Принципы внутриартериальной баллонной контрпульсации.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВБК) - наиболее широко применяемый механический метод для временной поддержки насосной функции сердца у больных с острой левожелудочковой недостаточностью. Внутриаортальный баллон, объём которого составляет от 15 до 50 мл, эндоваскулярно через бедренный артериальный доступ устанавливается в грудном отделе нисходящей аорты чуть ниже левой подключичной артерии. Он занимает до 90% просвета аорты. Катетер, на котором закреплен баллон, подсоединяют к аппарату для проведения внутриаортальной контрпульсации, который обеспечивает нагнетание и обратное всасывание гелия из баллона.

ВАБ раздуваясь в начале диастолы механически проталкивает кровь в аорте как в проксимальном, так и в дистальном направлении (диастолическое давление в аорте соответственно возрастает). Благодаря диастолическому усилению улучшается коронарный кровоток и кровоснабжение тканей. Известно, что максимальное потребление кислорода миокардом происходит во время фазы изоволюмического сокращения, когда левому желудочку необходимо преодолеть артериальное сопротивление (постнагрузку). Внутриаортальный баллон спадается в самом конце диастолы в пресистолу. В результате создаваемого при этом разрежения снижается пресистолическое давление в аорте.

Раздуваниие ВАБ в фазу диастолы обеспечивает прямое увеличение коронарной перфузии, а во время спадения ВАБ с редуцированием конечно-диастолического и систолического аортального давления, опосредованное действие на снижение постнагрузки, механической работы сердца, потребление кислорода миокардом и увеличеение сердечного выброса.

Основные показания:

1. Невозможность отлучения от искусственного кровообращения при значительной инотропной поддержке.

2. Кардиогенный шок

а) в условиях значительной инотропной поддержки у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца.

б) вследствие инфаркта миокарда, миокардита или кардиомиопатии.

3. Стабилизация перед операцией на сердце пациента

а) с дефектом межжелудочковой перегородки

б) с митральной регургитацией

4. Стабилизация пациента перед внесердечной операцией

5. Поддержка кровообращения во время коронарографи

В случае правожелудочковой недостаточности баллон устанавливается в лёгочную артерию.

Противопоказаниями являются недостаточность аортального клапана, аневризма и расслоение аорты, а также тяжёлое поражение аорто-подвздошного сегмента или бедренных артерий, препятствующее установке баллона.

Аортокоронарное шунтирование. Принципы применения миниинвазивной и эндоскопической хирургии.

Принцип операции АКШ заключается в создании кровотока в обход места сужения путем формирования анастомоза между аортой и венечной артерией. Для этого используют: большую подкожную вену, внутреннюю грудную артерию, лучевую артерию и другие кондуиты.

Значительная операционная травма с нарушением каркасной функции грудной клетки обуславливает поиск к менее травматическим вмешательствам в кардиохирурги.

В последние годы начала развиваться методика АКШ из доступов, которые исключают проведение полной стернотомии и искусственного кровообращения. Выполняют миниторакотомию и на работающем сердце накладывают анастомоз внутригрудной артерии с ПМЖВ. Внедрение в хирургическую практику разных стабилизаторов сердца дало возможность модифицировать предложенную операцию и выполнять весь спектр шунтирования на работающем сердце. В последнее время приобретает актуальность развитие и использование робототехники (AESOT, da VINCI) на эндоскопических этапах аортокоронарного шунтирования.

Традиционное АКШ выполняется путем срединной стернотомии — разреза, обеспечивающего доступ к сердцу. Он выполняется посередине грудной клетки по средней линии грудины. Для выполнения данной операции используются участки артерий или вен самого пациента, которые переносятся и вшиваются в пораженную коронарную артерию ниже места окклюзии или стеноза для восстановления кровотока. Артерии и вены, которые наиболее часто используются для взятия трансплантата и создания сосудистого шунта:

внутренняя грудная артерия — расположена за стенкой грудной клетки. После выделения её свободный конец прикрепляется к коронарной артерии ниже места окклюзии;

лучевая артерия — после ее выделения один конец прикрепляется к аорте, а второй коней вшивается в коронарную артерию ниже места стеноза;

большая подкожная вена – техника шунтирования как и при лучевой артерии.

Эндоскопическая хирургия применяется при выделении шунтов. Результат применения эндовидеохирургического метода выделения аутовенозного кондуита оценивается как эффективная и безопасная процедура. Метод малотравматичен, обеспечивает быструю реабилитацию пациентов после операции, обладает косметическим эффектом.

При выполнении эндоскопического шунтирования с применением хирургической робот-системы «da Vinci», хирург выполняет несколько небольших проколов между ребрами, через которые вводятся интсрументы и эндоскоп. Для выполнения операции на сердце без его остановки используется современная технология стабилизации сердца. Специальное устройство (стабилизатор) ограничивает подвижность небольшого участка сердца, на котором выполняется шунтирование, в то время как остальная сердечная мышца продолжает сокращаться и перекачивать кровь. Хирург проводит операцию, сидя у консоли. Эндоскоп передает трехмерное изображение высокой четкости с 10-кратным увеличением. Пальцы хирурга захватывают рукоятки под дисплеем, манипулируя роботизированными руками с инструментами и эндоскопом. Инструменты, которые действуют подобно руке человека: они могут захватывать, изгибаться, вращаться и при этом обладают миниатюрными размерами. Инструменты робот-системы способны двигаться в разных направлениях и вращаться на 540°, с их помощью операция совершается во много раз точнее. Для выполнения данной операции используется участок внутренней грудной артерии (маммарокоронарное шунтирование), который вшивается в пораженную артерию ниже места закупоривания для восстановления кровотока.

Преимущества минимально-инвазивного АКШ

Минимально-инвазивное АКШ избавляет от необходимости делать разрез длиной 15-20 см посередине грудной клетки для обеспечения доступа к сердцу, что снижает травмирование пациента. Среди прочих потенциальных преимуществ можно выделить следующие: снижение уровня боли и уменьшение дозы обезбаливающих препаратов; уменьшение послеоперационных осоложнений и рубцов; уменьшение срока послеоперационной госпитализации: в среднем — 2,8 дней по сравнению с 6,8 дней после традиционной операции); ускорение выздоровления: пациенты могут вернуться к полноценной жизни через 2–3 недели после вмешательства; уменьшение риска инфицирования;

Участок внутренней грудной артерии, используемый в качетве шунта, может обеспечивать кровоснабжение в течение очень долгого периода — 20–30 лет;