Болезненность, диаметр, поверхность, консистенцию, подвижность, урчание различных отделов кишечника

- сигмовидная кишка ___________________________________________________________

- слепая кишка ________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

- поперечно-ободочная кишка (предварительно определяют методами аускультоперкуссии, аускультоаффрикции, выявления шума плеска, нижнюю границу желудка по отношению к пупку ______ см.) _______________________________________

_____________________________________________________________________________

- восходящая ободочная кишка (бимануальная пальпация по методу Василенко) ________

_____________________________________________________________________________

- нисходящая ободочная кишка (бимануальная пальпация по методу Василенко) ________

_____________________________________________________________________________

- большая кривизна желудка_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

- привратник __________________________________________________________________

Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный, положительный

Перкуссия и поколачивание

Звук тимпанический, притупленный, тупой, в области _______________________________

Болезненность в области ________________________________________________________

Симптом Менделя – положительный, отрицательный _______________________________

Флюктуация (симптом волны) – положительный, отрицательный _____________________

Аускультация

Перистальтика кишечника – нет, есть

Шум трения брюшины – нет, есть

Стул – характер, регулярность, цвет, оформленный, неоформленный и т.д. _____________

 _____________________________________________________________________________

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр области печени

Без изменений, видимое увеличение, пульсация печени, увеличение желчного пузыря ___

 _____________________________________________________________________________

Пальпация печени (по методу Образцова-Стражеско)

(предварительно тихой перкуссией определяют нижний край печени по правой срединно-ключичной линии. Установка руки для последующей пальпации – ниже на 2 см)

Нижний край печени – не определяется, определяется

Выступает из-под реберной дуги по правой срединно-ключичной линии _____________ см

Характеристика края печени:

Острый, закругленный _________________________________________________________

Безболезненный, болезненный ___________________________________________________

Ровный, неровный _____________________________________________________________

Мягкий, плотный ______________________________________________________________

Характеристика поверхности печени:

Гладкая, неровная _____________________________________________________________

Мягкая, плотная _______________________________________________________________

Перкуссия печени

Верхняя граница относительной тупости по правой срединно-ключичной

          линии ________________________ (ребро)

Границы абсолютной тупости по Курлову

По правой срединно-ключичной линии:

- верхняя ______________________________ (ребро)

- нижняя ______________________________ (относительно к реберной дуге см)

По передней срединной линии:

- верхняя – на одном уровне с верхней границей по правой срединно-ключичной линии

- нижняя ___________________________ (отношение к линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок)

По левой реберной дуге:

- верхняя – совпадает с верхней границей по передней срединной линии

- нижняя ___________________________ (отношение к левой окологрудинной линии см)

Размеры печени по Курлову по трем линиям:

__________________ см ____________________ см ___________________________ см

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь –не определяется, определяется

Симптом Курвуазье – положительный, отрицательный

Болевые желчно-пузырные

а) точки:

       пузырная _______________________________________________________________

       холедохо-панкреатическая ________________________________________________

       акромиальная ___________________________________________________________

       диафрагмального нерва ___________________________________________________

       лопаточная _____________________________________________________________

       околопозвоночные _______________________________________________________

б) зоны:

       эпигастральная _________________________________________________________

в) симптомы:

           Симптом Мерфи – отрицательный, положительный

       Симптом Ортнера – отрицательный, положительный (справа, слева)

       Симптом Мюсси-Георгиевского – Положительный, отрицательный

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр области селезенки

Пальпация

(лежа на спине, в положении на правом боку)

Не определяется, определяется________ см (по отношению к реберной дуге)

Болезненность ________________________________________________________________

Характеристика нижнего края селезенки:

острый, тупой _________________________________________________________________

-поверхности:

Мягкая, плотная _______________________________________________________________

Гладкая, бугристая, зернистая ___________________________________________________

Перкуссия селезенки (по Курлову)

Поперечник ____________________ см

Длинник _____________________ см (по отношению к 10 ребру)

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр области почек и надлобковой области

Выпячивание – нет, есть _________________ Покраснение – Нет, есть _________________

Пальпация почек

(бимануальная) в различных положениях лежа, стоя

Не пальпируется, пальпируется – с обеих сторон, слева, справа

Если пальпируется:

Консистенция – мягкая, плотная

Болезненность – безболезненная, болезненная

Поверхность – (гладкая, бугристая)

Баллотирование – есть, нет

Подвижность _________________________________________________________________

Мочеточниковые точки (болезненность)

Реберно-позвоночная - нет, есть

Реберно-поясничная – нет, есть

Верхняя мочеточниковая (спереди) – нет, есть

Нижняя мочеточниковая (спереди) – нет, есть

Перкуссия и поколачивание

Симптом Пастернацкого справа, слева – отрицательный, положительный

Перкуссия мочевого пузыря:

Звук над лобком – тимпанический, тупой

Мочеиспускание –частота, болезненность

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

(желез внутренней секреции)

ИМТ (индекс массы тела) _______________________________________________________

Кожа – бледная, рубеоз, сухая, влажная, холодная, теплая, рубцы

Стрии на коже - нет, есть

Отеки- нет, есть

Осмотр шеи

Увеличение щитовидной железы - нет, есть, степень увеличения ______________________

Окружность шеи _________ см

Глазные и периферические симптомы

Экзофтальм - нет, есть, выраженность ____________________________________________

Лагофтальм - нет, есть, выраженность ____________________________________________

Грефе – отрицательный, положительный

Кохера – отрицательный, положительный

Елинека – отрицательный, положительный

Мебиуса – отрицательный, положительный

Мари (тремор) – отрицательный, положительный

Пальпация щитовидной железы

Пальпируется перешеек – нет, да

                   Доли – правая, левая – нет, да

Увеличение: Диффузное __________ Узловое ____________Смешанное _______________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

(по самохарактеристике больного)

Раздражительность _________________ Вспыльчивость _____________________________

Сдержанность _____________________ Замкнутость ________________________________

Интерес к работе – есть, нет

Интерес к окружающему миру – есть, нет

Интерес к событиям – есть, нет

Способность сосредоточиться __________________ Рассеянность _____________________

Память - не изменена, снижена

Сон __________________________________________________________________________

Сонливость ____________________________ бессонница ____________________________

Головные боли – нет, да

Головокружения – нет, да

Внушаемость ________________________ Навязчивые идеи __________________________

Галлюцинации ________________________________________________________________

Зябкость ___________________ Нарушение чувствительности ________________________

Приливы к голове, лицу ________________________________________________________

Похолодание кистей рук, стоп ______________ Их влажность ________________________

Состояние слуха _______________________________________________________________

Состояние зрения ______________________________________________________________

Зрачки – правильной формы, симметричные, анизокория ____________________________

Реакция зрачков на свет – живая, равномерная _____________________________________

Поза Ромберга – устойчивая, неустойчивая ________________________________________

Раздел 3. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований, консультации специалистов

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагно:___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Обоснование диагноза:_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Часть II