V. ОБЩИЙ ОСМОТР (Status praesens, inspectio)

II этап диагностического поиска начинается с непосредственного обследования больного физикальными методами.

Первичная оценка тяжести больного идет, прежде всего, по оценке общего состояния, состояния сознания, положения больного в постели.

Общие принципы обследования больного:

· От простого к сложному;

· От общего к частному;

· С поверхности внутрь;

· Сверху вниз.

Общее состояние:удовлетворительное; средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести, терминальное (при нарушении жизненно важных функций - дыхания, кровообращения, сознания).

Сознание: ясное (контактен по существу, хорошо ориентирован в месте, во времени, сохранена критика к своему состоянию), угнетенное, спутанное, ступор, сопор, кома. Эпизоды кратковременной потери сознания – обмороки (синкопе).

Психические расстройства

Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное (на каком боку, на спине, с притянутыми коленями, на животе, коленно-локтевое), ортопноэ.

У ходячих больных описывают осанку: прямая, вялая, согнутая.

Походка: ровная, старческая, "спастическая", "утиная", "пьяная".

Выражение лица: бодрое, спокойное, страдальческое, апатичное, маскообразное, хорея, тик (подергивание мышц лица).

Лицо: соответствующее возрасту и полу, моложавое, старое, лунообразное, отечное, с ярким румянцем, (односторонний румянец), красное, синюшное, Корвизара, Травиаты, Гиппократа и т.д.

Конституция:нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.

Телосложение: правильное, неправильное (кифосколиоз, деформации грудной клетки, акромегалия). Рост: средний, высокий, карликовый, гигантский.

Рост, м. Масса тела, кг. ИМТ. Упитанность: средняя, хорошая, чрезмерная, пониженная, кахексия. Ожирение, Равномерность жироотложения: андроидный тип (абдоминальный); гинекоидный тип (бедренно-ягодич-ный), кушингоидный тип (лунообразное лицо, «бизоний» горб).

Осмотр кожи и слизистых.

Кожа: обычной окраски, пигментированная, бледная, гиперемированная, синюшная, желтая, землистая, цвета "кофе с молоком", эластичная, дряблая, атрофированная, повышенной влажности (гипергидроз), сухая, шелушащаяся, отечная в области голеней, стоп, поясницы, асцит, анасарка; расширение подкожных вен (указать их локализацию). Наличие рубцов, сыпей, кровоизлияний, сосудистых "звездочек", витилиго, телеангиоэктазии, кровоизлияния, узловая эритема, ксантомы, ксантелазмы, трофические нарушения (язвы, пролежни).

Видимые слизистые - розовокрасные, бледные, синюшные, желтые. Губы - бледные, синюшные, наличие пузырьковой сыпи. Склеры - белые, желтые, голубые, с наличием кровоизлияний, депозитов.

Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Гипертрихоз, аллопеция, гирсутизм.

Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются, (затылочные, околоушные, шейные,над- ,подчелюстные, подмышечные, локтевые, , паховые), размер, единичные, множественные, эластичные, плотные, болезненные, безболезненные, не спаенные или спаянные между собой и окружающими тканями и кожей, покрытые неизмененной, гиперемированной кожей, гноящимися свищами, рубцами. Необходимо описать не менее трех групп лимфоузлов в разных локусах.

Опорно-двигательный аппарат: объем пассивных и активных движений; мышцы - развиты хорошо, удовлетворительно, плохо, атрофированы, тонус мышц хороший, удовлетворительный, плохой, какова мышечная сила. Наличие болезненности при ощупывании и поколачивании мышц.

Осевая нагрузка на позвоночник - болезненная, безболезненная. Кифоз, сколиоз, лордоз. Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам - болезненное, безболезненное.

Конечности - симметричные, длинные, утолщенные, парализованные, деформированные. Голени - прямые, саблевидные, бугристые, с варикозными венами, трофическими язвами, рубцами.

Суставы - правильной формы, деформированы, опухшие, гиперемированные, подвижные, анкилоз (тугоподвижность), флюктуация, хруст.

Кисти - правильные, большие, холодные, синюшные, деформированные по типу "плавников", пальцы в виде "барабанных палочек", с боковыми утолщениями (узлы Гебердена), дрожащие, бледнеющие на холоде (симптом "мертвого пальца"). Контрактура Дюпюитрена.

Стопы - пропорциональные, большие, деформированные, плоские, косолапые.

Ногти– обычной формы, розовые, ломкие, с наличием продольной и поперечной исчерченности, выпуклые по типу "часовых стекол", прозрачные, непрозрачные, блестящие, матовые, койлонихии, поражены грибком.

Температура во время исследования: субфебрильная, фебрильная (цифры), при длительной лихорадке указать тип (постоянная, ремиттирующая, гектическая, интермиттирующая, волнообразная, возвратная).

VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

Система органов дыхания

Местный осмотр. Нос:состояние слизистой носа, характер отделяемого, герпетические высыпан я, характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации, выделения из носа - скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.

Гортань: голос - охриплость, афония.

Грудная клетка: форма грудной клетки - правильной формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).

Характеристика эпигастрального угла. Выраженность над- и подключичных ямок.

Асимметрия грудной клетки, выпячивание или впадение. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность. Движение грудной клетки при дыхании - равномерное, отставание той или иной стороны. На коже грудной клетки не заметны или заметны: расширение вен, капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (тип аритмии). Число дыханий в минуту (ЧДД). В акте дыхания грудная клетка участвует равномерно, отстает левая, правая половина, участие вспомогательных мышц.

Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

Пальпация: резистентность грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации, отечности. Определение голосового дрожания (неизменное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Локализация изменений. Определение шума трения плевры на ощупь. Определение окружности грудной клетки на уровне 4 межреберья: при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе (определить степень экскурсии). Утолщение ребер, хруст при переломе их, подкожная эмфизема.

Перкуссия легких: Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки (область верхушек сзади и спереди, передние, боковые, лопаточные и подлопаточные). Каков характер перкуторного звука - ясный над всеми отделами, притупленный, коробочный, тимпанический. Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига, определение нижней границы легких по всем общепринятым линиям, определение подвижности нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон. При выявлении изменения перкуторного звука (например, притупления, тупости) описать границы участка по вертикалям и межреберьям. Данные, полученные при перкуссии легких оформить в виде таблицы (табл. 1).

Аускультация легких: сравнительная аускультация легких в тех же участках, что и сравнительная перкуссия. Указать характер основных дыхательных шумов (нормальное везикулярное или патологическое - ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, бронховезикулярное, амфорическое, саккодированное, с удлиненным выдохом, «немое легкое»).

Определить точную локализацию измененного дыхания. Побочные дыхательные шумы: сухие (тембр на вдохе и выдохе) или влажные хрипы (их звучность, калибр), крепитация (звучная, тихая), шум трения плевры, плевроперикардиальный шум. Побочные дыхательные шумы после кашля. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки (ослабление, усиление, не проводится).