Алкоголизм в позднем возрасте

В среднем и пожилом возрасте имеются свои особенности алкоголизма. В отече­ственной литературе этому вопросу уделяется существенно меньше внимания, чем, например, раннему или женскому алкоголизму. С одной стороны, известно, что, соглас­но популяционным исследованиям, в пожилом возрасте количество потребляемого ал-

220                                 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

коголя наименьшее из всех совершеннолетних возрастных групп (Tivis, Brandt, 2000). С другой стороны, еще по данным отечественных исследований 1970-х гг., среди госпи­тализированных по поводу алкоголизма в психиатрические больницы лица старше 60 лет составили 5,4-10% (Пятов, Шумский, 1983). По последним данным ННЦ наркологии, если на возрастную группу 40-59 лет приходится пик синдрома зависимости от алкоголя, то в группе 60 лет и старше численность лиц с зависимостью от алкоголя уже в 6 раз ниже, хотя по абсолютному значению превосходит показатели распространенности дру­гих наркологических расстройств. Те же закономерности наблюдаются в отношении упо­требления алкоголя с вредными последствиями. Если обратиться к данным по первич­ной заболеваемости наркологическими расстройствами в различных возрастных груп­пах (т. е. к численности впервые обратившихся), то и здесь синдром зависимости от алкоголя и алкогольные психозы поражают в наибольшей степени возрастную группу 40-59 лет, а опиоидная наркомания и токсикомания — группу 20-39 лет. Именно среди мужчин старшей возрастной группы чаще встречается совместное потребление алкого­ля и транквилизаторов (Косарева, 2005).

Алкоголизм в пожилом возрасте является третьим по распространенности психиат­рическим диагнозом и встречается у 3% населения старше 65 лет (Ticehurst. 1990). Со­гласно данным американских исследователей, алкоголем злоупотребляют 2-10% пожи­лых людей. Если учесть, что в США люди в возрасте 65 лет и старше составляют 12% населения, то число пожилых алкоголиков оказывается весьма внушительным. Алко­голь — это самое распространенное ПАВ, употребляемое пожилыми людьми. При этом употребление ПАВ и алкоголя, в частности, пожилыми людьми остаются наименее изучен­ными вопросами, что, по мнению американских авторов, связано с двумя причинами:

1) по крайней мере 80% пожилых людей страдают хотя бы одним хроническим забо­леванием (в два раза чаще, чем люди до 65 лет), а обычный пожилой человек имеет три заболевания, для лечения которых ему выписывается в среднем 8 лекарственных препа­ратов. Составляя всего 12% населения США, пожилые люди потребляют 30% всех выпи­сываемых врачами лекарств и 70% лекарств, отпускаемых без рецепта;

2) процесс старения сопровождается личностными изменениями, вследствие чего люди в возрасте 65 лет и старше особенно склонны к неправильному употреблению лекарств. Кроме того, в пожилом возрасте действие на организм ПАВ оказывается более сильным и сложным вследствие старения организма, наличия в нем скрытой патологии, а также по причине приема нескольких лекарственных средств. Поэтому, по оценкам специалистов, в США 15% из 25 млн пожилых людей страдают пристрастием к употреб­лению лекарственных веществ.

В поздней возрастной группе встречаются два типа алкоголиков: одни начали пить еще в молодости, другие — в старости; во втором случае, как правило, к алкоголю при­бегают в связи с реакцией на социальный или какой-либо иной стресс (Zimberg, 1978; 1983). М. Г. Пятов и Н. Г. Шумский (1983) подчеркивают, что в первом случае речь идет об алкоголизме в позднем возрасте, а во втором — собственно об алкоголизме позднего возраста. По австралийским данным, лица с алкоголизмом позднего возраста составля­ют 1 /3 среди всех алкоголиков старше 65 лет (Ticehurst, 1990).

Такое разделение оказалось оправданным. Как показало недавнее немецкое иссле­дование, эти группы отличаются друг от друга не только по возрасту начала потребления этанола (Wetterling, Veltrup, John, Driessen, 2003). Всего было обследовано 268 человек, госпитализированных для проведения детоксикации, которые были разделены на три группы: 1)с началом злоупотребления алкоголя до 25 лет (51 человек— 19%); 2) от 25 до 45 лет (172 человека — 64,2%); 3) после 45 лет (45 человек - 16,8%). Критериям хрониче-

Алкоголизм в позднем возрасте

221

ского алкоголизма по МКБ-10 в первой группе соответствовали 94,1 %, в то время как в третьей (позднее начало злоупотребления) — только 62,2%. В третьей группе, по сравне­нию с первой, достоверно слабее были следующие характеристики: вовлеченность в _у-алкоголизацию, потеря контроля над приемом алкоголя, тяга к спиртному. Реже встреча­лась и коморбидная психиатрическая патология. Кроме того, улице поздним началом злоупотребления было достоверно меньше детоксикаций в анамнезе, а также редкие и менее продолжительные запои. Ремиссии, наоборот, были более продолжительными. Авторы делают вывод, что в целом злоупотребление алкоголем в позднем возрасте при­водит к менее выраженным последствиям, чем, если оно начинается до 25 лет.

