ПОДБРЮШИННЫЙ И ПОДКОЖНЫЙ ЭТАЖИ

Задача 15.01. В позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство, а из него возможно распространение на бедро через запирательный канал, в латеральные клетчаточные пространства, в клетчаточные пространства промежности.                                Задача 15.02. По ягодичным сосудам через над - и подгрушевидные отверстия.

Задача 15.03. По ягодичным сосудам и седалищному нерву через над- и подгрушевидные отверстия - в ягодичную область и заднюю поверхность бедра, по ходу семявыносящего протока у мужчин и круглой связки матки у женщин - в паховый канал через его глубокое кольцо, по ходу наружной подвздошной артерии – на переднюю поверхность бедра, по ходу подвздошных сосудов в забрюшинную клетчатку, по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка – в седалищно-анальную ямку.

Задача 15.04. Спереди прямокишечная (фасция Амюсса) и сзади париетальная фасция таза, покрывающая крестец. По бокам – сагиттальные отроги. Снизу – копчиковая мышца. Пресакральным доступом через диафрагму таза, делая полулунный разрез кожи, затем проходя подкожную клетчатку, нижний листок fascia endopelvina, m. ischiococcigeus, верхний листок fascia endopelvina.

Задача 15.05. При прохождении седалищно-анальной ямки. Нижний прямокишечный сосудисто-нервный пучок.

Задача 15.06. При тщательном послойном ушивании восстановить анатомические соотношения тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки. Для этого ушивают стенку влагалища, медиальные края m.levator ani и поверхностную поперечную мышцу промежности вместе с клетчаткой, на кожу промежности накладывают узловые шелковые швы. Блокада внутреннего полового сосудисто-нервного пучка (пудендальная анестезия).

Задача 15.07. К забрюшинной части мочеточника доступ осуществляют в поясничной области (Бергмана, Израэля и др.), чтобы не рассекать брюшину и избежать возможной ишемизации кишечника (как при лапаротомии). Доступ к тазовой части – через переднюю брюшную стенку на 1-2 см над паховой связкой внебрюшинно (доступ Пирогова). В некоторых случаях возможен лапаротомический доступ и далее через брюшину дна мезентериального синуса.

Задача 15.08. При аденоме простаты увеличенная ткань простаты сдавливает простатическую часть мочеиспускательного канала. Передний и задний листки висцеральной фасции мочевого пузыря фиксированы вверху на уровне пупка, поэтому переполненный мочевой пузырь выше пупка подниматься не может.

 Необходимо произвести цистостомию: от пупка вниз разрезом 10 – 12 см рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию, раздвигают края прямых мышц, тупо проходят поперечную фасцию и предпузырную клетчатку. На передневерхнюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистой оболочки, накладывают две держалки и между ними кисетный шов, в который, вскрыв стенку пузыря, вставляют резиновую трубку. Затягивают кисетный шов. Рану брюшной стенки послойно зашивают, оставив дренаж.

Капиллярную пункцию мочевого пузыря производят, предварительно сместив кожу над точкой вкола, по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.

Задача 15.09. При промежностном способе пудендальной анестезии раствор новокаина вводят в месте выхода пучка из канала Алькока (расщепления фасции внутренней запирательной мышцы) у медиальной поверхности седалищного бугра.

При влагалищном способе раствор новокаина вводят через стенку влагалища в область малого седалищного отверстия, где половой нерв ещё не вошёл в канал Алькока. Ориентиром при этом является хорошо пальпируемая через стенку влагалища ость седалищной кости и крестцово-остистая связка.

Задача 15.10. Разрез кожи и покожной клетчатки производят от пупка вниз на 10 – 12 см., затем рассекают белую линию. Затем раздвигают края прямых мышц живота, рассекают поперечную фасцию и входят в позадилобковое пространство к передней стенке мочевого пузыря. Нельзя, так как не рассекают брюшину.    Задача 15.11. Доступ по Крайзельбурду. Сначала делают разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно паховой связке на 3-4 см выше нее. Рассекают мышцы передней стенки живота и поперечную фасцию, попадая в подбрюшинную клетчатку, которая непосредственно связана с клетчаткой латерального просранства таза. Вторым делают промежностный разрез по Крайзельбурду (контрапертуру). Радиальным разрезом входят в седалищно-анальную ямку, идут вверх, вдоль латеральной ее стенки, медиальнее седалищного бугра, доходят до сухожильной дуги m.levator ani после чего тупо корнцангом ее расслаивают и проникают в латеральное клетчаточное пространство малого таза.

