Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
СОСТОЯНИЕ ПО ОРГАНАМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМСтр 1 из 4Следующая ⇒ Л.П. Емелина, Н.Ю. Папшицкая, Н.С. Тома.
Методика обследования больного Учебное пособие
Саратов 2010 УДК 616-071 (075.8) ББК 53.4 Е 601
Учебное пособие «Методика обследования больного, то- есть обследование больного по определенному плану и в определенном порядке состоит из 3-х частей дополняющих друг друга. 1-я часть – «Схема истории болезни», охватывает всю методику обследования больного, построенную в определенной последовательности и состоит из 3-х основных разделов: «Расспрос больного», «Объективное исследование по органам и системам», «Результаты функциональных, лабораторных и инструментальных исследований». Заключительный этап исследования – диагноз (ведущие клинические синдромы) с кратким обоснованием (эпикриз). Так как, пропедевтика внутренних болезней является первой клинической дисциплиной в обучении, разработанная схема истории болезни предельно детализирована, определены основные задачи на каждом этапе исследования. 2-я часть – «Основные практические навыки в пропедевтике внутренних болезней» построена в соответствии со схемой истории болезни. В ней приведены правила, методика и техника выполнения мануальных действий. Богато иллюстрирована рисунками, фото, схемами. 3-я часть – «Приложение» в котором представлены перечни: 1)функциональных, лабораторных и инструментальных методов исследования при основных заболеваниях внутренних органов и систем 2)консультации специалистов в смежных клинических дисциплин 3)основных биохимических показателей здорового человека Учебное пособие предназначено для аудиторной и внеаудиторной работы студентов 3-го курса, наряду со схемой истории болезни активно используется во время курации больного. 
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор С.В. Недогода доктор медицинских наук, профессор В.Э. Олейников
Одобрено к изданию ЦКМС СГМУ
@Л.П.Емелина, Н.Ю.Папшицкая, Н.С.Тома @Саратовский государственный медицинский университет, 2010
Часть I СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Общие сведения (паспортная часть) Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________ Возраст __________ Дата рождения «_____» ___________19 г. Пол _______________ Национальность ___________________________________________ Домашний адрес _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Место и адрес работы __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Профессия ____________________________________________________________________ Выполняемая работа или должность ______________________________________________ Дата поступления в стационар «_____» _________________20 г. Дата курации «______» ___________________20 г. Жалобы при поступлении: Главные _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Прочие______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI) Общее состояние здоровья до настоящей болезни___________________________________ _____________________________________________________________________________ Причина болезни или обстоятельства и условия, при которых возникла Болезнь ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Время заболевания и первые проявления болезни___________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Последующие проявления и течение болезни в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последнее ухудшение состояния _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур_______________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Сведения о субъективном состоянии больного и об основных физиологических функциях в день курации, изменение самочувствия за время лечения в клинике__________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ История жизни, семейный анамнез (ANAMNESIS VITAE) Общебиографические сведения Дата рождения «______»________________19 г. Место рождения____________________ _____________________________________________________________________________ Физическое и психическое развитие ______________________________________________ Условия жизни, в которых рос и развивался________________________________________ Школьные годы________________________________________________________________ Последующее обучение_________________________________________________________ Условия жизни, уклад и трудовой маршрут Гигиенические условия жизни в настоящее время___________________________________ Материальное обеспечение в настоящее время______________________________________ Увлечения____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Отдых________________________________________________________________________ Занятия спортом_______________________________________________________________ Профессия____________________________________________________________________ Гигиенические условия на работе_________________________________________________ Стаж работы__________________________________________________________________ Перемены мест работы и жительства______________________________________________ Пребывание в местах лишения свободы___________________________________________ Привычные интоксикации Курение __________________________________________, с какого возраста___________, количество сигарет в сутки____________ Употребление спиртных напитков – наименование (вино красное, белое, сухое, водка, коньяк и т.