Как долго следует принимать антипсихотические средства?

Принимая во внимание, что у людей, получивших одну и ту же дозу лекарства, уровень его содержания в крови может быть самым разным, совсем не удивительно, что реагируют они на него тоже по-разному. С одной стороны, есть пациенты, у которых действие лекарства в резкой фор­ме проявляется в течение двух суток с начала его приема,

252______________________________________ Глава 7

а с другой — есть и такие пациенты, у которых реакция на лекарство развивается очень медленно, в течение несколь­ких месяцев. По данным Джеффри Либермана и его коллег, обследовавших группу впервые начавших медикаментозное лечение больных шизофренией, средний промежуток време­ни от начала приема лекарства до достижения максималь­ного клинического эффекта составляет 35 недель, хотя у половины пациентов этот период не превышал 11 недель. Это означает, что лекарство действует быстро лишь у незна­чительного числа пациентов, а остальным требуется гораздо больше времени, чтобы оно оказало свое действие. Поэтому, когда лечишь шизофрению, нужно набраться терпения.

Так сколько же времени следует продолжать прием ле­карств, после того как лечение начато? Известно, что среди тех пациентов, кто уже однажды болел шизофренией и выздоровел, у 25 процентов рецидива заболевания не будет и принимать антипсихотики им больше не понадобится. В настоящее время мы не знаем способа, как определить, принадлежит человек к этой группе или нет. Поэтому после исчезновения симптомов заболевания в течение нескольких последующих недель следует постепенно уменьшать дозу лекарства, после чего его прием можно прекратить.

У 75 процентов больных возможно возникновение реци­дивов заболевания, когда им снова придется прибегнуть к медикаментозному лечению. Представителям этой группы лекарство следует принимать еще в течение нескольких месяцев после повторной ремиссии. Тем, у кого болезнь проявляется в третий раз, следует знать, что им придется пользоваться антипсихотиками в течение нескольких лет, и я всегда советую им считать себя кем-то вроде диабетика, постоянно нуждающегося в инсулине. Таким образом, мож­но сказать: после первого эпизода заболевания принимайте лекарство еще несколько недель; после второго эпизода — несколько месяцев; после третьего — в течение нескольких лет.

Следует ли сокращать или вообще прекращать прием антипсихотических препаратов с возрастом? Многие могут сделать это уже в сорок лет, но большинство — не раньше шестидесяти. Обычно чем старше пациент, тем меньшие дозы антипсихотика ему требуются.

Лечение шизофрении___________________________ 253

Можно ли пристраститься

К антипсихотическим препаратам?

Очень редки случаи, когда антипсихотические средства ис­пользуются для достижения так называемого кайфа. Име­ются сообщения о применении для этого только локсапина. У нормального здорового человека при приеме антипсихо­тического препарата не возникает никакого ощущения удо­вольствия или эйфории. У меня бывали пациенты из среды уличных торговцев наркотиками, которые пытались торго­вать антипсихотическими средствами, и я всегда говорил им: «Если вам удастся найти кого-то, кто у вас это купит, скажите тому человеку, что я с удовольствием дам ему то же самое бесплатно, поскольку он явно в этом лекарстве нуждается».

Что касается возможности возникновения наркотической зависимости от антипсихотических препаратов, то эта об­ласть еще не исследована. Человеческий организм привыка­ет к ним относительно медленно и, следовательно, не тре­бует все большей и большей дозы, так что прекращение употребления антипсихотиков не сопровождается какими-либо абстинентными симптомами («ломкой»). Возможным исключением из этого правила является клозапин (Лепо-некс), но эту проблему мы обсудим специально. Антипси­хотические средства при шизофрении — в точности то же, что инсулин при диабете или дигиталис при поражении сердца, то есть это лекарства, необходимые организму для восстановления функций соответствующего органа (мозга, поджелудочной железы, сердца).

Помогает ли раннее начало медикаментозного лечения?

