фетишем может быть не только часть одежды, обувь, но и другие признаки. Фе­тиш — это репрезентация релизера в сознании. Фетиш может вызывать, как отмечал 3. Фрейд, амбивалентное отношение — сексуальное возбуждение и стремление уничто­жить. В рамках концепции осознавания можно говорить о том, что при фетишизме осо­знается само действие релизера как безусловного стимула сексуального возбуждения. т. е. понимается как невозможность противостоять ему, так и невозможность рацио­нального объяснения этого факта, что и порождает вторичную эмоциональную амбива­лентность. Фетишизацию можно расценивать как «плюс-феномен» (появление в созна­нии того, что в норме отсутствует). Кроме того, фетишизация прямо связана со склонно­стью к образованию сверхценностей. Нетипичный пример фетишизации — поведение испытуемого К., ставшего в подростковом возрасте красть женское белье с веревок или брать у матери, надевавшего колготки, туфли, лифчики перед зеркалом. Иногда это сек­суально возбуждало, и он онанировал, иногда появлялось чувство комфорта, успокое­ния, порой К. воображал, как он идет по улице, переодетый в женскую одежду, и на него с завистью смотрят женщины.

Интересны объяснения выбора объекта, данные самими пациентами. Так, ряд лиц с педофилией говорят, что они сами чувствуют себя детьми, им интересно играть с ними, они понимают их переживания. Другой вариант, когда больной декларирует сознатель­ный отказ от нормативных гетеросексуальных контактов: «Я понял, что со взрослыми женщинами у меня никогда не получится». По сути, это не объяснение выбора, а объяс­нение отказа от нормативного объекта. В некоторых случаях испытуемые сами указыва­ют на сходство жертв со значимыми для них людьми — матерью, первой девушкой, нанесшей психотравму, отвергнув. Несмотря на внешнюю психологическую понятность такого объяснения («месть»), механизм данного феномена представляется достаточно сложным: это уничтожение не конкретного человека, а совокупности стимулов — ре­альных и проецируемых, составляющих фетиш.

Аутоэротизм — внешнее сходство объекта и субъекта. Элементы аутоэротизма почти всегда наличествуют при различных видах парафилий, что неоднократно отмеча­лось в литературе. Особенно ярко он представлен в пубертате при транзиторных транс-веститских проявлениях, мастурбации перед зеркалом, достижениие оргазма не при са­мом действии, а при мастурбации после него с воспоминаниями.

Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда сексолог обращает внимание на сходство предпочитае­мого объекта с самим пациентом: эта задача облегчается, к примеру, при вышеупомя­нутых случаях гомосексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта

Клиническая картина

431

насилия совпадает. В тех же случаях, когда это осознание происходит и стабилизируется, становится возможным феномен нарциссизма.

Психопатологический аспект расстройств когнитивного компонента половой иден­тичности выражается в нарушениях осознавания себя (субъекта), клинически выявляю­щихся в форме диссоциативных расстройств. Под диссоциацией здесь понимается воз­никновение незавершенного гештальта в том смысле, что осознавание различных его составляющих отличается от обычного. Традиционно понимаемая диссоциативность как следствие вытеснения эмоционально значимых переживаний и действия других за­щитных механизмов представляется в этом аспекте частным случаем.

Условно можно выделить две оси диссоциации: 1) «горизонтальную», когда проис­ходит как бы «отщепление» сфер психической жизни (эмоциональной, двигательной); 2) «вертикальную», когда не осознаются различные этапы поведенческого акта. При первом варианте чаще всего речь идет о неосознавании эмоций. Другой вид «горизон­тальной» диссоциации — отчуждение поведения, проявляющегося в одних случаях в позиции «наблюдателя» — «как бы со стороны смотрел на себя», в других — в виде сомнений, действительно ли он (испытуемый) это сделал. Иногда диссоциация достигает степени расщепления «Я», хотя в практике авторов был лишь один случай, когда можно было ставить вопрос о двойной личности. Иногда в гипнотическом состоянии удается выявить несколько субличностей.