д.), с какого возраста___________, частота приема в неделю, в месяц _________ Употребление наркотических веществ_______, возбуждающих_______, седативных_____, снотворных___________(наименование); с какого возраста_____________, частота приема__________, доза приема_____________ Питание Любимые блюда и напитки, режим питания________________________________________ _____________________________________________________________________________ характер питания______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Перенесённые заболевания Перенесенные заболевания в детстве (в том числе туберкулез и контакт с ним, болезнь Боткина, сахарный диабет, венерические – гонорея, сифилис, СПИД)__________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Операции_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Травмы_______________________________________________________________________ Ранения, контузии______________________________________________________________ Половое развитие, гинекологический анамнез Половое созревание____________________________________________________________ Половая жизнь_________________________________________________________________ Время начала и прекращения менструаций_________________________________________ Беременность ______, количество ______, течение без осложнений __________________, с осложнениями_______________________________________________________________ Роды – количество ______, течение без осложнений_________________________________ с осложнениями (нефропатия, эклампсия, кесарево сечение) _________________________, искусственное прерывание беременности – количество _____, показания ______________, без осложнений, с осложнениями ________________________________________________ Семейный анамнез Семейное положение___________________________________________________________ Состояние здоровья членов семьи________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Состояние здоровья и заболевания родителей______________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Состояние здоровья и заболевания близких родственников (обратить внимание на туберкулез, психические заболевания, сифилис, алкоголизм, ожирение, сахарный диабет, мочекаменная и желчекаменная болезни, ишемическая болезнь сердца)________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Аллергологический анамнез (крапивница, отек Квинке, повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, лекарственным препаратам, пыльце растений) ___________________________ _____________________________________________________________________________ Раздел 2. Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) СОСТОЯНИЕ В НАСТОЩЕЕ ВРЕМЯ (STATUS PRAESENS UNIVERSALIS) Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое)______________________________ Сознание: ясное спутанное (ступор), безучастное (сопор), бред, глубокое бессознательное состояние (кома) Выражение лица и глаз:страдальческое, безразличное, возбужденное, маскообразное, доброжелательное, утомленное и др. Телосложение:Нормостеническое, астеническое, гиперстеническое Рост _________ см Вес __________ кг *Окружность грудной клетки ___________ см Индекс Пинье ___________ Кожные покровы:Цвет – обычный, смуглый, загар, бледный, желтушный (субиктеричный, иктеричный), гиперемия, цианотичный (цианоз - умеренный, выраженный, диффузный, акроцианоз) Влажность – влажная, сухая, умеренной влажности, шелушение Температура на ощупь – теплая, горячая, холодная, диффузно, локально, периферических частей тела. Чистота – чистая, на коже имеются рубцы, пролежни, сыпи, расчесы, пигментации, депигментации, кровоизлияния, «сосудистые звездочки», в области____________________ _____________________________________________________________________________ Тургор – сохранен, снижен Видимые слизистые оболочки: Цвет – обычный, розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, гиперемия Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания, в области______________ ___________ _____________________________________________________________________________ Волосы: Тип оволосения – мужской, женский Состояние волос на голове (цвет) ________________________________________________ Раннее поседение – нет, есть, с какого возраста_____________________________________ Блеск – блестящие, тусклые Количество – густые, редкие, выпадение волос, облысение в области__________________ Пальцы и ногти (руки, ноги):Цвет – обычный, цианотичный, бледный Форма – не изменена, в виде «барабанных палочек» Ногти –«часовые стекла», ложкообразные имеющиеся заболевания, повреждения_______ _____________________________________________________________________________ Ломкость ногтей – нет, есть Исчерченность ногтей – нет, есть ________________________________________________ Состояние ногтевого ложа – удовлетворительное, изменения_________________________ _____________________________________________________________________________ Лимфатические узлы, доступные пальпации: -не определяются, определяются _________________________________________________________________ Величина _____________________________________________________________________ Консистенция – мягко-, плотноэластическая Болезненность – безболезненные, болезненные Подвижность – малоподвижные, неподвижные, подвижные, легко смещаются Спаянность с кожей и окружающими тканями – не спаяны, спаяны, имеются рубцы в ____ _____________________________________________________________________________ * Окружность грудной клетки в норме составляет – ½ от роста Подкожно-жировая клетчатка:Распределение – равномерное, неравномерное.