Система эндокринных органов

Осмотр: соответствие физического и умственного развития возрасту, полу.

Первичные и вторичные половые признаки: явления вирилизма, евнухоидизма, феминизма. Нарушение роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела. Пропорциональность тела.

Состояние кожи: гиперпигментации, истончение, огрубление, влажность, стрии, витилиго.

Распределение волосяного покрова.

Лицо – его выражение, изменение со стороны глаз, экзофтальм резкий, умеренный.

Глазные симптомы: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля, Розенбаха, Штельвага.

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, увеличена, соответственно II-V степени по Николаеву или I-II степени по ВОЗ: форма, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность.

Тремор рук. Основной обмен по формуле Рида: 0,75 (П+0,74 ПД) – 72=+-10%, где П – частота пульса, ПД – пульсовое давление.Симптомы Труссо, Хвостека (в норме отрицательны).

Ожирение: общее, степень выраженности, развития п/к жировой клетчатки, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение ОТ/ ОБ.

Центральная и периферическая нервная система

Высшая нервная деятельность: настроение – спокойное, возбужденное, угнетенное.

Двигательная функция: активные и пассивные движения.

Глазные щели: одинаковы, не одинаковы, птоз, нистагм. Симметричность лица, положение языка, высовывается прямо, отклоняется в сторону. Речь свободная, скандированная, афазия, дизартрия, голос громкий, тихий.

Движение верхних и нижних конечностей в полном объеме или ограничено. Сила мышц одинакова или снижена. Координация движений сохранена, нарушена.

Поза Ромберга устойчивая, неустойчивая. Функция тазовых органов нарушена, не нарушена.

Рефлекторная функция: зрачки одинаковые, не одинаковые, реакция на свет быстрая, замедленная. Сухожильные рефлексы усиленные, ослабленные. Патологические рефлексы, если есть.

Рецепторная функция: зрение, слух, обоняние – хорошие, ослабленные, отсутствуют. Болевая чувствительность усилена, ослаблена, где? Температурная чувствительность – усилена, ослаблена, где? Ригидность мышц затылка.

Вегетативная функция: дермографизм – красный, белый, усилен, ослаблен. Гипергидроз – не отмечается или выражен. Саливация. Частота пульса в горизонтальном и вертикальном положении (ортостатическая тахикардия).

Система органов кроветворения

Осмотр.

Особенности окраски кожи – «мраморность», сетчатость – «ливедо», бледность, иктеричность, «восковой» оттенок, вишнево-красный цвет.

Наличие геморрагической сыпи, изменения языка («лакированный», красный, трещины, сглаженность сосочков). Некротические и гангренозные поражения в полости рта – состояние небных миндалин, десен. Наличие асимметрии живота, увеличение левой половины его за счет селезенки, состояние суставов, опорно-двигательного аппарата.

Пальпация:

Состояние лимфатической системы, болезненность при пальпации костей, печени, селезенки, дать характеристику поверхности, консистенции.

Перкуссия:

Определение размеров печени по Курлову и селезенки. Перкуссия по длинным трубчатым костям, по грудине, ребрам – наличие болезненности, проверка симптомов жгута, щипка.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

И ФОРМУЛИРОВКА

Общий и местный осмотр и имеющиеся данные лабораторных и инструментальных исследований помогают выявить ведущий синдром (-ы) и подойти к формулировке предварительного диагноза.

Предварительный диагноз и его обоснование пишется после окончания записи данных объективного исследования и расспроса. Диагноз формулируется в соответствии с существующими классификациями. Обоснование диагноза – запись краткого хода рассуждений и заключения о имеющемся заболевании у данного больного. В обосновании приводятся основные факты полученные при опросе и объективном исследовании, подтверждающие предполагаемое заболевание ( предварительный диагноз). Обоснование фактически является отражением хода клинического мышления врача, оно должно быть логичным и полным.

VIII. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Этап диагностического поиска.