«Вертикальная» диссоциация отражает различные варианты осознавания этапов поведенческого акта. По сути, при нарушениях осознавания отчуждаться (отстраняться) может, прежде всего, та сторона психической деятельности, которая редко или никогда раньше не становилась содержанием сознания. В норме лучше осознаются цель и ре­зультат действия, сам же процесс (исполнение программы и контроль над ее протекани­ем), как правило, осуществляется на бессознательном уровне (Хомская, 1987). Осмысле­ние программы при отсутствии в сознании мотива порождает ощущение безличностно-сти (аспонтанности, непроизвольности) или отчужденности (насильственности, чувства овладения) переживаний в фантазиях, поведения в реализации. Осознание контроля над протеканием программы приводит к позиции наблюдателя, у лице парафилиями крайне затрудненной уже при фантазировании. Отсутствие в сознании цели и программы пове­дения демонстрирует симптом «охоты».

Частным случаем диссоциативных расстройств представляются и нарушения иденти­фикации. При рассмотрении деперсонификации мы видели, что она часто становится механизмом субъект-объектных смешений. Нетрудно заметить, что все три вышеперечис­ленные ее характеристики содержат манипуляции с собственной субъективностью, суть которой — подмена ее иной, с присвоением чужих, отсутствующих у себя самого качеств.

Искажения сознания и самосознания.Клиническая практика со всей очевидностью показывает неразделимость таких нарушений у сексуальных преступников при времен­ных состояниях. Однако у лиц с парафилиями иногда и в течение беседы обращают на себя внимание изменения мимики, моторики, расфокусированность взгляда, отрешен­ность, особенно при добросовестных попытках описать свои переживания в ситуации правонарушения.

Подобные феномены приводятся и другими исследователями. Отмечается, что се­рийные убийцы «дают подробные показания... при этом зачастую оживляются, как бы заново переживая значимые для них сексуально окрашенные ситуации» (Антонян, Ве­рещагин, Потапов, Шостакович, 1997).

Пользуясь термином К. Ясперса (1997), можно охарактеризовать данный феномен как флюктуации сознания. Следует подчеркнуть, что речь идет не об обычной истоща-

432

Сексуальные аддикции

емости у лиц с органическим поражением ЦНС, а о колебании уровня бодрствования, обусловленном другими причинами, в частности актуализацией значимых пережива­ний. Легкость дезинтеграции сознания у таких лиц прослеживалась и в анамнезе — в особенностях картины опьянения, о чем упоминается ниже. Проявлением действия та­кого же механизма представляются и иногда неосознаваемые попытки удушения в со­стоянии оргазма или полового возбуждения.

Временные состояния.Полиморфизм клинической картины таких состояний делает затруднительной их квалификацию в существующих психопатологических терминах. Однако с целью достижения первичной упорядоченности феноменов нами использова­лись критерии помрачения сознания К. Ясперса, в соответствии с которыми они были систематизированы следующим образом.

I. Нарушения восприятия

A. Дереализация, проявляющаяся в изменении чувства реальности, ощущении чуж­
дости окружающего, а также — в необычайности и странности внешнего мира. Возни­
кает субъективное впечатление неуловимого своеобразного изменения в окружающем
мире: «Все изменилось, стало неясным, размытым, как в тумане». В то же время испы­
туемые сознают, что в действительности никаких изменений в окружающем не про­
изошло. Так, один из испытуемых рассказывал, что в голове появился непонятный шум,
гул, «восприятие реальности как будто провалилось». Некоторые говорят о наступлении
«тьмы». По мере нарастания тяжести такого состояния критическое отношение к изме­
нениям восприятия нарушается, появляется ощущение истинного изменения окружаю­
щего. Однозначное отнесение описываемого феномена к расстройствам восприятия
представляется сомнительным хотя бы ввиду того, что на первом этапе менялось не
столько само восприятие окружающего, сколько отношение к этому восприятию, выра­
жавшееся в попытках интерпретации происходящего вокруг. Однако именно для дереа­
лизации характерно описание изменений словами неопределенного значения при явных
затруднениях в подборе самих слов.

