Осложнения рентгенэндоваскулярных методов.

Рентгенэндоваскулярная хирургия (основные направления, термин «ангиография»).

Эндоваскулярная хирургия — хирургические вмешательства, проводимые в кровеносных сосудах чрезкожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов.

Ангиография– метод рентгенологического исследования сосудов путем введения в них контрастных веществ, который позволяет получить их изображение, оценить их форму, диаметр, наличие сужений, тромбов в просвете.

Ангиография разделяется на артериографию (исследование артерий), флебографию (исследование вен) и лимфографию (исследование лимфатических сосудов).

Главным образом ангиография используется для диагностики заболеваний, в основе которых лежит поражение сосудов – атеросклероз (ИБС, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, склероз мозговых артерий, гипертония разной этиологии, закупорка легочной артерии и др.). С помощью ангиографии возможно обследовать аорту (ее ветви), легочную артерию, сосуды почти всех органов, вены и артерии нижних конечностей.

    В зависимости от цели исследования выполняют общую (введение контраста в магистральные сосуды, полости сердца) или выборочную (селективную) ангиографию, когда контраст непосредственно вводят в исследуемый сосуд малого калибра.

Ангиография (артерий, вен, лимфатических путей), позволяет определить место сужения или закупорки сосуда, место и степень патологического расширения сосудов (аневризма), наличие внутреннего кровотечения, степень распространения опухолевого процесса и другие болезни, которые выявить другим путем не удается.

3. Сосудистый доступ (места пункций и катетеризаций, принципы катетеризации, гемостаз).

Принципы рентгенэндоваскулярного исследования :

- хирургическая обработка места пункции и локальная анестезия

- под рентгенологическим контролем прокол артерии (вены) по методу Сельдингера с последующей катетеризацией

- введение рентгенконтрастного вещества (водорастворимого, низкоосмолярного йодсодержащего – Визипак, Ультравист и др.)

- из-за инвазивности исследования ангиография выполняется исключительно по соответствующим показаниями в специализированных клиниках ( при наличии соответствующей аппаратуры, условий для неотложной помощи и т.д.)

- при исследовании артериального русла катетер вводится в бедренную (радиальную, аксилярную) артерию

- при исследовании вен - в бедренную (югулярную, подключичную, локтевую, межпальцевую и другие переферические) вены

- диагностические возможности ангиографии базируются на специальных симптомах, что характерные для той или другой патологии (для разных сосудистых участков)

- общим нормальным признаком для всех сосудов является: ровные контуры, равномерное уменьшение просвета («ветви деревьев»)

Гемостаз. Для закрытия места  сосудистого доступа и достижения гемостаза (прекращения кровотечения) применяются:

· длительное пальцевое прижатие,

· сдавливающие, тугие повязки на сутки (строгий постельный режим не менее суток),

· сшивающие или клипирующие устройства.

Использование современного клипирующего устройства позволяет пациентам свободно двигаться сразу после процедуры. Больной может начать ходить через 3-4 часа после операции. При этом практически исключается угроза развития гематом в месте пункции, а также возникновение осложнений, требующих вмешательства сосудистых хирургов.

Рентгенконтрастные вещества, противопоказания к применению.

Рентгеноконтрастные средства препараты, заметно отличаются по способности поглощать рентгеновское излучение от биологических тканей, в связи с чем их используют для визуализации структур органов и систем, не выявляемых или плохо выявляемых при обычной рентгенографии, рентгеноскопии, компьютерной томографии.

Основные требования ко всем контрастным веществам:

 1) безвредность, то есть минимальная токсичность для организма (не должно наблюдаться выраженных местных и общих реакций, побочных явлений и осложнений как в процессе введения, так и в дальнейшем); 2) изотоничность по отношению к жидким средам организма, с которыми они должны хорошо смешиваться, что особенно важно при введении тех или иных контрастных веществ в кровяное русло; 3) легкое и полное выведение из организма в неизмененном виде; 4) способность в необходимых случаях избирательно (селективно) накапливаться и выделяться определенными органами и системами (желчный пузырь, мочевыводящая система); 5) относительная простота изготовления, хранения и применения.

Контрастные вещества при эндоваскулярных вмешательствах: визипак, ультравист, оптирей и др.