Предварительный диагноз – это ориентировочный, вероятностный диагноз, который нуждается в уточнении и детализации. Согласно предварительной диагностической гипотезе, назначается план дополнительных исследований для подтверждения или исключения диагностической гипотезы и формулируется окончательныйклинический диагноз с указанием:

- основного заболевания,

- осложнения основного заболевания,

- сопутствующих заболеваний.

Из дополнительных диагностических исследований – лабораторно-инструментальных (нередко именуемых «параклиническими» назначаются только те, которые позволяют подтвердить или исключить предварительный диагноз или его фрагменты, а также более глубоко оценить состояние данного больного, течение его болезни и эффективность лечения.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ больного состоит из нескольких разделов:

1. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

2. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).

3. Консультации специалистов (окулист, уролог и др.)

К обязательным исследованиямотносятся следующие:

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Общий анализ кала.

· Биохимический анализ крови – общий белок, сахар, холестерин, билирубин,креатинин.

· Реакция Вассермана.

· ЭКГ.

· Рентгенологическое исследованиеорганов грудной клетки.

Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации.

IX. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Окончательный клинический диагнозформируется через синдромный подход. Это творческая работа врача, которая приводит к медицинскому заключению о состоянии здоровья пациента, его заболевании.

Выявляя симптомы (субъективные, объективные, параклинические), можно сгруппировать их в синдромы – это относительно устойчивая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом.

Таким образом, в диагностическом процессе врач проходит три этапа творческой работы: 1) поиск симптомов, 2) группирование симптомов в синдромы, 3) поиск связей между синдромами и конструирование диагноза.

Первый этап самый сложный и во многом определяет успешность второго и третьего этапов.

По определению известного русского ученого, клинициста академика РАМН В.Х.Василенко, необходимыми условиями диагностики являются:

-- Знание симптоматики нозологических форм.

-- Хорошее владение методами и техникой непосредственного клинического исследования.

-- Понимание патогенеза каждого симптома.

-- Умение или стремление обнаружить взаимную связь симптомов.

-- Учет генетических и приобретенных особенностей пациента.

-- Знание диагностической ценности дополнительных методов клинического исследования.

Овладевать методами обследования и основами диагностики врач начинает в медицинском вузе, на ранних этапах обучения, а затем учится и совершенствуется всю жизнь.

Тестовые вопросы

1. Отметьте правильный вариант последовательности расспроса больного

А. жалобы, история жизни, история настоящего заболевания

B. история настоящего заболевания, история жизни больного, жалобы

C. жалобы, история болезни, история жизни, паспортные данные

D. Паспортные данные. Жалобы. История настоящего заболевания. История жизни.

E. Паспортные данные. Жалобы. История настоящего заболевания. История жизни. Общее состояние

2. Найдите неправильную постановку вопроса при детализации жалоб, относящихся к болевому синдрому

A. характер боли

B. зависимость от времени суток

C. когда впервые появилась боль

D. иррадиация боли

E. чем купируется боль

3. Вызванное действиями врача заболевание называется

A. основным

B. вторичным

C. ятрогенным

D. соматическим

E. психогенным

4. Основным этическим правилом при сборе анамнеза заболевания является

A. критическое отношение к предыдущим диагнозам

B. акцент на допущенных коллегами ошибках

C. игнорирование результатов проведенных ранее исследований

D. уважительное отношение к мнению своих коллег

E. сокрытие замеченных ошибок в тактике ведения больного

5. Отметьте в ряду выдающихся клиницистов того, кто развил метод анамнеза до степени искусства

A. С.П. Боткин

B. Р. Лаэнек

C. М.Я.Мудров

D. Г.А. Захарьин

E. Парацельс

6. Определите, какие из перечисленных методов исследования относятся к физическим