Б. Состояния deja vu и jamais vu. И в этом случае отнесение феноменов к кругу обманов восприятия спорно, т. к. речь идет не о нарушении восприятия как такового, а о расстройстве соотнесенности воспринимаемого с различными отрезками времени — прошлым и будущим — с дезактуализацией текущего настоящего.

B. Аллестезии — расстройства узнавания. Для данных феноменов характерно иска­
жение узнавания, когда реальные объекты частично (форма тела, детали одежды) прини­
мались за «объекты» из фантазирования, перцепторных предвосхищений или «вещих
снов». Так, один из испытуемых утверждал, что он нападал только на женщин, уже встре­
чавшихся ему ранее «в сновидениях»: он «узнавал» их по фигуре, размерам тела, плащу.
Данный феномен нельзя однозначно квалифицировать как ложное узнавание хотя бы
потому, что нам недоступно содержание идеаторной активности, кроме как из его опи­
сания больными. Можно предположить наличие по меньшей мере двух механизмов
образования этого симптома. Во-первых, действительное соответствие указываемых
параметров, что согласуется с концепцией релизеров, запускающих поведение и опреде­
ляющих выбор жертвы. Если в обычных условиях выбор объекта, к примеру, сексуаль­
ного влечения происходит на подсознательном уровне, то здесь мы имеем дело с час­
тичным осознаванием этого процесса, возможно, вследствие изменения направленнос­
ти фокуса сознания. Во-вторых, нельзя исключить механизм проекции, т. е. случаи, когда
выпадение отдельных параметров перцептивного поля компенсируется восприятием
мнимых, исходящих из памяти испытуемого, как бы заполняющих возникшие пробелы.
В последнем случае отнесение феномена к ложным узнаваниям неоспоримо.

Клиническая картина

433

Г. Количественное изменение в виде усиления, уменьшения или полного исчезнове­ния восприятия стимулов разных модальностей: зрения, слуха (гипер- и гипоакузия), вкуса, обоняния, тактильной чувствительности, проприорецепции. Испытуемые отме­чали, что «свет лампы становился чрезвычайно ярким или, наоборот, тусклым», «стук каблучков становился чрезвычайно громким», «речь жертвы — невнятной, непонят­ной, тихой», т. е. наблюдались сенсорные гипо-, гиперестезии. По мере нарастания тяже­сти расстройств отмечаются парестезии на фоне снижения или утраты способности к различению стимулов внутри одной модальности: зрения — появление «неясных пятен, бликов» при исчезновении бокового зрения; слуха — отдаленное звучание отдельных непонятных криков, шумов при утрате дифференциации звуков; обоняния и вкуса — изменение характера переживания ощущения неприятных, отвратительных запахов, вне данного состояния сохранявших негативно-эмоциональное значение (так, в одном из наблюдений испытуемый заставлял потерпевших испражняться, размазывал собствен­ными руками каловые массы по телу жертв, в другом — ел испражнения, пил кровь, вопреки обычно свойственной ему брезгливости); нарушение болевой чувствительнос­ти вплоть до полной анестезии. Изменение восприятия по модальностям отражается на поведении испытуемых. Избирательная концентрация на стимулах определенной мо­дальности выражается в напряженном сосредоточении на виде агонии, конвульсиях, издаваемых жертвой хрипах, клокотании в горле крови. Ответная реакция появляется только на сильные раздражители (крик, собственная боль). Испытуемые на длительное время (1-2 часа) остаются рядом с трупом, меняют положение тела, разглядывают его, производят с ним различные манипуляции. Некоторые из них отмечают, что при прикос­новении к жертвам (тело, колготки и т. д.) впечатление нереальности, как правило, исче­зает. Часто в это время испытуемые также затрудняются в определении, жива жертва или мертва, и в ряде случаев только прикосновение к трупу дает понимание факта смерти.