Толщина подкожно-жирового слоя в области__________________ см. Состояние питания – удовлетворительное, избыточное, пониженное, истощение, кахексия Места наибольшего отложения жира______________________________________________ Отеки:выраженные, умеренные, пастозность Локализация отеков – лицо, ноги, анасарка, руки Плотность отеков – плотные, мягкие, умеренной плотности Мышцы:Развитие – удовлетворительное, слабое, сильное Тонус – нормальный, повышенный, пониженный Болезненность – нет, есть Локализация болезненности _____________________________________________________ Связь болезненности с активными движениями – нет, есть Связь болезненности с пассивными движениями – нет, есть Кости:Деформация – нет, есть, в области _________________________________________ _____________________________________________________________________________ Суставы:Конфигурация – не изменена, изменена, деформация в суставе ______________ _____________________________________________________________________________ Болезненность – нет, есть, в области ______________________________________________ Отечность – нет, есть, в области _________________________________________________ Подвижность – в полном физиологическом объеме, ограничена, отсутствует в __________ _____________________________________________________________________________ Хруст при прощупывании, при активном, пассивном движениях – нет, есть, в области____ _____________________________________________ крупный, мелкий СОСТОЯНИЕ ПО ОРГАНАМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМ СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Осмотр грудной клетки Определить:
Форма грудной клетки________________________________________________________ Передне-задний размер меньше, больше, равен боковому; боковой и передне-задний размеры уменьшены; выбухание в передне- или задне-боковых отделах, передне-задний размер увеличен за счет выступающей вперед в виде киля грудины Расположение ключиц – симметричное, асимметричное Выраженность над- и подключичных ямок – умеренная, западение, сглажены, выбухание Угол Людовика – выражен, не выражен Вдавление в грудине – отсутствует, ладьевидное, воронкообразное, другое _____________ Надчревный угол – 90, <90, >90 Направление ребер – косо вниз, горизонтальное, вертикальное Межреберные промежутки – обычной ширины, расширены, узкие Позвоночник – прямой, кифоз, сколиоз в отделе____________________________________ Расположение лопаток – симметричное (на одном уровне)______, асимметричное ______, Нижний угол лопатки плотно прилежит к грудной клетке, слегка выступает, отчетливо выступает, с обеих сторон, справа, слева Симметричность обеих половин грудной клетки– симметричная , выбухание, западение правой, левой половины грудной клетки Синхронность движений обеих половин грудной клеткипри дыхании ______________ _____________________________________________________________________________ Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры – не участвует, участвует Характеристика дыхания: Дыхание через нос – свободное, затрудненное, открытым ртом Выделения из носа – нет, есть, слизистые, гнойные, количество_______________________ Тип дыхания – ритмичное, аритмичное____________________________________________ Частота дыхания _________________________________________ в 1 минуту Глубина дыхания – средней глубины, глубокое, поверхностное, одышка, удушье (экспираторное, инспираторное, смешанное)
Пальпация грудной клетки Определить:
Болезненность – безболезненная, болезненная в области ____________________________ _____________________________________________________________________________ Резистентность– резистентная (упругая, эластичная), повышенной резистентности, ригидная Голосовое дрожание– одинаковое на симметричных участках грудной клетки, усилено, ослаблено, в области ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ощущение трения плевры- нет, есть * Экскурсия грудной клетки:При спокойном дыхании ______________________ см На вдохе ____________ см на выдохе ________________см Перкуссия легких Сравнительная перкуссия Определить:
Над всеми полями легких ясный легочный звук, изменения звука (название) __________ в области_______________________________________________________________________ Топографическая перкуссия Определить:
Верхние границы легких: Справа (см) Слева
*Экскурсия грудной клетки – сантиметровую ленту накладывают спереди на уровне IY ребра, сзади- нижних углов лопаток Нижние границы легких: Опознавательные линии Справа (ребро) Слева
Подвижность нижнего края легкого: Опознавательные линии Справа (см) Слева
Пространство Траубе: сохранено, отсутствует Аускультация легких Определить:
Основной дыхательный шум над легкими: везикулярное дыхание, его изменения – ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное, пуэрильное_______________________ Над гортаньюларинго-трахеальное(бронхиальное); в патологии над легкими– патологическое бронхиальное дыхание, его разновидности: амфорическое, стенотическое, металлическое, в области _______________________________________________________ Отсутствие дыхательного шума __________________________________________________ Побочные дыхательные шумы:(место определения, фаза дыхания, звучные, незвучные) Хрипы:нет, есть: Сухие – басовые (жужжащие) _________, дискантовые (свистящие)_________, диффузно над всеми полями, локально, в области ____________________________________________ фаза дыхания _________________________________________________________________ Влажные – мелко-, средне-, крупно- пузырчатые – нет, есть, в области_________________ фаза дыхания _________________________________________________________________ Крепитация:нет, есть, в области ________________________________________________ фаза дыхания _________________________________________________________________ Шум трения плевры:нет, есть, в области ________________________________________ фаза дыхания _________________________________________________________________ Побочные дыхательные шумы: при покашливании – не исчезают, исчезают; При надавливании стетоскопом – не усиливаются, усиливаются Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки, усилена, ослаблена в области ____________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Последнее изменение этой страницы: 2018-05-31; просмотров: 157. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |