Коронарография. Показания, противопоказания. Диагностические возможности.

Коронарная ангиография. Коронарография (КАГ) – инвазивное диагностическое исследование, проводимое для изучения коронарных артерий, выявления патологических изменений артерий, качественной и количественной характеристики пораженных сегментов, оценки коронарного кровотока. По своей значимости и ценности диагностическая коронароангиография занимает ведущее место в диагностике ИБС. Визуализация коронарных артерий позволяет сделать правильный выбор в плане лечебной тактики, определить конкретный вид лечения. Оценка анатомического варианта поражения коронарных артерий позволяет сделать выбор в пользу аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства, а в ряде случаев ограничиться медикаментозной терапией.

Информация получаемая при КАГ:

· локализация, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения

· признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвленность, кальциноз и др.)

· спазм коронарной артерии

· миокардиальный мостик

· оценка коллатерального кровотока

Использование при выполнении коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства внутрисосудистого ультразвукового исследования, оптической когерентной томографии, внутрисосудистой термографии, определение внутрисосудистого градиента давления и резерва коронарного кровотока значительно повышает качество диагностики и результаты чрескожного коронарного вмешательства.

Факторы определяющие показания для проведения коронарографии: клинических проявления ИБС, объективные признаки ишемии миокарда.

Коронарография: экстренная коронарография, неотложная коронарография, плановая коронарография.

Плановая КАГ :

- объективные признаки ишемии миокарда;

- преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ;

 - положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда);

- приступы стенокардии напряжения и покоя;

- ранняя постинфарктная стенокардия;

- наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти;

- перед всеми кардиохирургическими операциями;

- дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ДКМП, ГКМП и др.);

- при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители), боевыми дежурствами;

- у больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием.

Противопоказания к проведению коронарографии. Абсолютных противопоказаний к коронарографии нет.

Относительные противопоказания для КАГ: хроническая почечная недостаточность, выраженные коагулопатии, тяжелая анемия, неконтролируемая гипертония, обострение язвенной болезни, ухудшение течения ХПН, вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов, интоксикация гликозидами, гипокалиемия, лихорадка и острые инфекции, эндокардит

Обследование больного перед КАГ:

- выявить наличие сопутствующей патологии, уточнить коронарный анамнез (аллергия, язвенная болезнь, сахарный диабет, артериальная гипертония, постинфарктный кардиосклероз и др.);

- инструментальное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ (размер полостей сердца, размер аорты, сократимость миокарда левого желудочка, клапанный аппарат), суточное мониторирование ЭКГ (ЧСС, признаки ишемии миокарда, нарушение ритма и проводимости), рентгенография ОГК, УЗИ подключично-сонного и подвздошно-бедренного сегментов артерий.

- лабораторные анализы: маркеры гепатитов, ВИЧ, RW (не позднее 3-х недель); группа крови, резус-фактор; общий анализ крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, СОЭ); биохимический анализ крови (К, Na, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, AST, ALT); коагулограмма.

Подготовка к ангиографическому исследованию: подготовка места пункции (запястье, паховая складка); душ, туалет, смена постельного белья; плановый прием лекарств; исследование проводится натощак; прием плавикса 75 мг в сутки 3-5 дней перед эндоваскулярной операцией.

Рестеноз. Механизмы и предикторы.

Рестеноз - повторное сужение 50 и более % от диаметра сосуда в стентированном сегменте или после баллонной аниопластике, вследствие реакции на механическое повреждение сосудистой стенки и имплантацию эндопротеза.

По данным большинства работ, независимыми предикторами рестеноза принято считать наличие сахарного диабета, протяженные поражения (более 20 мм), малый диаметр сосуда (менее 2.5 мм).

Появление рестеноза может приводить к возобновлению клиники стенокардии, что создает необходимость в дополнительных процедурах эндоваскулярной реваскуляризации.

Морфология рестеноза представляет собой структуру, отличную от атеросклеротической бляшки. Термин "рестеноз" отражает динамическую сущность процесса, в то время как патоморфология атеросклеротического "стеноза" и постдилатационного "рестеноза" различны. Формирование рестеноза после баллонной дилатации происходит, как правило, в течение первых трех месяцев после процедуры. Основной механизм рестеноза в данном случае - ремоделирование стенки сосуда в результате нарушения эластических свойств после механического воздействия. Как свидетельствует большинство работ, рестеноз после имплантации эндопротеза - гиперпластическая реакция гладкомышечных элементов стенки сосуда в ответ на травму и инородное тело. Формирование рестеноза происходит в более поздние сроки по сравнению с баллонной ангиопластикой - через 6-8 месяцев после процедуры. По данным гистологических исследований, пролиферация гладкомышечных клеток различной степени выраженности в месте рестеноза стента наблюдается в 40-50% случаев, помимо этого практически во всех случаях отмечается миграция и скопление в месте имплантации стента макрофагов, В-лимфоцитов. Также при гистологических исследованиях морфологического субстрата рестеноза во всех случаях наблюдается увеличение внеклеточного матрикса с накоплением в нем протеингликанов.

Таким образом, формирование рестеноза в месте имплантации стента происходит за счет клеточной пролиферации, клеточной миграции и увеличении внеклеточного матрикса.

Для лечения рестеноза применяются:

- повторная чрескожная транслюминальная коронарное вмешательство:

· имплантация еще одного стента с лекарственным покрытием,

· баллонная дилатация,

· атерэктомия, лазерная атерэктомия,

· имплантация стента без лекарственного покрытия;

- аорто-коронарное шунтирование,

- медикаментозная терапия.