II. Нарушения ориентировки

А. В пространстве, имевшие различную степень дезориентировки — от полной до частичной. Способность ориентироваться в пространстве связана с глубиной расстрой­ства сознания, иногда распространяется на всю обстановку, иногда колеблется в процес­се реализации парафильного акта. Так, один из испытуемых, совершив серию агрессив­ных действий с потерпевшей, внезапно спросил у нее: «Где я? Кто ты, что здесь дела­ешь?» При этом внешний виду него был растерянный, недоуменный, непонимающий. Другой испытуемый, опять же после серии агрессивных актов, вышел из квартиры пол­ностью обнаженным, растерянным, оглушенным, не мог ответить ни на один вопрос относительно его местонахождения. Отмечается сужение субъективного пространства с фиксированностью на дороге, тропе или жертве. При анализе материалов уголовных дел, показаний испытуемых видно, что у них меняется способ ориентировки, он уподоб­ляется женскому, т. е. с установкой не на расстояние, направление сторон света, а на материальные объекты. Нельзя категорично утверждать, что этот феномен появляется только в состоянии расстроенного сознания, поскольку не исключено, что это свой­ственно испытуемым изначально в силу иной организации мозговой деятельности.

Б. Во времени — изменение скорости течения времени, когда возникает субъектив­ное ощущение ускорения, замедления или остановки времени. Так, некоторые испыту­емые не могли точно сказать, какое время они пребывали в «том» состоянии, называли промежутки времени либо слишком краткие, либо, наоборот, чрезмерно длительные, не совпадавшие с объективными данными, показаниями свидетелей. Примечательно, что подобные нарушения скорости течения времени встречаются и вне клинически очер­ченных нарушений сознания. Для них характерны высказывания типа: «Дни мелькают

434

Сексуальные аддикции

как в календаре», или, напротив: «День течет, как один год». Описано возникновение подобных ощущений в период гипнотического сеанса, при интенсивных эмоциональ­ных переживаниях. При глубоких помрачениях сознания дезориентировка во времени носит иной характер, в воспоминаниях сохраняется ощущение «внезапности», «выклю­чения», мгновенности случившегося. Так, многие испытуемые, сообщая о своих ощу­щениях времени, употребляли довольно однотипные фразы: «Я выключился», «...про­валился», «Сколько прошло времени — не знаю», ждали показаний потерпевших.

В. В собственной личности — от состояния отчуждения (соматического, психиче­ского) до полной утраты представлений о себе. Данные психопатологические феномены можно рассматривать как деперсонализационные. В одних случаях они относятся к ве­дущим психопатологическим образованиям, в других — лишь эпизод между автомати­зированными действиями, появляются в начале приступа или после его окончания. К этой группе феноменов можно отнести и упомянутое выше ощущение нереальности или сомнения в реальности собственного поведения при реализации парафильного акта. Соматопсихическая деперсонализация выражается в ощущениях «неловкости» в теле, «мышечного оцепенения», «скованности» или «легкости», увеличения или уменьше­ния скорости собственных движений. В последующем появляется аутопсихическая де­персонализация в виде «раздвоения «Я», распространяющаяся на речевые и двигатель­ные акты. Прежнее «Я» лишается своих чувств, свободных действий, произвольных воспоминаний. Действия приобретают насильственный характер, отмечаются отстра­ненность, сосредоточенность на процессе активности. Некоторые испытуемые чувству­ют вторжение посторонней силы, противодействующей свободным актам. По мере на­растания глубины расстроенного сознания они начинают как бы видеть себя и жертву со стороны, «как в кино», «наблюдать» собственные непривычно четкие, целенаправлен­ные действия, измененный внешний вид, застывший взгляд, маскообразное лицо. В дру­гих случаях «зрительно» воспроизводятся только действия с жертвой. Состояние отчуж­денности сохраняется у испытуемых и в дальнейшем, что видно из их поведения, описа­ния собственных ощущений («объективная», от третьего лица, манера изложения; восприятие случившегося как абсолютно чуждого его личности; чувство, что это был «тяжелый сон», «фильм ужасов»).

