Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом

Типичными ошибками лечения острых алкогольных расстройств, которые могут привести к утяжелению состояния больных, являются следующие врачебные решения: I) введение препаратов глюкозы без предварительного парентерального введения тиа­мина (витамина В_:); 2) нарушение принципа очередное! и лечебных мероприятий; 3) не­обоснованное назначение лекарственных препаратов, обладающих выраженной холи-нолитической активностью.

Как уже указывалось, метаболизм углеводов осуществляется с участием ТПФ-зави-симых ферментов, поэтому введение препаратов глюкозы с целью детоксикации без предварительного назначения тиамина снижает общее содержание этого витамина в организме (которое у лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, и без того невелико). Резкое уменьшение мозгового пула тиамина может прямо провоцировать развитие алкогольного делирия и (при неблагоприятном течении металкогольного це­ребрального процесса) острой алкогольной энцефалопатии.

Нарушение охарактеризованного выше «принципа очередности» в назначении раз­личных лекарственных средств также может приводить к утяжелению состояния боль­ных, а неадекватная капельная инфузия - к отекам жизненно важных органов и другим опасным осложнениям.

К числу грубых врачебных ошибок относится назначение больным алкоголизмом (особенно пациентам с большой длительностью злоупотребления алкоголем, выражен-

Лечение алкоголизма

239

ным соматоневрологическим отягощением и высоким риском развития делирия) в пе­риод острой отмены алкоголя препаратов-холинолитиков.

Если назначение нейролептиков с антихолинергическими свойствами может опре­деляться теми или иными показаниями, то клинических показаний для применения три-циклических антидепрессантов или антигистаминных средств при алкогольном абсти­нентном синдроме практически не бывает. Несмотря на это, назначение больным с остры­ми алкогольными расстройствами трициклических антидепрессантов и таких препаратов, как прометазин (пипольфен) и дифенгидрамин (димедрол) с седативной целью нередко, к сожалению, встречается не только в клиниках общего профиля, но и в психиатрической (наркологической)практике

Противорецидивная терапия

По миновании острых алкогольных расстройств, способных создавать непосредствен­ную угрозу жизни и здоровью больных, при наличии мотивации к дальнейшему лече­нию предпринимаются меры превентивной терапии, направленной на достижение ре­миссии алкоголизма и предупреждение рецидивов. Лечебные меры могут носить лекар­ственный и нелекарственный характер.

Дисульфирам (тетурам, антабус) является классическим препаратом, предназна­ченным для лечения алкоголизма, и относится к средствам аверсшной терапии, на­правленной на формирование отвращения к алкоголю. В США препараты, содержащие дисульфирам, принимают, по приблизительным оценкам, от 150 000 до 200 000 человек (Brust, 2004).

Как уже указывалось выше, метаболизм этанола происходит с участием трех основ­ных ферментативных систем: каталазы, микросомальных ферментов печени и системы дегидрогеназ. С участием последних окисление алкоголя протекает в две стадии:

Этанол -> уксусный альдегид (ацетальдегид) -> уксусная кислота (ацетат).

Катализатор первой реакции — алкогольдегидрогеназа (АДГ), катализатор второй — ацетальдегиддегидрогеназа (АДДГ). Дисульфирам подавляет активность АДДГ, что при­водит к замедлению превращения уксусного альдегида в уксусную кислоту. Ингибиру-ющее действие последнего на вторую стадию окисления этанола способствует накопле­нию в организме уксусного альдегида со свойственными ему токсическими эффекта­ми, что приводит к ряду физиологических последствий и вызывает совокупность неприятных ощущений у больных алкоголизмом.

Субъективные проявления и клинические симптомы дисульфирам-алкогольной ре­акции («ацет&чьдегидного синдрома») развиваются через 5-Ю мин после употребления спиртных напитков на фоне приема препарата. Эти симптомы таковы: артериальная гипертензия; тахикардия; затруднение дыхания; тошнота и рвота; покраснение кожных покровов; боли в области сердца; сердцебиение; пульсирующая головная боль и шум в голове; ощущение жара; слабость; сонливость; головокружение; потливость; наруше­ние четкости зрения; эмоциональное напряжение; страх смерти.