A. рентгенография

B. расспрос о жалобах пациента

C. пальпация

D. сбор анамнеза

E. спирография

7. Ступором называется состояние

A. возбуждения

B. апатии

C. оглушенности

D. эмоциональной лабильности

E. отсутствия сознания

8. Из перечисленных фактов анамнеза жизни для выявления этиологии заболевания органов дыхания может быть использован следующий:

A. у больного высшее образование

B. семейное положение - женат

C. социальный статус- служащий

D. в детстве перенес ветряную оспу

E. злоупотребляет курением табака

9. Оценка положения больного (в пространстве) относится к

A. анамнезу жизни

B. выявлению жалоб больного

C. истории настоящего заболевания

D. общему осмотру

E. дополнительному исследованию

10. Предупреждение пациента о возможных осложнениях инвазивного метода диагностики относится к соблюдению

A. правил расспроса

B. схемы обследования

C. врачебной деонтологии

D. врачебной тайны

E. технологии данного метода

11. Из фактов анамнеза жизни отметьте тот, который может иметь место только у женщины

A. эпидемический паротит в детстве

B. остеопороз

C. перенесенная матерью эклампсия в родах

D. гестоз

E. злоупотребление алкоголем

12. Назовите имя врача, описавшего следующую «маску»: испуганное или гневное выражение лица, немигающий взгляд, расширение глазных щелей, гиперемия щек, блеск глаз

A. Корвизар

B.  Гиппократ

C. Базедов

D. Брайт

E. Паркинсон

13. При осмотре больного Вы обратили внимание на нарушение его осанки и вернулись к расспросу о перенесенных заболеваниях. Выяснили, что в детстве пациент переболел рахитом. В каком из методов обследования была упущена эта деталь -

A. в расспросе о жалобах

B. в знакомстве с анамнезом жизни

C. при осмотре

D. при ознакомлении с паспортными данными

E. ни в одном из них

14. Пациент не вступает самостоятельно в словесный контакт, реагирует только на настойчивый оклик, болевой раздражитель, отвечает лишь односложно, не по существу, сразу истощаясь и как бы погружаясь снова в сон. Это состояние можно расценить как

A. ступор

B. кому

C. апатию

D. сопор

E. бред

15. Вопрос о том, когда впервые возникло настоящее заболевание, отражает поиск связи

A. с анамнезом жизни больного

B. с сопутствующими заболеваниями

C. с этиологическим фактором

D. с динамикой патологического процесса

E. с результатами диагностических процедур

16. Вопрос о характере беспокоящего пациента явления подразумевает

A. время его возникновения

B. динамику (изменение во времени)

C. возможность купирования чем-либо

D. особенности восприятия его больным

E. продолжительность

17. Ятрогенное заболевание может быть следствием

A. отсутствия врача

B. нарушения врачом деонтологических норм

C. несоблюдением врачебных рекомендаций

D. правильного выбора терапевтического средства

E. позднего обращения за медицинской помощью

18. Выберите из перечисленных наиболее необходимое условие успешного проведения расспроса больного

A. уверенность интонации

B. тишина в помещении

C. соблюдение строгой последовательности расспроса

D. доброжелательное отношение к больному

E. правильность употребления медицинских терминов

19. Первый научный трактат о методе аускультации написан

A. С.П. Боткиным

B. Р. Лаэнеком

C. М.Я.Мудровым

D. Г.А. Захарьиным

E. Парацельсом

20. Один из перечисленных вопросов по анамнезу жизни может быть использован для выявления этиологии заболевания

A. какое у больного образование

B. семейное положение пациента

C. социальный статус больного

D. перенесенные инфекционные заболевания, дающие пожизненный иммунитет

E. профессиональные вредности

21. Определение конституционального типа больного относится к

A. анамнезу жизни

B. расспросу о жалобах

C. осмотру грудной клетки

D. осмотру живота

E. общему осмотру

22. Навязывание пациенту какого-либо из методов диагностики является нарушением

A. правил расспроса

B. схемы обследования

C. врачебной тайны

D. врачебной деонтологии

E. технологии данного метода

23.ациент доставлен в бессознательном состоянии. Дыхание шумное глубокое. Кожные покровы сухие. В выдыхаемом воздухе запах гниющих яблок. Можно предположить, что у пациента - кома следующего генеза