III. Анализ мышления испытуемых проводится по показаниям потерпевших, указы­вающих на «странные высказывания», «напряженную молчаливость». Чаще всего ис­пытуемые действуют безмолвно. Некоторые из потерпевших даже не могли понять, что с ними собираются сделать — ограбить, изнасиловать или убить. На вопросы потерпев­ших или свидетелей испытуемые отвечают невпопад, бессвязно, без осмысления вопро­сов. Они поясняют, что «не понимают, как все это произошло», голова работала «непри­вычно ясно» или, наоборот, они ощущали необычайный гул, шум, мешающий сосредо­точиться, «ни о чем не думалось», «тело работало отдельно от мыслей». В других случаях они поясняют, что в голове не было никаких мыслей, например, относительно убийства, было только желание прикоснуться, после чего возникало «непонятное оцепенение».

Таким образом, с учетом вербального и невербального поведения, самоотчетов испытуемых можно предположить, что у индивидуумов наблюдаются расстройства ас­социативной сферы, причем в одних случаях мышление замедлено, заторможено, в дру­гих — бессвязно. Основной феномен, указывающий на глубину расстройства созна­ния, — автоматизированные действия. Можно выделить речевые и моторные автома­тизмы. При первых вербальное общение с жертвой обедняется, сокращается до отрывочных приказов, команд, употребляются только глаголы. Отмечается изменение модуляции голоса в виде монотонности фраз. В других случаях проявлений тех же авто-

Клиническая картина

435

матизмов наблюдается стереотипность высказываний, их непроизвольное повторение (персеверации).

Моторные автоматизмы присутствуют в двух формах: 1) стереотипные поведенче­ские паттерны, характеризующиеся деструктивными действиями, направленными на себя или на жертву. Они отличаются нарастанием клишированности с каждым последующим актом, приобретением все большей целенаправленности и отточенности, автоматизи-рованности движений; 2) фрагментация поведения, когда хаотическое психомоторное возбуждение чередуется с внешне упорядоченным поведением. Испытуемые произво­дят впечатление выпивших, бросается в глаза их растерянность, наблюдается диспраксия.

IV. Расстройства памяти, возникающие при состояниях измененного сознания, можно разделить на три типа:

1) гипермнезия в виде восстановления в памяти мелких эмоционально значимых деталей, особенно — воспоминаний облика жертвы, подробностей ее одежды, пове­дения;

2) «диссоциативная» амнезия, когда представление о ранее пережитом живо вспо­минается, наблюдается наряду с невозможностью припоминания своих действий или переживаний в данной ситуации. Или в другом случае — чередование возможности и невозможности вспомнить их после совершения преступления, что подтверждается ма­териалами уголовных дел, где показания испытуемых носили «мерцающий» характер. Согласно МКБ-10, основной признак диссоциативной амнезии — потеря памяти на не­давние эмоционально значимые события, общий признак — невозможность вспомнить события в состоянии бодрствования, т. е. речь идет о памяти, связанной с разными со­стояниями сознания;

3) собственно амнезия, выявляющаяся обычно после фазы сна, когда испытуемые лишь по чувству слабости, недомогания, разбитости предполагают, что с ними что-то произошло (тотальная амнезия). В ряде случаев при вербальном контакте с испытуемы­ми отмечались нарушения памяти в виде неравномерности воспоминаний, неточности, смещения по времени, «провалов» памяти (парциальная амнезия). Для последнего рас­стройства памяти характерны более отчетливые показания при первых допросах. Невер­бальное поведение при этих видах амнезий характеризуется растерянностью, недоумен-ностью.

По длительности отмечается амнезия двух видов — селективная и локализованная.

В зависимости от клинической картины вегетативных нарушений, сочетающихся с эмоциональными расстройствами (изменения телесных и висцеральных ощущений, возбуждение, выраженный тремор, субъективные ощущения «тряски» с усилением потоотделения, тахикардией, жаждой, одышкой, чувством страха, голода, последующим сном), в одних случаях можно было говорить о преобладании симпатоадреналовых фе­номенов, в других — парасимпатических, однако чаще всего наблюдалась смешанная симптоматика. Из показаний потерпевших, оценивавших внешний вид нападавших (со­стояние зрачков, неестественный блеск глаз, взгляд, как у наркомана — «застывший, мутный»; влажность, сухость, сальность кожных покровов; тяжелое дыхание, обильная слюна, дрожь рук, всего тела и т. д.), также видна включенность вегетативной сферы.