Недавние исследования подтвердили тот факт, что раннее начало лечения шизофрении может приводить к лучшим результатам, и наоборот, задержка с началом лечения мо­жет ухудшить возможный исход. По мнению д-ра Вьятта из Национального института психического здоровья, проана­лизировавшего 22 работы, посвященные методам лечения этого заболевания, «раннее начало лечения нейролептиками при первых симптомах шизофрении повышает вероятность улучшения в ходе длительной терапии». То же отмечает и

254_____________________________________ Глава 7

Либерман, говоря, что для больных молодого возраста «чем длительней период заболевания [до начала лечения], тем дольше будет продолжаться процесс восстановления здо­ровья пациента». В одной ирландской работе, посвященной проблемам шизофрении у пациентов, не подвергавшихся медикаментозному лечению, делается вывод, что «если не лечить проявления острого психоза при шизофрении, то, по-видимому, болезнь будет иметь тенденцию прогрессиро­вать и, в долгосрочном прогнозе, оказывать разрушительное воздействие на интеллект». Из всего этого можно сделать вывод, что нежелание специалистов по психическим заболе- ваниям как можно раньше назначать больным шизофренией лечение антипсихотическими средствами следует классифи­цировать как недобросовестное отношение к своим обязан­ностям.

Побочные эффекты

«Антипсихотические препараты, — заявляет д-р Росс Дж. Бальдесарини, — относятся к наиболее безопасным из всех применяющихся в медицине лекарств». Будучи при­знанным авторитетом в этой области, Бальдесарини, веро­ятно, знает о чем говорит, несмотря на то, что его слова расходятся с обывательским представлением об этих лекар­ствах. Широко распространено мнение, что антипсихотики дают ужасные побочные эффекты, что они опасны и почти всегда приводят к поздней дискинезии (непроизвольным судорожным движениям мышц) и другим необратимым пос­ледствиям, которые могут быть хуже, чем сама шизофре­ния.

В этом вопросе прав доктор Бальдесарини, а обществен­ное мнение ошибается. Антипсихотические препараты дей­ствительно относятся к наиболее безопасным лекарствам. Практически невозможно совершить самоубийство, исполь­зуя большие дозы этих лекарств, очень редко они дают и серьезные нежелательные побочные эффекты.

Почему же тогда существует такое предубеждение и страх относительно антипсихотических лекарств? Причины этого во многом лежат в теориях возникновения шизофре­нии. Как мы уже отмечали выше, только в последние не­сколько лет появились более или менее убедительные дока-

Лечение шизофрении___________________________ 255

зательства, что шизофрения является заболеванием биоло­гической природы. Этому пониманию шизофрении энергич­но сопротивлялись многие специалисты в области психичес­кого здоровья, воспитанные в русле старых психогенных теорий. Одним из способов подобного сопротивления явля­ется их резко отрицательное отношение к лекарственным средствам. Тем самым они наводят пациентов на мысли об опасности лекарств и способствуют их возвращению в лоно психотерапии и других немедикаментозных методов лече­ния. Поэтому иногда можно встретить даже психиатров (которые, в принципе, должны бы быть лучше информиро­ваны), предупреждающих больных шизофренией о всевоз­можных ужасах, которые могут последовать, если пациенты начнут пользоваться антипсихотическими средствами. В оп­позиции к антипсихотикам находятся и представители сай­ентологической церкви, основатель которой Л. Рон Хаббард решительно настроен вообще против психиатрии.

Все это я пишу не для того, чтобы заявить о полной безопасности антипсихотичес'ких препаратов или об отсутст­вии у них каких бы то ни было побочных эффектов. Они дают побочные эффекты, иногда такие сильные, что прихо­дится приостанавливать и даже отменять применение данно­го лекарства. Одним из основных направлений в создании более совершенных антипсихотиков является поиск таких эффективных их компонентов, которые подавляли бы пси­хотические симптомы и одновременно не давали нежела­тельных побочных эффектов. Важно еще раз повторить, что антипсихотические препараты в целом как группа лекарст­венных средств относятся к наиболее безопасным на сегод­няшний день лекарствам и что именно благодаря их появ­лению в лечении шизофрении наметился значительный прогресс.

Побочные эффекты, возникающие при применении ан­типсихотических препаратов, можно рассматривать в комп­лексе. Некоторые побочные эффекты более свойственны отдельным лекарствам, но различие по сравнению с други­ми относительно невелико. Точно так же, как и при приме­нении любого другого используемого в медицине лекарства, никогда нельзя точно предсказать, у какого человека какой побочный эффект может проявиться.

256______________________________________ Глава 7

Типичные побочные эффекты

Здесь перечислены побочные эффекты, наиболее часто встречающиеся при приеме антипсихотических средств.

Успокоение, или седация. Встречается преимущественно при употреблении Аминазина, Сонапакса, Тизерцина и Ле-понекса. С увеличением сроков приема препарата оно обыч­но снижается. Этот побочный эффект может быть сведен к минимуму путем принятия лекарства перед сном.