Доступ по Буяльскому—Мак Уортеру: делают разрез книзу по внутренней поверхности бедра, отступя на 3—4 см от бедренно-промежностной складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. Разведя в стороны нежную и длинную приводящую мышцы бедра, обнажают и рассекают короткую приводящую мышцу бедра. После рассечения наружной запирательной мышцы, лежащей за ней запирательной мембраны и внутренней запирательной мышцы, проникают через запирательное отверстие  в седалищно-анальную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку. Оставив сквозной дренаж, рану зашивают послойно.

Доступ по Куприянову: через нижний срединный разрез передней брюшной стенки тупо корнцангом проходят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, концом корнцанга приподнимают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану проводят сквозной дренаж.

Через контрапертуру проводят сквозные дренажные трубки для оттока гноя (иначе возникнет «отрицательное давление») и вводят антисептики.

Гной может распространяться в глубокую клетчатку ягодичной области, в забрюшинную клетчатку, в клетчатку седалищно-анальной ямки.

Задача 15.12. Сухожильная дуга диафрагмы таза (m.levator ani), которую расслаивают и проникают в латеральное клетчаточное пространство.

Задача 15.13. Дренирование осуществляется двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный (как при цистостомии) или срединный разрез (по Куприянову) над лобком. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование доступа по Пирогову.

Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны передней поверхности бедра по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Задача 15.14. По Школьникову-Селиванову - новокаиновая блокада (ветвей поясничного сплетения и симпатического ствола, проходящих в пределах фасциального футляра m.iliopsoas) при переломах костей таза и нижних конечностей. Вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина в фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Вкол иглы в точке на 1 см. книзу и на 1см. кнутри от передней верхней ости подвздошной кости. Иглу проводят скосом к крылу подвздошной кости до крестцово-подвздошного сочленения (около 8 - 12см) предпосылая по ходу раствор новокаина.

Задача 15.15. Дренаж ставится со стороны передней поверхности бедра, позволяет дренировать несколько клетчаточных пространств таза (предпузырное и боковое). См. задачу 15.11..

Задача 15.16. По ходу  самой мышцы к точке ее прикрепления (малый вертел бедренной кости), в малый таз, оттуда по ходу ягодичных сосудов и нервов в ягодичную область и по ходу внутренних половых сосудов и нервов в седалищно-анальную ямку. Затёк может распространяться в забрюшинное пространство через поясничные треугольники и поясничную область; через мышечную лакуну он может проникать на переднюю поверхность бедра.

Задача 15.17. В седалищно-анальной ямке.

Задача 15.18.Первичная хирургическая обработка раны и затем наложение противоестественного заднего прохода (сигмостомы). После заживления раны сигмостому зашивают.                    Задача 15.19. В подбрюшинном и седалищно-анальной ямке. По Крайзельбурду.

16. БРЮШИННЫЙ ЭТАЖ МАЛОГО ТАЗА.
   ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА.

Задача 16.01. Пальпаторно через переднюю стенку прямой кишки. Видеоэндоскопически.                                                                  Задача 16.02. Пункция через задний свод влагалища. Слои: стенка влагалища, висцеральная фасция влагалища, подбрюшинная клетчатка,брюшина.                                                                   Задача 16.03. На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза выделяют яичниковую ямку, fossa ovarica, ограниченную сверху linea terminalis и наружными подвздошными сосудами, сзади и медиально – внутренними подвздошными сосудами, спереди - линия тазового прикрепления широкой связки матки. Этот треугольник является внутренним ориентиром для мочеточника (лежит ближе к задней границе) и соответственно яичниковой артерии, лежащей более медиально и кпереди. Мочеточник.                                      Задача 16.04. Ветви маточной и яичниковой артерий. Наложить зажимы параллельно трубе на ее брыжейку.