Таким образом, с учетом разнообразной клинической картины, преобладания од­них психопатологических феноменов над другими или параллельного их течения можно говорить о нескольких видах расстроенного сознания в период реализации парафильно-го акта. Всего выделено пять типов таких состояний измененного сознания.

1. Нарушения сознания, которые по клиническим характеристикам можно отнести к «особым состояниям сознания» по М. О. Гуревичу (1936). К ним автор причисляет

436

Сексуальные аддикции

расстройства «без генерализованных тотальных нарушений сознания, не сопровождаю­щиеся амнезией и проявляющиеся в эндогенных изменениях со стороны восприятия (дезинтеграция психосенсорного синтеза), а также мышления и эффективности». Лаку­нарность расстройств при особых состояниях выражается не только в отсутствии амне­зии, но и в том, что по окончании приступа испытуемые критически относятся к пережи­тому. Критерии данного типа расстройств таковы: дереализация; частичная дезориенти­ровка в пространстве (пространственная «ограниченность») и времени (нарушение скорости течения); нарушения мышления (заторможенность, замедление); аффектив­ные нарушения (тоскливая депрессия). Для этих состояний характерно отсутствие рече­вых, двигательных автоматизмов, амнезии. В физическом и психическом статусе испы­туемого после состояния измененного сознания отмечается улучшение самочувствия. Длительность расстройств достигает 2-3 часов.

2. Диссоциативные расстройства сознания в виде трансов. Клиническая характе­ристика этого типа расстройств дана в МКБ-10. Критерии данного типа расстройств сле­дующие: изменения восприятия в виде нарушений узнавания, аллестезий; дезориенти­ровка в пространстве и времени; перцепторные предвосхищения, воспоминания; дезо­риентировка в собственной личности (деперсонализация) — соматопсихическая и аутопсихическая (раздвоение «Я», чуждость собственных действий, воспоминаний, воли, мыслей, утрата произвольности, ощущения управления некоей силой, состояние зрите­ля); нарушения мышления (слабость суждений, невозможность суждений); речевые автоматизмы (изменение модуляции, монотонность, металлический оттенок голоса, за­ученный характер высказываний, стереотипный набор повторяющихся фраз и т. д.); дви­гательные автоматизмы (стереотипные целенаправленные, отточенные агрессивные действия); расстройства памяти (гипермнезии, диссоциативная амнезия). Психическое и физическое состояние после транса характеризуется улучшением самочувствия. Дли­тельность расстройств достигает 4-5 часов.

3. Состояния расстроенного сознания с преобладанием диэнцефальной симптома­тики. Клиническая картина данного типа расстройств характеризуется сочетанием психо­патологических феноменов в виде психосенсорных, аффективных нарушений с диэнце-фальными пароксизмами. Критериями диагностики подобных состояний: изменения вос­приятия (аллестезий); соматопсихическая и аутопсихическая деперсонализация (утрата произвольности); речевые и двигательные автоматизмы; аффективные расстройства; ди-энцефальные расстройства (симпатоадреналовые, парасимпатические, смешанные паро­ксизмы); расстройства памяти (собственно амнезия, селективная). Психическое и физи­ческое состояние в дальнейшем характеризуется слабостью, резкой усталостью, нередко наступает сон. Длительность состояния составляет от нескольких минут до 1 часа.

4. Состояния нарушенного сознания в виде сумеречных расстройств. Согласно МКБ-10, они внесены в рубрику диссоциативных расстройств. Возникают остро под влиянием алкоголя, психотравмы или других отрицательных воздействий. Критериями данной ква­лификации являются: выраженные нарушения восприятия; полная дезориентировка в пространстве и во времени (состояние «выключенности»); полная дезориентировка в собственной личности; нарушения мышления (бессвязность); речевые автоматизмы или отсутствие речи; двигательные автоматизмы (стереотипные агрессивные целенаправ­ленные и отточенные действия или хаотическое моторное возбуждение); аффективные расстройства витального характера; расстройства памяти (собственно амнезия —лока­лизованная, антероградная, ретроградная). Психическое и физическое состояние в даль­нейшем характеризуется слабостью, часто заканчивается сном. Длительность состоя­ния — от 30 минут до 1,5-2 часов.