В другом исследовании у больных алкоголизмом с поздним началом отмечалось меньшая импульсивность поступков, агрессивность и стремление к поиску новых ощу­щений по сравнению с пациентами, чей алкоголизм начался в первой половине жизни (Dom, Hulstijn, Sabbe, 2005).

Справедливости ради следует отметить, что эта точка зрения высказывалась еще в середине XX в. Так, F. Bronish в 1958 г. писал: «Если регулярное употребления алкоголя начинается после 50 лет, то психическая зависимость может не возникнуть и через 15 лет». Сходные идеи высказывал и Ch. Mueller(1969), считавший, что алкоголизм позднего воз­раста — это «проблемный» алкоголизм в том смысле, что чаще всего он провоцируется такими явлениями, свойственными возрасту, как изоляция, разочарованность, неудов­летворенность прошлым и настоящим, озлобленность, физический и психический дис­комфорт. Им, по мнению автора, заболевают в основном мужчины, ранее умеренно пившие, и одинокие женщины. В связи со снижением влечения и интолерантностью поздний алкоголизм развивается замедленно и ограничивается симптомами I стадии.

Вместе с тем мнения разных авторов по поводу течения алкоголизма позднего возра­ста также противоречивы. Так, Э. А. Бабаян и М. X. Гонопольский (1987) утверждают, что в пожилом возрасте стадии алкоголизма формируются быстро. За 3-4 года развивается похмельный синдром, понижается толерантность, изменяется личность. К этому времени анамнез больного отягощен рядом соматических заболеваний. У пожилых людей чаще встречаются судорожные припадки, психозы. Течение алкоголизма всегда более злокаче­ственное, с быстрым темпом развития и неблагоприятным прогнозом. Согласно наблюде­ниям И. Г. Ураковаи В. В. Куликова (1973), улиц, начинающих злоупотреблять спиртным после 50 лет, формирование «осевых симптомов» алкоголизма ускорено.

В. Б. Альтшулер( 1999) согласен с тем, что в пожилом возрасте алкоголизм развивает­ся на фоне разнообразной соматической отягощенности, что приводит к утяжелению симптоматики постинтоксикационных и абстинентных расстройств, появлению органи­ческой окраски клинической картины и быстрому развитию алкогольной психической деградации. Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество пожилого человека также неблагоприятно сказываются на прогнозе забо­левания. Вместе с тем, по мнению автора, патологическое влечение к алкоголю в пожи­лом возрасте у многих больных характеризуется сравнительно небольшой интенсивнос­тью. В этих условиях сдерживающую роль играют опасения за здоровье, тягостные со­стояния похмелья, снижение толерантности к алкоголю. Это способствует мотивации, успешно конкурирующей с патологическим влечением к алкоголю. В результате фор­мирование алкоголизма и его дальнейшее течение отличается медленными темпами. Таким образом, заключает автор, «одни и те же обстоятельства обуславливают весьма разные варианты течения алкоголизма в пожилом возрасте». Благоприятное течение заболевания отмечается у преморбидно-стеничных лиц при малой наследственной отя­гощенности.

222

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Американские авторы, проведя десятилетнее лонгитюдинальное исследование на выборке из 1291 человека пожилого возраста, имевших алкогольную зависимость, об­наружили, что снижение кратности и количества потребления алкоголя, продолжитель­ность ремиссий положительно коррелировали с утяжелением соматических симпто­мов. Вместе с тем стрессовые ситуации приводили к усилению потребления алкоголя (Moos, Schutte, Brennan, Moos, 2004).

Авторитетный американский исследователь болезней зависимости М. Sclii.ik.it (2000) считает, что течение алкоголизма у пожилых пациентов в принципе сходно с таковым в молодом возрасте, хотя имеются важные исключения: 1) возможно, у 1/3—1/2 мужчин и женщин, зависимых от алкоголя в возрасте 50-60 лет, не отмечается прогредиентного усиления зависимости после 40 лет; 2) вероятно, пожилые люди с алкоголизмом менее зависимы от влияния родственников-алкоголиков, чем лица молодого возраста, страда­ющие алкоголизмом; 3) у пожилых людей чаще отмечаются соматические проблемы, вызванные алкоголизмом, и реже — проблемы с полицией, работой и случаи насилия, чем среди «молодых алкоголиков».

