Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация

С. Д. НУРСУЛТАНОВА, К. Т. ТУСУПБЕКОВА, Е. К. БЕКОВ,

Б. Д. АШИРБЕКОВА

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

КАРАГАНДА 2009

УДК 616.1/.4

ББК 54.1 ф 7

С 92

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Д.Ж. Тайжанова – заведующая кафедрой внутренних болезней №1

Карагандинского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор.

В.Б. Молотов-Лучанский – заведующий кафедрой доврачебной подготовки Карагандинского государственного медицинского университета, д.м.н.

З.З. Кенжина – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней АО «Государственный медицинский университет, Астана», к.м.н.

С 92 Нурсултанова С. Д., Тусупбекова К. Т., Беков Е. К., Аширбекова Б. Д. : Схема истории болезни в клинике внутренних болезней:. – Учебно-методическое пособие. - Караганда. - 2009. – 44 с.

 ББК 54.1 ф 7

     В учебно-методическом пособии представлена схема истории болезни и первичного обследования больного в терапевтической клинике. Подробно описана методика расспроса и осмотра, обеспечивающих планово-последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Материал изложен в логической последовательности и может служить руководством для правильного написания учебной истории болезни.

     Учебно-методическое пособие предназначено для студентов, врачей - интернов.

Учебно-методическое пособие обсуждено и одобрено на заседании Методического совета КГМУ. Протокол № 4 от 02.12.2009 г.

Утверждено и рекомендовано к изданию Ученым советом КГМУ. Протокол № 5 от 25 декабря 2009 г.

Ó С.Д. Нурсултанова, К.Т. Тусупбекова, Е.К. Беков,

Б.Д. Аширбекова, 2009

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ИКЧ - индекс курящего человека

ИМТ - индекс массы тела

ОБ - объем бедер

ОТ - объем талии

ЧД - число дыханий в минуту

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Заполнение историй болезни является одним из важнейших элементов врачебной работы, во время которой врач фиксирует свои наблюдения и медицинские действия как творческий результат мышления у постели больного, обеспечивающих преемственность диагностических и лечебных мероприятий и способствующих установлению правильного диагноза и лечения. Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Это документ, имеющий большое медицинское и юридическое значение. На основании истории болезни изучается динамика заболевания, проводится трудовая и судебно-медицинская экспертиза. История болезни является основным показателем качества лечебной деятельности стационара в которой отражается характер течения заболевания и эффективность лечения. Высокое качество этого важнейшего медицинского документа следует рассматривать как чуткое отношение к больному и заботу о его будущем.

Поэтому, написание учебной истории болезни студентами является важным компонентом обучения. Впервые студент самостоятельно предпринимает попытку обобщения собственных клинических наблюдений. История болезни должна быть написана аккуратно, подробно, с выделением всех разделов предусмотренных стандартной формой истории болезни – ф.№003\у (медицинская карта стационарного больного). Написание историй болезни требует от студента активного изучения литературы, касающейся данного и сходных с ним заболеваний. Результаты своих наблюдений над больным он должен обобщить в эпикризе. При этом студент закрепляет свои навыки по всестороннему исследованию больного и системному, логическому изложению всех полученных данных. Необходимо внимательно, тщательно и бережно обследовать больного. В процессе общения с больным следует строго соблюдать принципы деонтологии.

Схема истории болезни

История болезни должна быть написана подробно, без сокращений и исправлений с выделением пяти основных разделов:

 - паспортные данные,

 - жалобы больного,

 - анамнез заболевания (anamnesis morbi),

 - анамнез жизни (anamnesis vitae),

 - настоящее состояние больного (status praesens) с исследованием по органам и системам.

Расспрос и осмотр пациента заканчивается формулировкой предварительного диагноза и планом проведения дополнительных исследований.

Диагноз клинический основного и сопутствующего заболеваний, осложнений на основании проведенного исследования, включая лабораторно-инструментальные данные, должен быть выставлен не позже чем через 3 суток после поступления больного в стационар.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество.

Возраст больного (дата рождения).

Национальность.

Дата поступления.

Профессия, должность (инвалидность, безработный).

Место работы, должность.

Домашний адрес (улица, дом).

Наименование лечебного учреждения.

Кем направлен больной.

Диагноз направительный.