Клиническая картина

437

5. Аффективно суженные расстройства сознания характеризуются пароксизмаль-ными аффективными и вегетососудистыми нарушениями в сочетании с другими психо­патологическими феноменами, реже — с расстройствами восприятия (притупление, обострение) на фоне общей сохранности личности. Анализ структуры этих пароксиз­мов и субъективных переживаний испытуемых затруднен возникающей при этом состо­янии амнезией, носящей селективный, реже — локализованный характер. Электроэнце­фалографические исследования указывают на пароксизмальную активность в височных долях, преимущественно слева. Клиническая картина сходна с проявлениями височной эпилепсии. К критериям данного типа относятся: частичная дезориентировка в простран­стве и во времени или состояние «выключенное™»; соматопсихическая и аутопсихи-ческая деперсонализация (утрата произвольности); нарушения мышления (слабость суждений, вплоть до остановки ассоциативных процессов); речевые автоматизмы — двигательные автоматизмы — аффективные нарушения витального характера (дисфо­рия, тревога, тоска, ужас, страх); расстройства памяти (селективная амнезия, локализо­ванная амнезия). Психическое и физическое состояние характеризуется в дальнейшем слабостью, нередко заканчивается сном. Длительность состояния — от 20-30 минут до 1 часа.

Психопатологический подход к нарушениям аффективного компонента половой идентичности позволяет выделить расстройства импрессивного, субъективного и экс­прессивного аспектов.

Нарушения импрессивного аспекта выражаются в нарушении распознавания эмоцио­нального состояния других людей, прежде всего — жертвы в ситуации преступления.

Клинически это может проявляться в утверждениях испытуемых, что жертва сама хотела сексуального контакта, провоцировала его. Однако в большинстве случаев речь идет о том, что, во-первых, можно объективно констатировать, что поведение жертвы не влияло на поведение преступника; во-вторых, сами испытуемые затрудняются в квали­фикации эмоциональных переживаний жертвы. Среди обследованных можно выделить три группы: 1) лица с общей эмоциональной дефицитарностью, когда нарушены и распо­знавание эмоций, и ответ по типу снижения; 2) лица с нарушением эмоционального ответа, когда на демонстрацию отрицательных эмоций жертвы испытуемые отвечали положительными по знаку, что характерно для лиц с парафилиями в большей степени, чем для насильников; 3) лица с нарушениями эмпатии (сочетание нарушения распозна­вания эмоций и ответа, хотя диагностика первого часто затруднительна) только в период реализации аномального влечения. Подобное исчезновение эмпатии может иметь мес­то также в состоянии алкогольного опьянения и зеркально противоречить обычной эм-патичности.

Хорошим предиктором изменения эмпатичности служит поведение в состоянии опьянения. В большинстве случаев можно говорить о сходстве картины опьянения с поведением при реализации парафильного влечения в трезвом состоянии.

Нарушения субъективного аспекта проявляются в следующих особенностях: 1) пре­обладание смешанных (сплав отрицательных с положительными) переживаний до и в период реализации парафильного акта, что в большинстве случаев сменяется однознач­ным эмоциональным состоянием (астено-депрессивным или эйфорическим) после ре­ализации; 2) несовпадение субъективных переживаний на фоне отрицательных эмоций с вегетативной основой (семяизвержение с отсутствием разрядки, с тревогой, страхом; сексуальное возбуждение с отсутствием эрекции); 3) высокий удельный вес витальных, протопатических эмоций (страх, ярость) при редукции тонких, дифференцированных эмоциональных проявлений (жалость, сочувствие).

438

Сексуальные аддикции

Наряду с вышеупомянутыми особенностями наблюдаются варианты более простых случаев, когда по клинической картине можно выделить следующие формы: 1) присту­пы сильнейшей раздражительности, доходящей до ярости, с чувством тоски, злобы; по­добные состояния возникают аутохтонно, предваряя парафильный акт или сопровождая его, иногда длятся и после случившегося; 2) состояния экстаза с ощущением могуще­ства, «сверхчеловека», познания «чего-то великого» или преодоления себя («Я смог это сделать»), появляющиеся обычно после завершения парафильного акта.

