Острый очаговый туберкулез.

ТУБЕРКУЛЕЗ

- хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы и ткани человека, но чаще патологический процесс развивается в легких.

Этиология.

· Возбудитель кислотоустойчивая микобактерия туберкулеза.

· Патогенными для человека являются человеческий и бычий типы микобактерии.

· Микобактерия - факультативный анаэроб, но оптимальные условия для роста находит при максимальном насыщении кислородом, чем и определяется преимущественное поражение легких.

· Для микобактерии характерна выраженная изменчивость: наличие ветвистых, коккообразных форм, L-форм, которые под воздействием химиопрепаратов могут терять клеточную стенку и длительно персистировать в организме.

Патогенез.

· Проникновение микобактерии происходит аэрогенным или алиментарным путем и приводит к инфицированию, появлению латентного очага туберкулеза, определяющего становление инфекционного иммунитета.

· В условиях сенсибилизации организма происходит вспышка процесса с экссудативной тканевой реакцией и казеозным некрозом. Смена гиперергии иммунитетом приводит к появлению продуктивной тканевой реакции — образованию характерной туберкулезной гранулемы, склерозу.

· Постоянная смена иммунологических реакций (гиперергия—иммунитет —гиперергия) лежит в основе волнообразного хронического течения туберкулеза с чередованием вспышек и ремиссий.

Классификация.

-первичный туберкулез

-гематогенный туберкулез (послепервичный)

-вторичный туберкулез

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Характеризуется:

-развитием заболевания в период инфицирования, т.е. при первой встрече организма с инфектом

-сенсибилизацией и аллергией, реакциями гиперчувствительности немедленного типа

-преобладанием экссудативно-некротических изменений

-наклонностью к гематогенной и лимфогенной генерализации

Болеют преимущественно дети.

Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс, который состоит из:

-первичного аффекта

-лимфангита

-лимфаденита

При аэрогенном заражении возникает первичный легочный туберкулезный комплекс.

1. Первичный аффект. Возникает субплеврально в хорошо аэрируемых сегментах — III (чаще), VIII, IX, X — легкого, чаще правого.

Макроскопическая картина: представлен очагом казеозного некроза бело-желтого цвета плотной консистенции величиной с лесной орех (размеры могут варьировать от альвеолита до сегмента); сопровождается развитием фибринозного плеврита.

Микроскопическая картина: представлен фокусом казеозной пневмонии (образующийся первично очаг экссудативной пневмонии быстро подвергается казеозному некрозу), окруженным зоной пери фокального серозного воспаления.

2. Туберкулезный лимфангит:

-представленлимфостазом и туберкулезными бугорками по ходу отечной периваскулярной ткани

-макроскопически определяется «дорожка» из белесовато-желтых бугорков, идущих от аффекта к корню легкого

3. Туберкулезный лимфаденит:

-вовлекаются регионарные: бронхопульмональные, бронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы;

-в них развивается казеозный лимфаденит — специфический воспалительный процесс с быстрым развитием казеозного некроза;

-изменения в лимфатических узлах более выраженные, чем в первичном аффекте.

При алиментарном заражении образуется первичный кишечный туберкулезный комплекс: первичный аффект представлен язвой нижнего отдела тощей или слепой кишки (в области локализации лимфоидных фолликулов); туберкулезный лимфангит связан с казеозным лимфаденитом регионарных к первичному аффекту брыжеечных лимфатических узлов.

Варианты течения первичного туберкулеза:

-затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса

-прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса

-хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез)

Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса.

· Первичный легочный аффект инкапсулируется, обызвествляется, подвергается оссификации; заживший аффект называют очагом Гона.

· На месте туберкулезного лимфангита вследствие фиброзирования туберкулезных бугорков возникает фиброзный тяж.

· Пораженные лимфатические узлы петрифицируются и оссифицируются.

· На месте туберкулезной язвы в кишке образуется рубчик.

2. Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса проявляется в четырех формах:

-гематогенной

-лимфогенной

-роста первичного аффекта

-смешанной

а. Гематогенная форма прогрессирования связана с попаданием микобактерий в кровь, проявляется в двух формах:

-милиарной, для которой характерно появление в органах множественных просовидных туберкулезных бугорков;

-крупноочаговой, при которой образуются более крупные очаги.

б. Лимфогснная форма прогрессирования проявляется вовлечением в туберкулезный процесс новых групп лимфатических узлов (не только регионарных):

-при легочном комплексе — околотрахеальных, над- и подключичных, шейных

-при кишечном комплексе — всех групп мезентериальных лимфатических узлов (туберкулезный мезаденит)

в. Рост первичного аффекта наиболее тяжелая форма прогрессирования, характеризуется казеозным некрозом зоны перифокального воспаления.Может привести к развитию лобарной казеозной пневмонии (скоротечная легочная чахотка), заканчивающейся смертью больного.

г. Смешанная форма генерализации наблюдается у ослабленных больных.

3. Хроническое течение(хронически текущий первичный туберкулез) возможно в двух ситуациях:

-при зажившем первичном аффекте в лимфатических узлах процесс прогрессирует с поражением все новых групп; заболевание принимает хроническое течение с чередованием вспышек и ремиссий. В лимфатических узлах отмечается сочетание старых изменений — петрификатов со свежим казеозным лимфаденитом

-при образовании первичной легочной каверны и развитии первичной легочной чахотки

ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

· Возникает после перенесенного первичного туберкулеза при наличии очагов гематогенного отсева или не вполне заживших фокусов в лимфатических узлах на фоне выраженного иммунитета к микобактериям, но повышенной чувствительности (сенсибилизации к туберкулину).

· Преобладает продуктивная тканевая реакция (гранулема).

· Выражена наклонность к гематогенной генерализации.

Разновидности гематогенного туберкулеза: генерализованный гематогенный туберкулез; гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями.

1. Генерализованный гематогенный туберкулез — наиболее тяжелая форма с равномерным высыпанием туберкулезных бугорков и очагов во многих органах - представлена:

-острейшим туберкулезным сепсисом

-острым общим милиарным туберкулезом

-острым общим крупноочаговым туберкулезом

-хроническим общим милиарным туберкулезом (нередко с преимущественной локализацией в легких)

2. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких может быть:

-острым милиарным

-хроническим милиарным (милиарные бугорки рубцуются, развиваются эмфизема легких и гипертрофия правого желудочка сердца — легочное сердце)

-хроническим крупноочаговым, или гематогенно-диссеминированным, который встречается только у взрослых и характеризуется:

o преимущественно кортикоплевральной локализацией очагов в обоих легких

o продуктивной тканевой реакцией

o развитием сетчатого пневмосклероза и эмфиземы легких

o гипертрофией правого желудочка сердца (легочное сердце)

o наличием внелегочного туберкулезного очага

3. Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями.

Возникает из гематогенных очагов-отсевов первичного туберкулеза.

Различают:

-костно-суставной туберкулез;

-туберкулез почек, половых органов;

-туберкулез кожи.

Выделяют следующие формы-фазы:

1. острую очаговую;

2. острую деструктивную;

3. хроническую очаговую;

4. хроническую деструктивную.

ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Развивается у взрослых, перенесших первичную инфекцию .

Характерны:

-избирательно легочная локализация процесса

-контактное и интраканаликулярное (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) распространение

-смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулезного процесса в легких

Формы вторичного туберкулеза:

-острый очаговый

-фиброзно-очаговый

-инфильтративный

-туберкулема

-казеозная пневмония

-острый кавернозный

-фиброзно-кавернозный

-цирротический

Острый очаговый туберкулез.

Представлен очагом-реинфектомАбрикосова - фокусом казеозной бронхопневмонии, локализующимся в 1 —2 сегментах легкого (чаще правого).

При заживлении очагов Абрикосова возникают петрификаты — ашофф-пулевские очаги.