Диагноз клинический.

Диагноз клинический окончательный (заключительный).

___________________ основное заболевание.

___________________ осложнения.

___________________ сопутствующие заболевания.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Расспрос о болезненных ощущениях больного является важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким, что сразу может сложиться предварительная диагностическая концепция имеющегося у больного заболевания; при наличии патогмоничных жалоб это вполне возможно. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болезней, либо о поражении определенного органа или системы организма. На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. Расспрос о болезненных ощущениях больного. Варианты вопросов: "Что вас беспокоит в настоящее время?", "Что Вас заставило обратиться к врачу?" Жалобы могут быть и очень разнообразными, многочисленными и, напротив, очень скудными. Часто их изложение зависит от культуры больного, его нервной системы, осведомленности в медицинских вопросах, медицинской терминологии. Жалобы подразделяются на главные, доминирующие, связанные с основным заболеванием больного и характеризующие тяжесть состояния больного, и дополнительные, связанные с сопутствующими заболеваниями. Некоторые проявления болезни пациент может и не отметить, не считая их существенными, поэтому полезно выяснить основные и дополнительные жалобы, используя опрос по органам и системам, максимально детализируя каждую жалобу. Кроме того, целесообразно выделять жалобы при поступлении и в день курации,отражая их динамику.

Надо помнить, что только детально описанная жалоба пригодна для распознавания болезни.

Не следует перегружать историю болезни перечислением отсутствующих жалоб (например: аппетит нормальный, кашля нет и проч.).

Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация

Система дыхания

Кашель: постоянный или приступообразный, сухой или влажный - с мокротой. Условия, влияющие на его появление, усиление и уменьшение, время появления (утром, ночью), характер кашля (громкий, сильный, лающий, беззвучный).

Боли в грудной клетке: локализация, интенсивность, продолжи-тельность, характер боли (острая, тупая, колющая, ноющая), связь с дыханием, кашлем, положением тела, что усиливает или ослабляет боль.

Одышка: экспираторная или инспираторная, выраженность, с чем связаны ее приступы, сопровождающие одышку симптомы, связь с запахами, в покое, при волнении, при разговоре, поведение больного во время приступа, в каком положении уменьшается одышка или какими лекарственными препаратами (ингаляциями) купируется.

Мокрота: количество (за сутки и за один раз), как отходит (легко, с трудом), зависимость отхождения от положения тела, консистенция, цвет, запах, облегчается ли самочувствие после отхождения мокроты (умень-шение одышки, болей).

Кровохарканье: интенсивность (количество) и цвет, алая или темная, сгустками или жидкая кровь.

Сердечно-сосудистая система:

Одышка: интенсивность, время появления (в какое время суток), характер (постоянная, приступообразная), связь с физическими напряжениями (ходьба по лестнице), в покое, при волнении, при разговоре, в каком положении уменьшается (вертикальном - сидя, в горизонтальном - на левом или правом боку, на спине).

Боль: локализация (в области сердца или за грудиной), время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении, на холоде), характер и интенсивность, иррадиация, продолжительность, сопровождение болей чувством тоски, страхом смерти, слабостью, холодным потом, головокружением; чем купируется боль (валидол, нитроглицерин, нитросорбид, проходит без лекарств), частота болевых приступов.

Ощущение сердцебиений, перебоев: постоянные или приступообразные, интенсивность, длительность, частота, условия возникновения (при физическом напряжении, в покое, при волнении, после приема пищи, в горизонтальном положении, при изменении внешней температуры), чем купируется (переменой положения тела, задержкой дыхания, рвотой и т.д.).

Отеки: локализация, интенсивность, постоянные или исчезающие, время появления (к вечеру, утром), связь с физическим напряжением, прием солевой пищи, жидкости; чувство тяжести или боль в правом подреберье, увеличение живота.

Ощущение пульсации: перемежающаяся хромота, ощущение "мертвого" пальца.

Система пищеварения

Аппетит: хороший, повышенный, пониженный, отвращение к пище (какой), извращение аппетита (желание есть необычные продукты, несъедобные).

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода, псевдодиабетическая триада (чувство голода, с полифагией, исхуданием, обильным мочеиспусканием).

Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, сухость во рту, извращение вкуса, жжение языка (глоссодиния).