Задача 16.05. Производят широкую лимфодиссекцию (удаление всех лимфатических узлов таза). Имеется множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин, что обуславливает перекрестное метастазирование при опухолях. Поэтому, как правило, убирают клетчатку параметрия, дна Дугласова пространства и латерального клетчаточного пространства (по ходу тазовых сосудов).

Задача 16.06. Создание постоянного противоестественного заднего прохода ( сигмостома).

Задача 16.07. Это объясняется возможностью предотвратить распространение метастазов рака вдоль прямой кишки, так как здесь находятся лимфоузлы, принимающие лимфу от прямой кишки.

Задача 16.08. Надлобковый поперечный доступ по Пфанненштилю, осуществляемый поперечно над лобком, - одна из разновидностей переменного доступа, так как кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию и апоневроз рассекают поперечно, а прямые мышцы живота раздвигают продольно. Доступ не приводит к образованию послеоперационных грыж и дает хороший косметический эффект, однако из него невозможно выполнение операций большого объёма из-за трудности расширения доступа и есть вероятность повреждения значимых сосудов и нервов передней брюшной стенки (нижние надчревные сосуды, подвздошно-подчревный нерв).

Задача 16.09. Из лимфоузлов тела матки лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы. От шейки матки - в запирательные лимфатические узлы. От дна матки - в паховые лимфоузлы. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямокишечно-маточного углубления.

Задача 16.10. Иглу вводят между анусом и копчиком в предкрестцовое клетчаточное прорстранство, блокируя ветви крестцового и подчревного сплетения.                                      Задача 16.11. После нижнесрединной лапаротомии и рассечения париетальной брюшины на заднелатеральной стенке малого таза, находят а.uterina, которая отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии почти у ее начала, иногда общим стволом с a.umbilicalis. Далее - основной внутренний ориентир – мочеточник, который проходит спереди и сверху от этих сосудов (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия спускается вниз и на расстоянии 4-5 см от места отхождения проникает в lig.cardinale матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия проходит уже выше и спереди от мочеточника. Затем маточная артерия идет кнутри от мочеточника к стенке матки.                                                             Задача 16.12. Наложение цистостомы или капиллярная пункция мочевого пузыря.

Задача 16.13. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Варикозное расширение ректальных вен ( порто-кавальные анастомозы).

Задача 16.14. В мочеполовом треугольнике различают поверхностное и глубокое клетчаточное пространство промежности. Поверхностное — ограничено поверхностной фасцией промежности и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы; глубокое - верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Оба пространства замкнуты. В случаях нарушения целости промежуточной части уретры мочевой затек оказывается в глубоком пространстве промежности, откуда может распространиться в подбрюшинный этаж таза. При повреждениях луковичной части уретры моча попадает в поверхностное пространство промежности и легко может распространиться на мошонку, половой член и дальше – на переднюю брюшную стенку в лобковой и паховой областях.

Задача 16.15. Возник венозный тромбоз маточного венозного сплетения, тромб следует в подвздошные вены, нижнюю полую вену, правое предсердие, правый желудочек, легочный ствол.

Задача16.16. Нижняя срединная лапаротомия, наложение двухрядного шва на стенку мочевого пузыря, не захватывая его слизистой.

Задача 16.17. Параректальные, сакральные, по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий, брыжеечные.

Задача 16.18. Иррадиация болей по ходу расположенного в этой области корешка L.3 спинномозговых нервов (n. obturatorius).

Задача 16.19. Простата задней своей поверхностью прилежит непосредственно к передней стенке прямой кишки. Семенные железы стано­вятся доступными бимануальному пальпаторному исследованию лишь при значительно выраженных за­стойных и воспали­тельных процессах.

Задача 16.20. Через щели между внутренними краями m.levator ani и верхней фасцией мочеполовой диафрагмы (дно позадилобкового пространства).

Задача 16.21. В мочеиспускательный канал.