Подобные состояния представляются тесно связанными с нарушениями идентич­ности, поскольку клинически отражают как ощущения дезинтеграции, утраты целостно­сти, противоречивости переживаний до парафильных действий, так и своеобразное вре­менное «восстановление» этой целостности, «скрепляемой» силой аффекта после реа­лизации.

Нарушения экспрессивного аспекта заметны в особенностях невербального пове­дения. При клиническом осмотре у некоторых испытуемых при описании своих пережи­ваний отмечаются стереотипии поз (трясение, мотание головой, телом), жестов (трение ладоней, манипуляции кистями, судорожное сжатие рук), высокая интенсивность аутог-румминга, что расценивается как проявления смещенной активности. Из показаний жертв иногда удается получить информацию о своеобразии невербального поведения испыту­емых и при деликте. Другое проявление нарушений этого аспекта — алекситимия. При­чем наряду с ее классической картиной наблюдаются состояния, которые правильнее было бы охарактеризовать как алекситимоподобные. Их основное отличие — патологи­ческое фантазирование у лиц с парафилиями. Кроме этого, можно говорить о двух раз­ных вариантах подобных расстройств. Во-первых, снижение способности к вербализа­ции своих эмоциональных переживаний и телесных ощущений распространяется только на период реализации аномального сексуального влечения или на описание периода перед реализацией. Период после реализации в большинстве случаев описывается зна­чительно подробнее, особенно если речь идет о выраженном аффективном состоянии «приподнятости» или, наоборот, подавленности с идеями самообвинения. Во-вторых, возможен и обратный вариант, когда наиболее подробное описание касается в основ­ном переживаний, связанных с аномальным сексуальным влечением, в то время как вербализация переживаний обыденной жизни весьма скудна. Вышеизложенное вкупе с особенностями невербального поведения (изменение мимики, моторики, расфокуси-рованность взгляда, отрешенность) позволяют высказать предположение о том, что в основе таких состояний лежат флюктуации сознания. Есть данные, что алекситимия от­рицательно коррелируете возможностью планировать и контролировать свои действия и связана с ангедонией.

К нарушениям этого же плана относится и такая особенность невербального пове­дения, как внешняя фемининность, усиливающаяся в стрессовой ситуации и проявляю­щаяся в преобладании мимики и поз над жестами, что считается более характерным для женщин. Представляется сходной роль особенностей невербального поведения в ком­муникации; эти нарушения затрудняют распознавание эмоций другими людьми, в том числе жертвами, что снижает возможности регуляции поведения.

Из нарушений пространственного аспекта идентичности можно отметить: I) кон­версионные расстройства, проявляющиеся в отчуждении различных областей тела и функций; 2) снижение способности отличия внешнего пространства от внутреннего: фантазий от реальности, субьекта от обьекта.

Нарушения временного аспекта идентичности представлены в изменении соотне­сенности переживаний с временными периодами. Клинически это выражается в появ-

Клиническая картина

439

лении феноменов перцепторного предвосхищения и перцепторных воспоминаний. В не­которых случаях их возникновение однозначно связано только с местом преступления, т. е. восприятие территории как бы запускает воспроизведение всех связанных с ней пере­живаний. Перцепторные воспоминания порой приносят большую разрядку, чем сами агрессивные действия, они возвращают испытуемым чувство реальности по отноше­нию к преступлению. Перцепторные предвосхищения выражаются в уверенности испы­туемых в том, что они как будто бы «предвидели» настоящие события в деталях: путь, местность, внешний вид жертвы, одежду, предполагаемые с нею (ним) действия. Некото­рые испытуемые утверждают, что «все события, имевшие место в предвосхищениях, как бы повторяются» (копируется внешний вид жертвы, действия и т. п.) и что все это «было предопределено». Аналогом перцепторных предвосхищений можно считать и «вещие» сны.

Дистония—синтония