Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике

Больные алкоголизмом при обращении в наркологическую (или психиатрическую) клинику обычно стремятся смягчить представление врача о тяжести своего недуга. Па­циенты приуменьшают частоту употребления алкоголя и дозы принимаемых спиртных напитков, игнорируют психическую зависимость от алкоголя, пытаются объяснить сис­тематические выпивки влиянием ситуационных факторов и необходимостью «снять стресс». Это может объясняться наличием своего рода психологической защиты лично­сти от осознавания болезни либо отсутствием установки на лечение и воздержание от приема алкоголя. В тех же случаях, когда больные алкоголизмом обращаются за помо­щью в клиники общего профиля в связи с соматическими нарушениями, злоупотребле­ние алкоголем, как правило, полностью скрывается.

Достоверность анамнеза не всегда повышается при получении т. н. «объективных данных» от родственников больных. Это объясняется многими причинами. В ряде слу­чаев родственники не располагают достоверной информацией, иногда бывают некри­тичны к злоупотреблению алкоголем их близкими в связи с высоким уровнем терпимо­сти некоторых социокультурных групп населения к потреблению спиртного (особенно если сами родственники страдают алкоголизмом). Иногда члены семьи стыдятся суще­ствующей у пациента привычки к выпивке и поэтому пытаются ее скрыть.

По данным международной статистики, висцеральные проявления злоупотребле­ния алкоголем обнаруживаются у каждого десятого пациента общей клинической сети (Мухин и др., 2001). Это позволяет считать, что не менее 10% пациентов относится к группе риска развития осложнений основного заболевания или возникновения острых алкогольных расстройств, и своевременное распознавание злоупотребления алкоголем имеет большое значение.

Выявление тех или иных признаков злоупотребления алкоголем позволяет предпола­гать наличие у больного алкоголизма. Однако диагноз последнего может быть установ­лен только специалистом. Поэтому врачи общей практики вправе констатировать в ме­дицинских документах (или предполагать) лишь злоупотребление алкоголем, но не алко­голизм как болезнь.

Необходимость выявления различных форм злоупотребления алкоголем специали­стами в области внутренних болезней и врачами других специальностей определяется следующими основными причинами. Во-первых, определение истинной причины вис­церальных поражений позволяет назначать больному этиопатогенетически обоснован­ное лечение. Во-вторых, констатация злоупотребления алкоголем позволяет проводить верную тактику ведения пациента в стационаре и предотвращать внутрибольничный прием спиртных напитков. Предотвращение употребления спиртных напитков, в свою

Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике                      227

очередь, позволяет избежать токсических реакций, обусловленных взаимодействием алкоголя и лекарственных препаратов. Кроме того, это дает возможность консультации пациента психиатром или наркологом с целью проведения специального лечения. В-третьих, своевременное выявление злоупотребления алкоголем позволяет предотвра­тить развитие у пациента алкогольного делирия и других метал ко гольных расстройств, представляющих угрозу для его здоровья и жизни.

Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике основы­вается на следующих принципах: 1) оценка общего соматоневрологического состояния больных; 2) оценка общего психического состояния больных; 3) выявление «сигналь­ных» синдромов соматических, неврологических и психических нарушений; 4) лабора­торная и инструментальная диагностика.

На привычное злоупотребление алкоголем у пациентов клиники общего профиля может указывать характерная гиперемия кожных покровов, особенно на лице (fades alcoholica) и на груди (trigonum alcoholicum). Повышенная потливость у больного, не страдающего простудой или другими лихорадочными заболеваниями, также может быть признаком похмельного состояния.

Дифференциальную диагностику алкоголизма необходимо проводить во всех слу­чаях выявления гепатомегалии и тем более гепатоспленомегалии, особенно если заболе­вание печени не служило поводом для обращения больного в клинику. Ни один из кли-нико-морфологических вариантов алкогольного поражения печени не специфичен для алкоголизма, но сочетание гепатомегалии и повышения сывороточной активности ACT. АЛТ и ГГТ с другими клиническими и лабораторными симптомами может с высокой вероятностью указывать на алкогольную природу болезни.

Косвенным указанием на систематическое злоупотребление алкоголем служат раз­личные поражения органов пищеварения, в первую очередь желудка и поджелудочной железы.

К характерным стигмам злоупотребления алкоголем относятся множественные по­ражения железистых тканей. Прежде всего, это атрофия тестикул с развитием гинекома­стии и других признаков феминизации и поражение околоушных желез с развитием картины гигантского паротита («лицо хомячка»).

Проявлениями синдрома отмены алкоголя могут служить артериальная гипертен-зия и тахикардия, особенно у молодых пациентов и больных среднего возраста, не стра­дающих гипертонической болезнью. Признаком алкогольного происхождения гемоди-намических нарушений служит их самопроизвольное (без лекарственной коррекции) исчезновение.

Нарушения сна и обращение к лечащему врачу с просьбой о назначении снотвор­ных средств, особенно у больных молодого и среднего возраста, может косвенно указы­вать на систематическое употребление алкоголя (как, впрочем, и неалкогольных ПАЕ}).

Существенное подспорье в распознавании диссимулируемого злоупотребления ал­коголем в общей клинической практике — обнаружение когнитивных расстройств (в пер­вую очередь нарушения запоминания) у пациентов, не достигших пожилого возраста.

Злоупотребление алкоголем позволяет заподозрить обусловленные алкогольной полиневропатией нарушения чувствительности или боли в ногах, особенно в дисталь-ных отделах (в икроножной области и стопах). Нередко у больных выявляются атактиче-ские расстройства в виде нарушения походки, в основе которых могут лежать как моз­жечковая дисфункция, так и расстройства чувствительности.

Диагноз становится практически безошибочным при возникновении судорожного припадка (если больной не страдает эпилепсией) или острого делириозного помрачения

228

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

сознания, особенно если эти состояния проявились на 2-3-й день после поступления больного в клинику.

Лечение алкоголизма

Лечение алкоголизма включает следующие основные направления:

1) коррекция острых (в том числе угрожающих жизни) состояний, вызванных зло­употреблением алкоголем;

2) воздействие на алкогольную зависимость с целью достижения ремиссии или уменьшения потребления алкоголя;

3) коррекция висцеральных, соматических и неврологических последствий злоупо­требления алкоголем.

На первом этапе лечения купируются острые алкогольные расстройства и неотлож­ные соматоневрологические нарушения. После нормализации состояния больных пред­принимается лечение собственно аддиктивных расстройств и хронических проявлений алкогольной болезни.