Сухость во рту, временные нарушения зрения, запоры. Встречаются большей частью при употреблении сильнодей­ствующих средств типа Галоперидола и Лиогена (Модите-на-депо). С увеличением сроков приема препарата эти по­бочные эффекты обычно уменьшаются.

Острые дискинетические реакции. Этот побочный эф­фект часто пугает пациентов и их родственников. Наблюда­ются они обычно в первые дни после начала антипсихо­тической медикаментозной терапии, чаще встречаются у мужчин и лиц молодого возраста и представляют собой повышение тонуса мышц одной стороны шеи и челюсти. Шея часто становится такой жесткой, что перестает повора­чиваться, из-за напряжения мышц языка бывает трудно говорить, иногда затрагиваются и мышцы глаз, приводя к тому, что глаза постоянно уставлены вперед или «закатыва­ются» Уже через несколько минут этот побочный эффект может быть устранен с помощью таких антихолинергичес-ких средств, как Акинетон, Циклодол, Паркопан или тран­квилизаторов (Реланиум, Феназепам). Дискинетические ре­акции можно предупредить путем заблаговременного приема вышеуказанных средств. Кроме испуга, острые дискинети­ческие реакции не причиняют пациенту никакого вреда.

Скованность движений и тремор (дрожание). Эти два побочных эффекта объединены, так как они обычно встре­чаются совместно и сходны с симптомами болезни Паркин-сона. Им может сопутствовать замедленность движений, за­стывшее из-за повышения тонуса мышц выражение лица. Тремор может очень раздражать, особенно если работа па­циента связана с письмом или другими движениями рук, требующими точности. Подобные побочные эффекты можно снять путем применения вышеуказанных антихолинергичес-ких средств (Циклодол, Акинетон) или бромокриптина

Лечение шизофрении___________________________ 257

(Парлодел). Следует особо подчеркнуть, что скованность движений и тремор могут быть и следствием собственно шизофрении, а не только побочным эффектом применяв­шихся лекарств. В одном из новейших обследований боль­ных шизофренией, которые никогда не подвергались ме­дикаментозному лечению, отмечается, что у 29 процентов из них имела место некоторая скованность движений, а у 37 процентов — тремор.

Акинезия, или уменьшение подвижности. Обычно этот побочный эффект не проявляется ранее чем через несколько недель после начала применения антипсихотических препа­ратов. Часто он встречается у людей со скованностью и тремором. Его особенно трудно оценивать, поскольку умень­шение подвижности может являться также симптомом ши­зофрении или сопутствующей ей депрессии. Будучи побоч­ным эффектом, уменьшение подвижности может быть успешно снято с помощью вышеуказанных антихолинерги-ческих средств.

Акатизия, или повышенная подвижность. Это один из самых неприятных побочных эффектов антипсихотических препаратов, встречающийся примерно у четверти всех паци­ентов. Состоит он в ощущении ненужности отдыха, потреб­ности двигаться и прыгать'. Такие люди часто меряют ша­гами комнату или переминаются с ноги на ногу. Проявиться подобный побочный эффект может в течение трех дней после начала приема лекарства, и часто именно вследствие такого побочного эффекта больные отказываются применять тот или иной антипсихотик. У многих людей снять этот эффект можно с помощью Пропранолола или других бета-ад реноблокаторов, Клонидина или Феназепама. Некоторым больным приходится из-за него менять антипсихотический препарат.

Увеличение массы тела. Это также серьезный и доволь­но часто встречающийся побочный эффект действия анти­психотических средств. Точный механизм его появления изучен еще недостаточно, но у некоторых пациентов он свя­зан с повышением аппетита. Увеличение массы тела вслед­ствие медикаментозной терапии может смешиваться с увели-

1. Больные часто метко называют это состояние «неусидчивость-пеулежчи-вость» (прим. ред.).

258_____________________________ Глава 7

чением массы тела больного из-за сокращения двигательной активности и депрессии, часто сопутствующих течению ши­зофрении. Наилучший способ бороться с этим нежелатель­ным явлением у больных шизофренией тот же, что и у здоровых людей: здоровая диета и физические упражнения. Имеются также свидетельства, что менее всего вызывает повышение массы тела молиндон (Мобан), так что больным с указанной проблемой, может быть, имеет смысл попытать­ся применять именно это антипсихотическое средство.