При тяжелом течении дисульфирам-алкогольной реакции артериальная гипертензия может сменяться значительным снижением артериального давления. Главный недостаток данного метода лечения — высокий риск развития сосудистых катастроф и других опас­ных осложнений дисульфирам-алкогольной реакции; среди этих осложнений выделим следующие: упадок сердечной деятельности; аритмия; стенокардия и острый инфаркт миокарда; отек легких; внутричерепное кровотечение; судорожные синдромы; острый токсический психоз; обострение эндогенных и экзогенно-органических психозов.

240

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Даже вне взаимодействия с алкоголем дисульфирам проявляет гепатотоксическое действие и способен спровоцировать острый токсический гепатит. Препарат вызывает обострение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, тромбофлеби­та и других внутренних болезней.

Повышенный риск осложнений терапии, формирующий широкий круг противопо­казаний к назначению дисульфирама, и его сравнительно невысокая клиническая эффек­тивность ограничивают применение данного препарата в наркологической практике.

Сходное с дисульфирамом, но более мягкое фармакологическое действие проявляет цианамид (колме). Цианамид менее токсичен, чем дисульфирам. Считается, что его вза­имодействие с этанолом сопровождается меньшим риском опасных осложнений, чем дисульфирам-алкогольная реакция. Другой аналог дисульфирама — кальция карбамид, используемый в комплексном лечении алкоголизма в C1JJA и Канаде.

Фармакологические эффекты, обладающие определенным сходством с действием дисульфирама, оказывают метронидазол (трихопол) и левам изол (декарис). Аверсивное действие метронидазола и левамизола выражено слабее, чем у дисульфирама, а общая эффективность лечения алкоголизма этими препаратами невелика.

Антагонисты опиоидныхрецепторов. Один из наиболее часто используемых под­ходов к противорецидивной терапии алкоголизма — лечение налтрексоном. Под влия­нием наптрексона позитивные эффекты, вызываемые употреблением спиртных напит­ков, ослабляются. Благодаря этому снижается положительное подкрепляющее действие алкоголя и уменьшается влечение к нему. Исследования оценки эффективности налтрек-сона в лечении алкоголизма имеют противоречивые результаты. В ходе двух двойных слепых исследований налтрексон демонстрировал более высокие, чем плацебо, показа­тели уменьшения частоты употребления алкоголя и увеличения продолжительности пе­риодов воздержания (O'Malley eta!., 1992; Volpicelli et al., 1992). Другие исследования показали отсутствие принципиальных различий между налтрексоном и плацебо в про­тивоалкогольной терапии (McCauletal., 1997; Litten, Allen, 1998).

Один из наиболее авторитетных специалистов по алкоголизму, R. F. Anton (1999) считает налтрексон эффективным препаратом для мотивированных на лечение больных алкоголиз­мом без признаков тяжелой зависимости и достаточным уровнем социальной адаптации.

Собственный клинический опыт авторов настоящей главы показывает, что длительный прием наптрексона пациентами, страдающими алкоголизмом с безремиссионным типом те­чения, в ряде случаев позволяет добиться значительного снижения потребления алкоголя.

Наряду с налтрексоном в лечении алкоголизма используется близкий к нему по фармакологическим свойствам, но обладающий менее выраженным гепатотоксическим действием налмефен.

Акампросат. Противорецидивная терапия с применением акампросата относится к наиболее новым методам лечения алкоголизм и имеет непродолжительную историю. Акампросат — препарат синтетического происхождения, обладает структурным сход­ством с ГАМК и является антагонистом NMDA-рецепторов. Предполагается, что фар­макологические эффекты акампросата обусловлены его ГАМКергическим и антиглута-матергическим действием, а также угнетающим влиянием на вольтаж-зависимые каль­циевые каналы (Johnson, Ait-Daoud, 2000).

В эксперименте с использованием лабораторных животных показано снижение упо­требления алкоголя под действием акампросата без существенного влияния на потреб­ление воды и пищи. Кроме того, выявлено ослабление рефлекторных реакций на этанол у животных с экспериментально обусловленной алкогольной зависимостью (Wilde. Wagstaff, 1997).

Лечение алкоголизма

241

Клинические исследования, проведенные в 11 европейских странах с участием 4500 больных алкоголизмом, показали значительные преимущества препарата по сравне­нию с плацебо на основе анализа таких показателей, как степень завершенности лечебных программ, средняя продолжительность периода между началом лечения и первым упо­треблением алкоголя, общая длительность периода трезвости (Mason, Ownby, 2000).