Противопоказания: данные анамнеза о серьезных побочных реакциях на контраст. Повышенная чувствительность к йодсодержащим рентгеноконтрастным средствам. Манифестация тиреотоксикоза.

Побочные действия. При внутрисосудистом введении побочные эффекты обычно носят мягкий, умеренный и преходящий характер. Однако возможно развитие тяжелых и опасных для жизни реакций, вплоть до развития летального исхода. Часто: тошнота, рвота, эритема, болевые ощущения и чувство жара

Осложнения рентгенэндоваскулярных методов.

Осложнения эндоваскулярных вмешательств разделяют на:

· связанные с введением местных анестетиков (аллергия)

· связанные с местом пункции (кровотечения, гематомы, псевдоаневризмы, фистулы)

· связанные с введением контраста (аллергия, ангиоспазм, нефропатия)

· связанные с внутрисосудистой манипуляцией (перфорация, диссекция, тромбоз)

Артериовенозная фистула проявляется постоянным шумом в месте недавней пункции и отеком конечности. Диагноз базируется на результатах допплерографического исследования. Больные с фистулой подлежат хирургическому лечению.

Псевдоаневризма представляет собой гематому, имеющую соединение с артерией. Псевдоаневризмы образуются в результате неадекватной компрессии сосуда после удаления интродьюсера. Диагноз базируется на появлении систолического шума над плотной пульсирующей массой и подтверждается УЗИ-исследованием. Псевдоаневризмы размером менее 3 см подлежат консервативному лечению и облитерируются через 1-2 недели. Псевдоаневризмы размером более 3 см должны быть устранены хирургическим путем.

Диссекция возникает при восходящем движении проводника или катетера в субинтимальном пространстве. Обычно кровоток "придавливает" диссекцию при удалении инструментов. При травматизации висцеральных сосудов показана операция.

Тромбоз и окклюзия артерии доступа проявляется болью в конечности, ее бледностью, потерей чувствительности и отсутствием периферического пульса. В этих случаях необходима экстренная тромбоэктомия катетером Фогарти или сосудистая операция.

Перфорация артерии доступа возникает в результате манипуляций проводником или катетером. Она проявляется болью при продвижении инструмента. В большинстве случаев перфорация не ведет к кровопотере и спонтанно заживает. В редких случаях формируется псевдоаневризма.

Забрюшинная гематома формируется при пункции бедренной артерии выше паховой связки. Массивная забрюшинная гематома проявляется признаками внутреннего кровотечения, болью в боку и спине, симптомами раздражения брюшины. Диагностируется при пальцевом ректальном исследовании и подтверждается результатами компьютерной томографии. При постановке диагноза необходимо прервать антикоагулянтную терапию и осуществить длительную компрессию сосуда после удаления всех интродьюсеров. При падении гематокрита менее 25% и появлении гипотензии показаны гемотрансфузии.

Атероэмболизация редко проявляется клинически. Причиной являются манипуляции инструментами в пораженной атеросклерозом аорте. Возможны острая ишемия конечности, инфаркт почки, инсульт. В первом случае показано хирургическое лечение.

Наружные гематомы в месте пункции не требуют хирургического вмешательства, показано консервативное лечение с использованием давящей повязки, холода и антибиотиков. Мы наблюдали это осложнение у 3% больных. Важнейшей мерой профилактики является тщательная компрессия сосудов доступа после своевременного удаления интродьюсеров.

Кровотечения, требующие гемотрансфузии, возникают у 3-5% больных. Могут наблюдаться из места доступа, забрюшинно, в желудочно-кишечном тракте. Наиболее частыми причинами кровотечений являются: использование интродьюсеров большего диаметра, гипокоагуляция, недостаточный гемостаз после удаления интродьюсера. Важнейшими мерами профилактики кровотечения является адекватная антикоагуляция и тщательный гемостаз.

Инфекционные осложнения катетеризаций в виде локальной инфекции в месте доступа (флебит и субфебрильная лихорадка) отмечаются в 1% случаев ангиопластик.

Осложнения со стороны центральной нервной системы наблюдаются в 0,1-0,5% случаев. Причиной неврологических нарушений являются эмболы (тромбы, кальций, воздух), катетерная травма аорты или каротидных артерий. Риск неврологических осложнений возрастает при увеличении длительности процедуры и возникновении церебральной гипоперфузии.