Неосложнённый гипертонический криз.

При отсутствии существенных органных повреждений не требует обязательной госпитализации.

Повышение АД, при отсутствии симптомов появления или прогрессирования повреждения органов-мишеней, редко требует неотложной интенсивной терапии.

Осложненный ГК.

Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов. Гк считается осложненным в некоторых случаях:

A. Гипертонической энцефалопатии;

B. Мозгового инсульта;

C. Острого коронарного синдрома (ОКС);

D. Острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН);

E. Расслаивающей аневризмы аорты;

F. ГК при феохромоцитоме;

G. Преэклампсии или эклапсии беременных;

H. Тяжелой АГ,ассоциированной с субарахноидальным кровоизлияниям или травмой головного мозга;

I. ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Клинические проявления осложненных гипертонических кризов определяются ведущей областью декомпенсации кровообращения.

Другие виды ГК.

Существуют и другие виды гипертонических кризов:

1) Гипертонический кардинальный криз;

2) Церебральный ангиогипотонический гипертензивный криз;

3) Церебрально-ишемический криз;

4) Церебральный сложный криз;

5) Генерализованный гипертонический криз;

Показания к госпитализации.

При неосложненном течении, без признаков значительного поражения органов-мишеней, госпитализации можно избежать, но при тяжелой клинической картине, наличии осложнений госпитализация обязательна. Иногда возникает необходимость в экстренном направлении больного в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии кардиологического или неврологического профиля.

Диагностика и дифференциальная диагностика АГ

Правила измерения АД

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий.

1. Положение больного: сидя в удобной позе;рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Условия измерения АД:

1. Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием;

2. Рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД;

3. Отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

4. АД измеряется в покое после пятиминутного отдыха; Если же перед процедурой изменения АД предшествовала физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха нужно продлить от 15 до 30 минут.

3. Оснащение: размер манжеты должен соответствовать размеру руки; резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см; необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

4. Кратность измерения. Для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице >5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев. При выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком  и очень высоком риске ССО повторные измерения АД проводятся через несколько дней.

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерении проводят на той руке, где АД выше. У больных старше 65 лет, при наличии СД, и у лиц, получающих антигипертензивную терапию (АГТ),следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

При обследовании больного Артериальной Гипертензией необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные для каждого больного в плане диагностики АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента , соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения формы вторичной АГ, оценки ФР, ПОМ и АКС. Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное обследование пациента, когда требуется подтвердить вторичный характер АГ и оценить состояние больных при осложненном течении АГ.

К обязательным исследованиям при АГ относятся:

1. Общий анализ крови и мочи;

2. Содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

3. Содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;

4. Определение клиренса креатинина;

5. ЭКГ;

Дополнительные обследования при АГ:

1. Содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;

2. ЭкоКГ;

3. Определение микроальбуминурии (МАУ);

4. Исследование глазного дна;

5. УЗИ почек и надпочечников;

6. УЗИ брахицефальных и почечных артерий;

7. Рентгенография органов грудной клетки;

8. СМАД;

9. Определение лодыжечно-плечевого индекса;

10. Определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

11. Пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);

12. Количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат).

Углубленное исследование у пациентов АГ включает:

1. Оценку состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий (при осложненной АГ);

2. Исследование в крови концентрации альдестерона, кортикостероидов, активности ренина (для выявления вторичных форм АГ);

3. Определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография;

4. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников, почек и головного мозга.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза необходимо максимальное полно отразить наличие ФР, ПОМ, АКС, ССР. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень Артериальной Гипертензии.

Необходимо также узнать стадии заболевания, чему в России по-прежнему придают большое значение. При отсутствии АКС термин «гипертоническая болезнь» в силу своей высокой прогностической значимости закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза.

При наличии АКС, сопровождающихся высокой степенью нарушения функций или протекающих в острой форме, например острый коронарный синдром (ОКС), гипертоническая болезнь в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию.

При вторичных формах АГ, а также при наличии МС (метаболического синдрома), когда АГ является его компонентом, артериальная гипертензия, как правило, занимает не первое место в структуре диагноза. В ситуации, когда АГ предшествовала появлению признаков МС и/или СОАС, она должна занимать в структуре диагнозе предшествующую позицию.

Примеры диагностических заключений:

1. ГБ I стадии. Степень АГ2. Дислипидемия. Риск 2 (средний);

2. ГБ I стадии. Степень АГ 1.СД тип 2. Риск 3 (высокий);

3. Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

Лечение

1-ая Главная цель антигипертензивной терапии – снижение АД до нормального уровня и каждый день поддерживать его на этом уровне, не пропуская его чрезмерного понижения на максимуме действия антигипертензивных препаратов и по ситуации не ухудшая качества жизни пациента.

Второстепенная цель–предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное развитие:

· Сердце- уменьшение массы гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшение его диастолической функции;

· Почки- уменьшение экскреции альбуминов с мочой и предотвращение прогрессирующего снижения СКФ (скорость клубочковой реакции);

· Головной мозг - снижение нижнего и верхнего пределов ауторегуляции мозгового кровотока и замедление развития стенозирующих поражений вне- и внутричерепных артерий, снабжающих головной мозг;

· Сетчатка глаз – предотвращение развития гипертонической ренопатии III-IV степени и связанного с ней ослабления зрения.

2-ая Главная цель антигипертензивной терапии – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, почечной и сердечной недостаточности, а также улучшить отдаленный прогноз жизни.

При лечении людей, страдающих Артериальной Гипертензией, величина АД в соответствии с рекомендацией Европейского общества кардиологов/ Европейского общества артериальной гипертензии (ESH|ESC, 2013 год) должна быть менее 140/90 мм рт. ст., которая является ее целевым уровнем. Для людей, больных сахарным диабетом, целевой уровень АД – 140/85 мм рт. ст.

Для людей пожилого возраста были установлены гибкие значения целевого уровня АД. У больных АГ пожилого возраста, имеющим уровень САД ≥ 160 мм рт. ст. рекомендуется снижение САД до уровня 140 – 150 мм рт. ст.

Когда больной Артериальной Гипертензией, который получает антигипертензивную терапию, если она нормально переносится, достигает 80 лет, целесообразно ее продолжать. У людей больных АГ пожилого и старческого возраста можно использовать любые антигипертензивные препараты, уретики и антагонисты кальция.

При плохой переносимости уменьшения АД рекомендуется его снижение в несколько стадий. На каждой ступени АД снижается на 10-15%  от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации больного к более низким величинам АД.