Общая клиническая эффективность акампросата как средства противоалкогольной терапии выше, чем дисульфирама и налтрексона (Brust, 2004).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. В лечении алкоголизма антидепрессанты данной категории в первую очередь применяются в отношении пациен­тов, у которых алкогольная зависимость сочетается с аффективными расстройствами. В основе данного подхода лежит представление о дисфорических состояниях у наркологиче­ских больных и вторичных формах влечения к ПАВ (в том числе к алкоголю) как о серото-нинергической дисфункции (Рохлина, Козлов, 2001; Gerra et al., 1995; Schmidt, 1997).

Результаты многочисленных исследований клинической эффективности флуоксети-на, сертралина, пароксетина, циталопрама и других селективных ингибиторов обратно­го захвата серотонина (СИОЗС) в лечении алкоголизма имеют противоречивый харак­тер. Отмечено, что систематический прием некоторых СИОЗС мотивированными к ле­чению больными приводит к уменьшению потребления алкоголя на 10-20% (Naranjo et al., 1990; Gorelick, Pardes, 1992), однако принципиальные возможности эффективного влияния препаратов данной группы на тяжелые формы алкоголизма подвергаются со­мнению (Johnson, Ait-Daoud, 2000).

Комбинированная терапия. Комбинированная терапия приобретает особое значе­ние при лечении неблагоприятных форм алкоголизма, а также алкогольной зависимос­ти, коморбидной с психическими заболеваниями. В некоторых случаях полного (дости­жение продолжительной ремиссии) или частичного (уменьшение потребления алкого­ля) эффекта удается достичь при одновременном назначении больным налтрексона и акампросата.

При наличии сопутствующих пограничных психических нарушений в схемы лече­ния вводятся психотропные средства: нейролептики, антидепрессанты, противосудорож-ные препараты (в качестве средств нормотимической терапии), а также транквилизаторы.

Комбинированная терапия алкоголизма требует тщательного лабораторного конт­роля функции печени в связи с возможной суммацией гепатотоксических эффектов применяемых в лечебных схемах лекарственных средств.

Нелекарственные методы лечения алкоголизма. Большую роль в системе лечения алкоголизма играет психотерапия. Необходимость использования психотерапевтических подходов определяется тем, что первичные формы влечения к алкоголю (как и к любым другим ПАВ) представляют собой фармакорезистентный психопатологический фено­мен и плохо поддается лекарственному воздействию. Методы психотерапии в лечении алкоголизма достаточно разнообразны. В качестве одного из эффективных подходов рассматривается когнитивно-поведенческая терапия (Менделевич, 2005).

Методы психотерапии служат полезным дополнением медикаментозного лечения алкогольной зависимости. В некоторых случаях продолжительное воздержание от алкого­ля достигается исключительно нелекарственными способами. Если в наркологической или психиатрической клинике психотерапия проводится с участием психологов или врачей-психотерапевтов, необходимо, чтобы их работа с пациентом не приходила в противоречие с психологическими установками, формируемыми у пациента лечащим врачом.

Для российской наркологии характерно широкое использование специальных пси­хотерапевтических плацебо-процедур, ориентирующих больных на фиксированные сроки

242

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

(обычно от одного года до нескольких лет) воздержания от алкоголя. Недостатки этой стратегии определяются отсутствием научной основы используемых методик, их неред­кой профанацией (во многих случаях проводимые плацебо-процедуры имеют низкий терапевтический потенциал), а также юридической уязвимостью подобных методов ле­чения. Необходимо также отметить, что противоалкогольные процедуры часто прово­дятся врачами, не имеющими психиатрической или наркологической квалификации.

В. Д. Менделевич (2005), оценивая практику активного применения плацебо-про­цедур в лечении алкоголизма и других болезней аддиктивного круга, справедливо указы­вает на опасность превращения наркологии в «кодирологию».

ЛечеЛе алкоголизма с применением кетамина. Особое место в системе лечения алкоголизма занимают специальные методики, основанные на использовании кетами­на. Приоритетные разработки в этом направлении и обширный опыт клинического при­менения метода принадлежат Е. М. Крупицкому и А. Я. Гриненко (1996). Кетамин (ка-липсол, кеталар) относится к средствам для неингаляционного наркоза и принадлежит к категории общих анестетиков. Кетамин является антагонистом NMDA-рецепторов и подавляет возбуждающие эффекты глутамата. Предполагается, что кетамин обладает также сродством с дофаминовыми рецепторами и сигма-рецепторами, чем, возможно, объясняются его психотомиметические эффекты. В химическом отношении кетамин представляет собой стереоизомер галлюциногена фенциклидина, чем и объясняются его психотомиметические свойства.

Особенностью фармакологического действия кетамина является т. н. диссоциатив­ная анестезия — особое состояние сознания, создающее возможности для суггестивно­го воздействия и, возможно, лечебного влияния иной, требующей уточнения, природы.

Опыт применения кетамина по основному назначению — в анестезиологической практике — показывает, что у больных алкоголизмом чаще, чем у психически здоровых лиц, в ходе кетаминового наркоза возникают обильные зрительные галлюцинации. В боль­шинстве случаев острый токсический психоз, развивающийся под действием препарата, имеет определенное сходство с онейроидной кататонией. Довольно редко под действи­ем кетамина развивается сумеречное состояние с эпилептиформным возбуждением, в некоторых случаях — с выраженной агрессией. Фармакогенная психотическая симпто­матика носит транзиторный характер, легко устраняется нейролептиками и часто исче­зает самопроизвольно, по мере прекращения фармакологического действия кетамина. Общая продолжительность состояния измененного сознания обычно не превышает 20 минут.

Е. М. Крупицкий и А. Я. Гриненко (1996) разработали метод аффективной контратри­буции как основной подход к стабилизации ремиссии алкоголизма, основанный на ис­пользовании кетамина. Метод основан на формировании у больных трезвеннических установок с помощью суггестии, проводимой на фоне особого состояния сознания, и образования условно-рефлекторных связей. Один из компонентов терапии — близкое к катартическому переживание больным проблемы собственного злоупотребления алко­голем и опасных последствий этого злоупотребления.

Психоделическая терапия с помощью кетамина, дополняющая психотерапевтиче­ское лечение алкоголизма, позволяет добиться более высоких показателей воздержания от алкоголя, чем психотерапевтическое лечение, не сопровождающееся психоделиче­ским воздействием (Krupitsky, Grinenko, 1997; цит. по Brust, 2004).

Применение психотерапевтических подходов, основанных на использовании кета­мина, позволяет также повысить эффективность лечения опиоидной (героиновой) за­висимости (Krupitsky et al., 2002; Крупицкий, 2006).

Профилактика алкоголизма

243

Профилактика алкоголизма

Главная цель профилактической (превентивной) работы в области наркологии — уменьшение появлений новых случаев злоупотребления и зависимости от ПАВ.

Профилактическая работа в первую очередь проводится в социальных группах вы­сокого риска, составляющих следующий перечень: потомки больных алкоголизмом; подростки; безработные и лица с недостаточной занятостью; лица, принадлежащие к криминальной среде; представители меньшинств; мигранты; лица, страдающие различ­ными психическими расстройствами; жертвы катастроф.

Основные факторы, предрасполагающие к злоупотреблению алкоголем и другими ПАВ, можно разделить на генетические, социальные, средовые, психологические и пси­хопатологические. У каждой из перечисленных групп риск развития алкоголизма опре­деляется действием одного, двух или нескольких факторов. С учетом этих факторов и должна проводиться профилактика аддиктивных расстройств.

Один из наиболее важных компонентов профилактики — активная работа с детьми людей, больных алкоголизмом, степень риска развития алкогольной зависимости у кото­рых определяется тяжестью наследственного отягощения аддиктивными расстройства­ми. В профилактической работе важно учитывать возможность наследования не только предрасположенности к аддиктивным заболеваниям, но и личностных характеристик, предрасполагающих, в свою очередь, к формированию пограничных психических рас­стройств и к злоупотреблению ПАВ.

В 1992 г. расходы, связанные со злоупотреблением алкоголем и наркотиками в США, составили 3,4 миллиарда долларов. 8% этой суммы пришлось на административные расходы, 15%— на лечение больных и 77% — на профилактику аддиктивных расстройств (O'Brien etal., 1999).