Практически все авторы подчеркивают, что в значительной степени на клинику и течение алкоголизма позднего возраста оказывают влияние факторы, связанные со ста­рением, прежде всего — соматическое неблагополучие. В целом лица с поздним алкого­лизмом реже имеют семейные/генетические предпосылки для развития этого недуга, т. к. при наличии таких факторов риска алкоголизм проявляется ранее. Кроме того, по­жилые люди, страдающие алкоголизмом, чаще принадлежат к более высокому социаль­но-экономическому слою общества, чем те, у кого симптомы алкоголизма проявляются в более молодые годы. У «пожилых алкоголиков» чаще отмечается органическое пора­жение головного мозга (Finlayson, Hurt, Davis, Morse, 1998).

По мнению А. В. Надеждина (2002), в последнее время к неблагоприятным сомати­ческим факторам, свойственным пожилому возрасту, присоединилась и алиментарная недостаточность, приводящая к более токсическому поражению ЦНС при алкоголизме. В связи с этим в последние годы чаще отмечаются факты «галопирующего» течения алкоголизма у стариков. Нарастающая цереброваскулярная недостаточность в сочета­нии с токсическим действием алкоголя и алиментарной недостаточностью приводят к быстрому формированию корсаковского синдрома разной степени выраженности, ха­рактеризующего исход хронического алкоголизма. Действительно, постепенное форми­рование психического и физического маразма, аналогичное таковому у больных со стар­ческим слабоумием, становится одним из исходов позднего алкоголизма. Это состояние было описано французским психиатром XIX в. О. Форелем термином «dementia alcoholicosenilis».

М. Г. Пятов и Н. Г. Шуйский (1983) отмечают, что в отдельных наблюдениях ускорен­ного развития алкоголизма во второй половине жизни речь идет о вторичном, или сим­птоматическом, алкоголизме. У лиц 45-60 лет это чаще всего наблюдается при неглу­боких затяжных депрессиях и исподволь развивающемся шизофреническом процессе. В более позднем возрасте развитие алкоголизма может быть также обусловлено мяг­ким атрофическим процессом с затянувшимся психопатоподобным дебютом, поэтому алкоголизм, развившийся во второй половине жизни, особенно тяжел и требует выявле­ния основного заболевания.

Среди клинических особенностей алкоголизма в позднем возрасте В. Б. Альтшулер (1999) отмечает дисфорические и эксплозивные состояния в опьянении, обилие диэнце-фальных расстройств в структуре абстинентного синдрома, аффективные нарушения: тревожно-депрессивные проявления, эмоциональную лабильность, слезливость, ипо-

Алкоголизм в позднем возрасте

223

хондричность, мнестические расстройства при отсутствии явных признаков нравствен­но-этического снижения.

В развернутой — II стадии болезни — возникают продолжительные запои с литиче-ским окончанием, или больной постоянно потребляет небольшие дозы алкоголя. Харак­терны амнезии и палимпсесты опьянения. Абстинентный синдром пролонгирован во вре­мени с явлениями тревожно-депрессивного аффекта и ипохондрическими переживания­ми. Похмельный синдром затягивается на 5-7 дней, после чего больные могут пить ежедневно в незначительных дозах. При ежедневном пьянстве толерантность снижена боль­ше. Нередко, когда проходят симптомы опьянения, эти лица испытывают отвращение к алкоголю. Алкогольные эксцессы усиливают проявления как различных сопутствующих алкоголизму соматических заболеваний, в позднем возрасте наблюдающихся у большин­ства больных, так и заболеваний, непосредственно с алкоголизмом не связанных.

Американские исследователи изучали, как персональные факторы риска (степень са­мореализации в предыдущей жизни, принадлежность к мужскому полу, отсутствие су­пружеского партнера, раннее начало алкогольных проблем и копинг-стратегия избегания) наряду с внешними факторами риска (негативные жизненные события, хронические стрес­сы, пример пьющих друзей) влияют на течение алкоголизма в пожилом возраста. Оказа­лось, что усугубляют алкоголизацию в этом возрасте такие персональные факторы, как недостаточная самореализация, принадлежность к мужскому полу и копинг-стратегия избегания, а из внешних факторов — негативные жизненные события, стрессы, связанные с супружескими отношениями и здоровьем, и влияние пьющих друзей (Brennan, Moos, Mertens, Brennan, Moos, Mertens, 1994). Сходные результаты были получены в итальян­ском исследовании: оказалось, что принадлежность к мужскому полу, разочарование в своих доходах, а также сниженные когнитивных функций связаны с возникновением алко­гольных проблем в пожилом возрасте (Geroldi, Rozzini, Frisoni, Trabucchi, 1994).

Исследовались также особенности влияния стрессовых факторов на поздний алкого­лизм в тендерном аспекте. Все больные алкоголизмом пожилого возраста чаще сообща­ли о негативных жизненных событиях, хронических стрессах и дефиците социального общения, чем это делали умеренно выпивающие пожилые люди. При этом мужчины-алкоголики упор делали на стрессы, связанные с финансами и друзьями, а также на недостаточную помощь со стороны детей и других родственников. В отличие от муж­чин, женщины обращали большее внимание на негативные жизненные события, труд­ности с мужьями и недостаточную помощь с их стороны (Brennan, Moos, 1990).

В более поздней работе те же авторы отметили различные личностные характерис­тики и жизненные события, имевшиеся у женщин и мужчин с поздним алкоголизмом. Проанализировав результаты интервью со 183 женщинами и 476 мужчинами, авторы пришли к выводу, что в позднем возрасте женщины по сравнению с мужчинами сталки­ваются с меньшим количеством проблем, связанных с алкоголизацией. Они чаще парал­лельно с алкоголем употребляют ПАВ, у них более выражены депрессивные пережива­ния, и они реже обращаются за квалифицированной медицинской помощью. Из стрес­соров у женщин на первом месте стоят проблемы в семье, а у мужчин — финансовые проблемы. Вместе с тем именно женщины сообщили о большей поддержке со стороны детей, более дальних родственников и друзей, чем это отмечалось у мужчин (Brennan, Moos, Kim, 1993). По данным американских авторов, пожилые женщины чаще злоупо­требляют алкоголем, чем молодые.

Собственные клинические наблюдения позволяют выделить ряд особенностей по­зднего алкоголизма у женщин, на наш взгляд в значительной степени связанных с демо­графической ситуацией в России. По данным Госкомстата РФ, средняя продолжитель-

224

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

ность жизни мужчин составляет около 59 лет, а женщин — около 73 лет, т. е. на 14 лет больше. Кроме того, существует еще и разница в возрасте вступления в брак: у мужчин он традиционно выше. Так, по данным Госкомстата на конец XX в., средний возраст вступления в первый брак мужчины составил 24,4 года, а женщины — 22,2 года. Таким образом, на настоящий момент в России среднестатистическая женщина проживает в положении вдовы не менее 15 лет.

Нами специально изучались особенности алкоголизма у женщин в возрасте от 43 до 76 лет, начавших злоупотреблять алкоголем во второй половине жизни после (или на фоне) психотравмирующей ситуации. Во всех случаях психотравмой были длительная болезнь, закончившаяся смертью, или внезапная смерть мужа (постоянного сожителя) либо разрыв отношений с мужем (постоянным сожителем). Иными словами, во всех случаях причиной алкоголизма называлась ситуация эмоциональной утраты.

Согласно критериям МКБ-10, у всех женщин степень алкоголизации достигала выра­женности F10.1 —синдром зависимости, а у части отмечалось F 10.3 — состояние отме­ны, т. е. признаки алкоголизма II стадии. Длительность злоупотребления алкоголем на момент обращения за помощью находилась в пределах от 1 до 8 лет (средняя продолжи­тельность 3,3±1,2 года), средняя продолжительность формирования синдрома зависи­мости составила 1,8±, 1,1 года. Это свидетельствует о высокопрогредиентном формиро­вании симптомов алкогольной зависимости у женщин обследованной группы. Толерант­ность отличалась сравнительно невысокими показателями и составила в среднем 100-150 мл чистого этанола. Рост толерантности на фоне развития заболевания был в целом незначительным.

Систематическая алкоголизация у вдов начиналась либо на фоне действующей пси­хотравмы, либо в течение первого года после смерти (ухода) супруга. Большинство алко-голизировались преимущественно в одиночку, меньшинство — в компании близких подруг или родственников.

Всем обследованным предлагалось оценить основные причины алкоголизации по 5-балльной шкале. Женщины должны были оценить в баллах от 1 (минимальное значе­ние) до 5 (максимальное значение) актуальность возможной причины их алкоголизации (табл. 5).

Таблица 5

Результаты самооценки причин алкоголизации у женщин с поздним (вдовьим) алкоголизмом

Алкоголизм в позднем возрасте

225

Как видно из полученных данных, на первом месте у женщин оказались причины, связанные с состоянием эмоциональной утраты: одиночество, депрессия, тревога, бес­сонница, а также плохое физическое самочувствие, вызванное, возможно, не только коморбидной соматической патологией, но и собственно реактивной депрессией. Соци­альные стрессоры (жилье, финансы, работа), о важности которых пишут западные ис­следователи, в обследованной группе среди причин алкоголизации играли менее важ­ную роль. Высокая оценка причины «Недостаток внимания со стороны детей, родствен­ников» не может рассматриваться только как влияние социального стрессора, но также отражает сниженный эмоциональный фон с характерными идеями малоценности, не­нужности и т. д. В п. II чаще всего вписывались причины, так или иначе характеризую­щие состояние эмоциональной утраты: «безысходность», «тягостные воспоминания», «попытки заглушить угрызения совести» и т. д.

Полученные данные свидетельствуют, что особенности позднего женского алкого­лизма в России позволяют говорить о «вдовьем алкоголизме». Ведущий фактор его возникновения — ощущение эмоциональной утраты, связанное с преждевременной смертью (уходом) супруга или сожителя. О значимости ощущения одиночества как фак­тора риска женского алкоголизма во всех возрастных группах уже сообщалось. В США, где продолжительность жизни мужчин и женщин достаточно высока и сопоставима по продолжительности, также имеет место усиление алкоголизации до проблемного уров­ня в позднем возрасте, что связывают с фактором одиночества, однако это касается и женщин, и мужчин (Brennan, Moos, Kim, 2001).

Как показывают зарубежные исследования, устойчивость ремиссии у лиц с поздним алкоголизмом зависит от ряда факторов. Прежде всего, от ухода от созависимых отноше­ний с супружеским партнером. Важную роль в становлении ремиссии играют желание обращаться за помощью, а также поддержка и доброжелательное отношение со сторо­ны друзей (Schutte, Brennan, Moos, 1994). Десятилетнее изучение спонтанных ремиссий у лиц с алкоголизмом пожилого возраста по сравнению с умеренно пьющими той же возрастной группы показало, что предикторами устойчивой ремиссии являются: 1) при­надлежность к женскому полу; 2) меньшее количество и позднее начало проблем, свя­занных с алкоголизацией; 3) друзья, поощряющие отказ от алкоголизации; 4) снижение объема и кратности употребляемого алкоголя. Угрозу рецидива вызывают депрессии, стрессоры, связанные со здоровьем и финансами, использование ПАВ, фиксация на копинг-стратегиях избегания, меньшая социальная поддержка со стороны друзей. По дан­ным авторов, спонтанные ремиссии у проблемно пьющих лиц пожилого возраста отме­чаются в 30% случаев, что выше, чем у лиц с ранним началом алкоголизма (Schutte, Byrne, Brennan, Moos, 2001). При лечении алкоголиков с поздним началом заболевания антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина флювоксамином более устойчивые ремиссии отмечаются чаще, чем у пациентов с ран­ним началом алкоголизма (Chick, Aschauer, Hornik, 2004).

Таким образом, можно говорить, что алкоголизм в позднем возрасте характеризует­ся следующими особенностями:

1. Алкоголизм в позднем возрасте — самая распространенная форма химической зависимости в этой возрастной группе.

2. Наблюдается исходная гетерогенность группы, которую составляют лица с ран­ним началом алкоголизма и продолжающие злоупотребление во второй половине жиз­ни, а также лица с собственно поздним алкоголизмом.

3. Возникновение позднего алкоголизма в большей степени связано с социально-психологическими факторами, нежели с наследственной предрасположенностью.

8 Зак .4806

226

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

4. Поздний алкоголизм — менее злокачественный, чем при раннем его начале.

5. Алкоголизм в позднем возрасте протекает на фоне соматической и органической мозговой патологии, что неоднозначно влияет на его течение и прогноз.

6. Существуют тендерные различия позднего алкоголизма, связанные с большей ролью фактора одиночества в его генезе у женщин.

7. Из-за специфики российской демографической ситуации (средняя продолжитель­ность жизни женщин превышает мужскую на 14 лет) среди женщин второй половины жизни приходится сталкиваться с феноменом «вдовьего» алкоголизма, где факторы со­стояния эмоциональной утраты и одиночества играют основную роль.