A. диабетического

B. алкогольного

C. травматического

D. уремического

E. гипогликемического

24. При обострении язвенной болезни пациент страдает от сильных болей, занимая при этом положение на боку с приведенными к животу коленями. Такое положение следует определить как

A. ортопноэ

B. пассивное

C. колено-локтевое

D. активное

E.  вынужденное

25. Назовите имя врача, описавшего следующую «маску: одутловатое лицо, бледное с желтоватым оттенком и акроцианозом губ, полуоткрытый рот, «ловящий воздух»

A. Корвизар

B. Гиппократ

C. Базедов

D. Брайт

E. Паркинсон

26. При осмотре больного Вы обратили внимание на нарушение его осанки и вернулись к расспросу о перенесенных заболеваниях. Выяснили, что в детстве пациент переболел рахитом. Вновь осмотрите больного и найдите еще одно свидетельство перенесенного рахита

A. сухость кожных покровов

B. искривление голеней

C. арахнодактилия

D. барабанные палочки

E. лунообразное лицо

27. Пациент вступает самостоятельно в словесный контакт, но ведет себя неадекватно, возбужденно. Выказывает тревогу, ссылается на события, не имеющие отношения к реальности, неправильно ориентируется во времени и обстановке. Такое нарушение сознания можно отнести к

A. ступору

B. коме

C. ирритативному

D. сопору

E. бреду

28. При проведении перкуссии сердца необходимо определить всё ниже перечисленное, кроме:

A. правая граница относительной и абсолютной сердечной тупости

B. верхняя граница относительной и абсолютной сердечной тупости

C. левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости

D. нижняя граница относительной сердечной тупости

E. конфигурация сердца

29. Ниже перечисленные утверждения верны, кроме:

A. ширина сосудистого пучка равна 4,5 – 6 см

B. правая граница абсолютной сердечной тупости располагается по левому краю грудины

C. левый контур сердца образован аортой, лёгочным стволом, ушком левого предсердия, левым желудочком

D. в норме между сосудистым пучком и левым желудочком имеется угол

E. у гиперстеников сердце принимает вертикальное положение

30. Признаком левожелудочковой сердечной недостаточности является:

A. повышение артериального давления

B. отёки

C. “пляска каротид”

D. кардиалгия

E. сердечная астма

Правильные ответы:

1. - D

2. - C

3. - C

4. - D

5. - D

6. - C

7. - C

8. - D

9. - D

10. - C

11. - D

12. - C

13. - B

14. - D

15. - C

16. - D

17. - B

18. - D

19. - B

20. - E

21. - E

22. - D

23. - А

24. - E

25. - А

26. - B

27. - C

28. - D

29. - E

30. – E

ЛИТЕРАТУРА

1. Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней.- М.: Эксмо, 2008.-208с.- (Медицинское образование).

2. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. – М., «Медицина», 1985.

3. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М., «Медицина», 2005.

4. Клинические классификации и основные синдромы внутренних болезней /Под ред Т.З. Мейсембекова и М.Н. Пака.-Астана.-2001.-230с.

5. Мухин Н.А., В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней: учебник -4-е изд.-М.,-2008.-848с.

6. Основы семиотики заболевании внутренних органов: Учебн. пособ./А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- М.: МЕД пресс-информ.- 2004.-2 изд. Перераб и доп.-304с.

7. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие/ Под ред. Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР-Медицина,2008.-208с.

8. Шамов И.А. Поропедевтика внутренних болезней: учеб.пособие. /изд. 6-е, прераб. И доп.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.-447с.- (Медицина).

Приложение 1

(Титульный лист учебной истории болезни)