Жажда: сколько выпивает жидкости за сутки.

Слюнотечение: приступообразное слюнотечение. Уменьшение или отсутствие выделения слюны.

Отрыжка: чем, время появления, громкость (обратить внимание на привкус кислый, горький, гнилостный, "тухлым яйцом"). Связь с приемом пищи и ее видами.

Икота: после еды, независимо от еды.

Изжога: частота, зависимость от приема пищи, ее характер, положение тела, интенсивность, продолжительность, чем купируется или облегчается (содофагия).

Тошнота: зависимость от приема пищи, ее характера, время появления (после еды, натощак, связь с запахом пищи), при сотрясении тела, в наклонном положении.

Рвота: натощак или после приема пищи - сразу же или через определенный промежуток времени, частота, облегчение самочувствия после рвоты, характер рвотных масс - съеденной пищей, желчью, наличие крови (светлой, типа "кофейной гущи"), запах (гнилостный, кислый), без запаха, цвет.

Глотание и прохождение пищи: болезненное, безболезненное, затрудненное, какая пища не проходит.

Боли в животе: локализация и иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, до еды, после еды, через какое время, связь с характером пищи, ночные, "голодные" боли, связь с физической нагрузкой, что облегчает боль (положение тела, прием пищи, щелочной, применение медикаментов, тепла, рвота), интенсивность, характер боли, ритмичность (в течение суток), периодичность (в течение года - сезонность), длительность болей, наличие приступов, чем сопровождаются (рвота, тошнота, задержка или учащение стула, повышение температуры, вздутие живота, не появляется ли желтуха, изменение цвета мочи и кала, отхождение газов).

Мочевыделительная система

Боли в поясничной области: постоянные, приступообразные, с одной или обеих сторон, тупые, острые их иррадиация, обстоятельства, при которых они возникают, ослабевают.

Мочеиспускание: частота, наличие рези, жжения, затруднения при нем, ложные позывы, прерывистость струи мочи.

Моча: количество за сутки, цвет (нормальный, темный, "мясных помоев"), мутность, появление крови в моче (в начале, в конце мочеиспускания).

Эндокринная система:

У больных с данной патологией при расспросе ориентируются не на отдельные симптомы, а на симптомокомплексы. Очень часто выявляется неврологическая симптоматика, жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.

Изменения со стороны психической сферы: раздражительность и повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость характерны для гипертиреоза; напротив, вялость, апатия, адинамия, ослабление памяти - при гипотиреозе.

Изменения двигательной активности: мышечная слабость, судороги, изменения походки, мышечные боли, спонтанные переломы характерны для заболевания паращитовидных желез.

Изменения основного обмена: повышение двигательной активности, усиленная перистальтика, тахикардия, умеренная лихорадка, потливость, повышенный аппетит, с наклонностью к поносам, похуданием - характерны для гипертиреоза; понижение основного обмена с гипотермией, избыточным весом, отеками - свидетельствует о гипотиреозе.

Ожирение: лунообразное лицо, повышенная сальность кожи, толстое туловище, тонкие руки и ноги, гипертония, гипергликемия, гирсутизм, аменорея, импотенция, сниженная сопротивляемость к инфекциям - является типичным симптомокомплексом для первичного или вторичного гиперкортицизма, при гипоталамическом синдроме.

Изменение вторичных половых признаков: гипертрихоз, маскулинизация у женщин при опухоли надпочечников, евнухоидизм, феминизация при гипогонадии.

Исхудание вплоть до кахексии при болезни Симмондса-Шиена. Редкие скудные месячные или аменорея, бесплодие, гипертрихоз, склонность к ожирению - при болезни Штейна-Левенталя (СКЯ - склерокистоз яичников).

Гигантизм, явления акромегалии: увеличение надбровных дуг, носа, челюсти, тяжелый подбородок, расхождение зубов, увеличение кистей и стоп свидетельствует о заболевании гипофиза.

Карликовость, олигофрения, брадикардия, запоры характерны для врожденного гипотиреоза, эндемического зоба.

Резкая пигментация кожи, похудание, слабость, анорексия, диарея, гипотония, гипогликемия - при надпочечниковой недостаточности.

Зуд кожи, повышенный аппетит, жажда, частое обильное мочеиспускание характерны для сахарного диабета.